Bezpłatny fragment - Transplantacje

Przedmowa

Książka, którą oddajemy w Państwa ręce, to dzieło wykraczające poza ramy typowej publikacji medycznej. Transplantacje: Dwadzieścia dróg poza homeostazę to nie tylko katalog szokujących procedur chirurgicznych — to przede wszystkim głęboko ludzka opowieść o desperacji, nadziei i niezwykłej zdolności pacjentów do przystosowania się do najbardziej nieprawdopodobnych okoliczności. Każdy z opisanych przypadków to odrębna historia życia, w której ból, cierpienie i utrata spotykają się z odwagą, humorem i niespotykaną determinacją, by za wszelką cenę pozostać sobą — nawet jeśli to „bycie sobą” oznacza mówienie pachwiną lub smakowanie światła językiem.

To, co uderza w tej książce najbardziej, to uniwersalność ludzkich zachowań, które przebijają się przez medyczny żargon i chirurgiczne szczegóły. Czy pacjentka z wyspami trzustkowymi pod powieką, która smakiem własnych łez kontroluje cukrzycę, różni się aż tak bardzo od każdego z nas, kto codziennie sprawdza ciśnienie mankietem? Czy pacjent z przeszczepionym sercem w kości udowej, które bije w rytmie jego kroków, nie przypomina każdego biegacza, który czuje, jak jego serce pracuje na najwyższych obrotach? Autorzy — z właściwym sobie wisielczym humorem — pokazują, że potrzeba kontroli nad własnym ciałem, lęk przed śmiercią, tęsknota za utraconymi zmysłami i radość z odzyskanej sprawności są wspólne wszystkim ludziom, niezależnie od tego, gdzie akurat znajduje się ich wątroba.

Szczególnie wzruszające są portrety pacjentów, którzy mimo ekstremalnych procedur zachowują poczucie godności i dystans do siebie. Kucharz, który po utracie języka smakuje potrawy przedramieniem, nie przestaje gotować — znajduje tylko nowy, bardziej niezwykły sposób na uprawianie swojej pasji. Śpiewak operowy, który po laryngektomii mówi odbytem, nie rezygnuje z muzyki — nagrywa płyty, choć akustyka kanału odbytu pozostawia wiele do życzenia. Aktorka, która po przeszczepie śledziony do piersi czuje smutek podczas karmienia synka, wykorzystuje ten smutek w swoich rolach tragicznych. W tych wszystkich historiach widać tę samą, głęboko ludzką potrzebę sensu, twórczości i łączności z innymi — nawet jeśli łączność ta odbywa się za pośrednictwem narządu umieszczonego w zupełnie nieprzeznaczonym do tego miejscu.

Książka ta jest także niezwykłym dokumentem naszej epoki — czasu, w którym medycyna przekroczyła granice wyobraźni, ale nie przekroczyła granic ludzkiej natury. Pacjenci opisani na tych stronach wciąż się zakochują, wciąż tęsknią, wciąż płaczą (czasem żółcią, czasem insuliną, czasem zwykłymi łzami wzruszenia). Wciąż boją się śmierci i cieszą z małych rzeczy — z łyka zupy, z dotyku bliskiej osoby, ze słonecznego promienia, który dla jednego z nich smakował jak wanilia. Ich historie uczą nas, że ciało jest tylko naczyniem, a to, co w nim najważniejsze — świadomość, pamięć, miłość — może przetrwać nawet najbardziej absurdalne przekształcenia.

Polecam tę lekturę nie tylko lekarzom i studentom medycyny, ale każdemu, kto chce zrozumieć, jak daleko może sięgnąć ludzka wola życia i jak bardzo elastyczny — i zarazem kruchy — jest nasz biologiczny gatunek. Po przeczytaniu tej książki inaczej spojrzycie na własne ciało. I być może — na własne szczęście.

Gaweł Grasica, redaktor prowadzący Warszawa, 2050

Wstęp

O tym, jak przeszczepiliśmy ucho tam, gdzie nie powinno go być, i dlaczego nikt nie klasnął

Drogi Czytelniku. Jeśli sięgnąłeś po tę książkę, zakładam, że masz już za sobą podstawowy kurs anatomii, nie mdlejesz na widok skalpela (a przynajmniej nie zawsze) i wierzysz, że medycyna to nie tylko sztuka przedłużania życia, ale także — a może przede wszystkim — sztuka zadziwiania natury na jej własnym gruncie. Jeśli natomiast jesteś tutaj przypadkiem, pomyliliście tomy w bibliotece i sądziliście, że to nowy poradnik ogrodniczy — również zapraszam. Róże przy transplantacji heterotopowej też mogą ucierpieć, choć nie tym się tutaj zajmiemy.

Gdy w 1954 roku Joseph Murray wykonał pierwszą udaną transplantację nerki u bliźniąt jednojajowych, świat medycyny odetchnął z ulgą. Oto kolejna granica została przekroczona: narząd mógł wędrować z ciała do ciała, niczym ptak zmieniający gałąź, i nie wywoływać przy tym burzy immunologicznej godnej armagedonu. Później przyszły wątroby, serca, płuca, a nawet — ku przerażeniu konserwatywnej części społeczeństwa — twarze. Każdy z tych zabiegów był kamieniem milowym. Każdy udowadniał, że ludzkie ciało jest bardziej plastyczne, niż śniło się średniowiecznym anatom.

A jednak przez dziesięciolecia trzymaliśmy się pewnej niepisanej zasady. Zasady, którą ja nazywam dogmatem miejsca właściwego (łac. dogma loci proprii). Wierzyliśmy, że nerka powinna leżeć w okolicy lędźwiowej, serce w śródpiersiu, a płuco — no cóż — w klatce piersiowej, a nie na przykład w pęcherzu moczowym. Dogmat ten był wygodny. Był bezpieczny. Był… nudny.

W latach 30. XXI wieku, po tym jak medycyna regeneracyjna i nanotechnologia rozwiązały większość problemów z odrzutem przeszczepu (pozdrowienia dla mojego przyjaciela, dra Hideo Yamamoto, który opracował nanocząsteczki maskujące antygeny HLA — hypocritic nanoparticles, jak to nazwał na kacu po konferencji w Oslo), zaczęliśmy zadawać sobie pytanie: dlaczego właściwie mamy umieszczać narząd tam, gdzie natura go sobie życzy? Czy natura to jedyny mądry architekt? Czy nie możemy czasem… poprawić jej planów?

Odpowiedź, jak to często bywa, przyszła z przypadkowej rozmowy w barze po kongresie transplantologicznym w Barcelonie. Pamiętam ten wieczór jak dziś. Siedziałem przy stoliku z profesor Mariną Ionescu — rumuńską lekarką chirurgiem o stalowych nerwach i jeszcze bardziej stalowym poczuciu humoru — oraz z doktorem Samuelem Okonkwo, nigeryjskim immunologiem, który potrafił wypić trzech lekarzy pod stół i zaraz potem wygłosić wykład o limfocytach T regulatorowych. Zamówiliśmy kolejną kolejkę absyntu (przyznaję, to był błąd) i dyskutowaliśmy o pewnym pacjencie Ionescu — mężczyźnie po całkowitej resekcji krtani, który błagał ją, żeby „zrobiła coś, cokolwiek, żebym znowu mógł mówić, nawet jeśli miałbym mówić dupą”.

Profesor Ionescu odstawiła kieliszek. Spojrzała na nas przez dym z papierosa (tak, wciąż paliła, mimo że była pulmonologiem z wykształcenia) i powiedziała: „A właściwie dlaczego nie?”

Dr Okonkwo parsknął śliną. Ja odczekałem chwilę, po czym zapytałem: „Marina, czy ty właśnie sugerujesz, żebyśmy przeszczepili krtań do odbytu?”

„A ty masz lepszy pomysł?” odparła. „Facet i tak nie ma zwieracza kontroli, odkąd wypadł mu dysk i uszkodził nerw sromowy. To miejsce jest puste. Czemu nie wypełnić go głosem?”

W tamtej chwili, w oparach piołunu i absurdalnej odwagi, narodziła się idea, która legła u podstaw tej książki. Przez kolejne cztery lata, w ramach projektu „NeuroViscera” (finansowanego z wątpliwej dotacji Unii Europejskiej o nazwie „Horyzont 2040: Granice ciała i poza nie”), przeprowadziliśmy dwadzieścia procedur, które przeszły do historii medycyny jako eksperymentalne transplantacje heterotopowe — czyli po prostu: narządy w miejscach, które nie śniły się nawet Hieronimowi Boschowi.

Niektórzy nazywali nas szaleńcami. Inni — wizjonerami. Jeszcze inni — po obejrzeniu zdjęć pooperacyjnych — z miejsca wzywali prokuraturę. Ale nie o opinię publiczną tutaj chodzi. Chodzi o pytanie fundamentalne: czy możemy przeprogramować ciało tak, by nowy narząd w nowym miejscu nie tylko działał, ale i wzbogacał doświadczenie pacjenta? Czy dodatkowe usta w jelicie cienkim mogą stać się nowym kanałem komunikacji? Czy płuco w pęcherzu moczowym może uratować życie, nawet jeśli pacjent musi siusiać, żeby oddychać? Czy nerki w uszach pozwolą nam słyszeć własne ciśnienie krwi, zanim zabije nas udar?

Odpowiedzi na te pytania znajdziesz w kolejnych rozdziałach. W tym wstępie chciałbym jednak przedstawić ci historię, która wszystko zapoczątkowała — choć nie, to nie była transplantacja krtani do odbytu, bo ten rozdział (ku uciesze mojego wydawcy) pojawi się dopiero w rozdziale drugim. Tu opowiem o pacjencie zero, o człowieku, który zgodził się na procedurę tak szaloną, że nawet ja, podpisując zgodę, czułem na plecach chłodny oddech szaleństwa. Nazwijmy go Przypadkiem Zerowym — choć w naszej dokumentacji widnieje pod kryptonimem Oculus Lingualis.

Przypadek Zerowy: Oko na języku pana Andrzeja, czyli jak smakowaliśmy światło

Pan Andrzej Nowak (nazwisko zmienione, jak zresztą wszystkie w tej książce, z wyjątkiem tych, którzy zmarli w sposób tak spektakularny, że ochrona danych osobowych nie ma już znaczenia) był czterdziestoośmioletnim elektrykiem z Częstochowy. Do naszej kliniki trafił w listopadzie 2041 roku z rozpoznaniem: całkowita ślepota korowa obuoczna (amaurosis corticalis totalis) oraz anosmia pourazowa (anosmia posttraumatica) po wypadku na budowie, gdy spadająca belka zdruzgotała mu okolicę potyliczną i sitową. Mówiąc wprost: nie widział, nie wąchał, a dodatkowo od dwóch lat cierpiał na przewlekłe bóle fantomowe w nieistniejącym już prawym oku (które usunięto po wypadku z powodu nieodwracalnego uszkodzenia gałki).

Pan Andrzej był pacjentem trudnym. Nie dlatego, że narzekał — wręcz przeciwnie, jego cierpliwość graniczyła z anielską. Trudnym, ponieważ po wyczerpaniu wszystkich konwencjonalnych metod rehabilitacji wzroku (stymulatory siatkówki, protezy mózgowe, trening z interfejsami wzrokowo-słuchowymi) stał się żywym dowodem na porażkę współczesnej medycyny. Był inteligentny, oczytany, a jego ulubioną książką przed wypadkiem był Mistrz i Małgorzata Bułhakowa. Po wypadku książki czytała mu żona, ale — jak sam mówił — „słuchanie o Behemocie to nie to samo, co widzieć kota wiszącego na żyrandolu”.

Podczas kwalifikacji do projektu „NeuroViscera” siedział na wózku (nie dlatego, że nie chodził — po prostu nie widząc, wolał nie ryzykować) i z charakterystycznym dla siebie spokojem wysłuchał proponowanej procedury. Proponowaliśmy mu allogeniczną transplantację rogówki, soczewki i fragmentu siatkówki na grzbietową powierzchnię języka — implantatio linguae oculi w naszej nomenklaturze.

— Czy pan rozumie, panie Andrzeju? — zapytałem, odchrząkując. — Przeszczepimy pana własną rogówkę (pobraną z banku tkanek po zmarłym dawcy, ponieważ pańska była zbyt zniszczona) na język. Połączymy nerw wzrokowy, a właściwie jego pozostałość, z nerwem językowym. Będzie pan… widział językiem. Smaki staną się kolorami. Światło — smakiem.

Pan Andrzej milczał przez dłuższą chwilę. Jego żona, Halina, trzymająca go za rękę, patrzyła na mnie z wyrazem twarzy, w którym mieszała się nadzieja i przerażenie — typowy facies sperans et horrens w literaturze przedmiotu.

— Proszę pana doktora — odezwał się w końcu pan Andrzej. — Nie widzę od pięciu lat. Nie czuję zapachu cebuli, nie wiem, czy żona użyła perfum, a kot, który kiedyś pachniał jak suchy chleb, teraz jest dla mnie tylko miękkim, mruczącym zjawiskiem akustycznym. Jeśli pan mówi, że będę widział językiem… to co mi pan właściwie odbiera? Smak? I tak od dwóch lat wszystko smakuje jak tektura po chemioterapii, którą miałem po wypadku.

— Ale to może być dezorientujące — wtrąciła dr Ionescu, która asystowała mi przy tej kwalifikacji. — Widzieć językiem oznacza, że pański mózg będzie musiał nauczyć się interpretować bodźce smakowe jako wzrokowe. To synestezja wymuszona chirurgicznie. Będzie pan czuł w ustach kolory.

— Pani doktor — pan Andrzej uśmiechnął się, a w jego niewidzących oczach pojawiło się coś na kształt rozbawienia — już teraz czuję w ustach kolory, jak biorę zastrzyk przeciwbólowy. Zielony jest gorzki. Proszę mnie zoperować.

Podpisaliśmy zgodę. Procedura trwała jedenaście godzin i została przeprowadzona w aseptycznych warunkach sali operacyjnej nr 4 Kliniki Chirurgii Eksperymentalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (która po finansowaniu z projektu zyskała przydomek „Pokój Szaleńców”).

Opis zabiegu (procedura implantatio linguae oculi):

Po znieczuleniu ogólnym (anesthesia generalis z użyciem propofolu, fentanylu i rokuronium) oraz intubacji dotchawiczej, przystąpiono do preparowania grzbietowej powierzchni języka. Za pomocą lasera CO₂ (długość fali 10,6 μm, moc 5 W w trybie ciągłym) usunięto nabłonek brodawkowaty języka wraz z brodawkami okólnymi i grzybowatymi, pozostawiając głęboką warstwę mięśniową języka (musculi linguae intrinsici) jako łoże biorcze. Następnie, przy użyciu mikroskopu operacyjnego (powiększenie 40x), wycięto kieszeń w mięśniu podłużnym górnym języka (m. longitudinalis superior), dostosowując ją wielkością do przeszczepu.

Przeszczep pochodził od dawcy pośmiertnego — 23-letniego mężczyzny, który zginął w wypadku motocyklowym, a jego rogówki i soczewki zostały zakwalifikowane do przeszczepu allogenicznego. Pobrano bloczek rogówkowo-soczewkowo-siatkówkowy — czyli fragment przedniego odcinka gałki ocznej wraz z rogówką (cornea), soczewką (lens crystallina), ciałem szklistym (corpus vitreum) w minimalnej ilości oraz płatkiem siatkówki (retina) o średnicy 4 mm z okolicy plamki żółtej (macula lutea). Bloczek umieszczono w łożu językowym, orientując rogówkę ku górze (tak by patrzyła w stronę podniebienia) a siatkówkę ku dołowi.

Kluczowym momentem zabiegu była neurosensywna anastomoza heterotypowa — połączenie nerwu wzrokowego dawcy (zachowanego przy bloczku) z nerwem językowym biorcy (n. lingualis). Nerw językowy pana Andrzeja przecięto 2 cm od jego wejścia do języka, a następnie wykonano epineuralne zespolenie terminoterminalne (sutura nervi epineuralis) z nerwem wzrokowym dawcy przy użyciu monofilamentu 10—0 (nylon). Aby zwiększyć plastyczność połączenia, zastosowano roztwór czynnika wzrostu nerwów (NGF — Nerve Growth Factor) w stężeniu 50 ng/ml, naniesiony na miejsce zespolenia za pomocą gąbki żelatynowej.

Następnie, dla zapewnienia unaczynienia przeszczepu (który początkowo miał być odżywiany wyłącznie dyfuzyjnie z płynu śródmiąższowego języka), wykonano zespolenie naczyniowe pomiędzy tętnicą językową głęboką biorcy (a. profunda linguae) a tętnicą rzęskową krótką dawcy (zachowaną przy bloczku). Użyto techniki end-to-side z użyciem szwu 9—0. Drenaż żylny zapewniono przez zespolenie żyły językowej z żyłą środkową siatkówki dawcy. Po zwolnieniu zacisków, w ciągu 12 minut stwierdzono wypełnienie naczyń przeszczepu — rogówka stała się przejrzyście różowa, co w naszej dokumentacji odnotowano jako signum bonum („dobry znak”).

Rana języka została zamknięta warstwowo, pozostawiając rogówkę i soczewkę wystające ponad powierzchnię języka o około 2 mm. Aby zapobiec odruchowi wymiotnemu (łac. reflexus vomitorius) oraz uszkodzeniu przeszczepu przez ruchy języka, przez pierwsze 7 dni po zabiegu pacjent pozostawał w śpiączce farmakologicznej (coma artificialis z użyciem midazolamu i fentanylu). Odżywiany był przez sondę dożołądkową.

Przypadek — rozwinięcie fabularne

Obudził się dziesiątego dnia po zabiegu. Pierwsze słowa, które wypowiedział, brzmiały: „Halina, czy ty jesteś słodka?” Jego żona, która czuwała przy łóżku, spojrzała na mnie z niepokojem. Pan Andrzej miał zamknięte oczy (naturalne, te w oczodołach — puste, ale zamknięte) i wystawiony język, na którym widniało coś, co wyglądało jak maleńkie, wilgotne, przezroczyste oczko. Rogówka przeszczepu była przejrzysta, soczewka nie zmętniała, a w głębi, pod szklistką, widać było różowawy płatek siatkówki.

— Co widzisz, panie Andrzeju? — zapytałem, nachylając się z latarką (choć latarka była zbędna — on i tak nie widział swoimi oczami).

— Proszę pana doktora — powiedział powoli, z językiem wciąż wysuniętym, jakby bał się go schować. — To jest bardzo dziwne. Kiedy pan mówi, widzę… fale. Takie niebieskawo-zielone fale. Ale nie w przestrzeni. W moich ustach. Czuję pana głos jak… jakby ktoś malował moje podniebienie akwarelą. Pan ma głos o smaku mięty. Ale nie takiej ostrej, tylko takiej… spokojnej mięty.

Spojrzałem na dr Ionescu, która zapisywała to w notatniku z kamienną twarzą. Pod stołem jednak kopała mnie w goleń, co w jej języku oznaczało: to działa, ty stary szaleńcze.

Przez kolejne tygodnie pan Andrzej uczył się „widzieć językiem”. To była fascynująca obserwacja z punktu widzenia neuroplastyczności. Jego mózg, pozbawiony bodźców wzrokowych od pięciu lat, z niezwykłą szybkością przeprogramowywał korę smakową (wyspę, insula) do przetwarzania informacji wzrokowej. W ciągu pierwszego miesiąca nauczył się rozróżniać kształty: okrągły przedmiot smakował jak wanilia, kwadratowy jak kawa, a trójkątny jak cytryna. Jego żona, która początkowo bała się, że mąż powie jej, że jest „kwaśna”, okazała się smakować „jak świeży chleb z masłem” — co, jak stwierdził, było komplementem najwyższej próby.

Ale były też komplikacje. W trzecim tygodniu po zabiegu pan Andrzej poprosił o burgera. Gdy odgryzł kęs, nagle krzyknął, wypluł jedzenie i zaczął łapać się za język.

— Co się dzieje?! — krzyknąłem, wbiegając na salę.

— On jest zbyt… kolorowy! — wykrztusił pan Andrzej. — Ten burger ma smak fioletu! I to takiego naprawdę agresywnego fioletu. To obrzydliwe! Czy to normalne, żeby jedzenie było fioletowe? Gdzie jest brąz? Gdzie jest zieleń sałaty?

Szybko zrozumieliśmy problem. Ponieważ przeszczepione oko na języku nie miało powieki (nie dało się jej przeszczepić w sposób funkcjonalny), było stale wystawione na bezpośredni kontakt z pokarmem. Każdy kęs oznaczał dla pana Andrzeja nie tylko smak, ale i „widzenie” jedzenia w kolorach, które nie zawsze odpowiadały rzeczywistości. Burger — prawdopodobnie z powodu przypraw i tłuszczu — wywoływał sygnał wzrokowy interpretowany przez jego mózg jako fiolet. Ale przecież pan Andrzej nie pamiętał, jak wygląda fiolet. Dla niego fiolet stał się po prostu „smakiem burgera”.

Najbardziej wzruszający moment nastąpił w piątym tygodniu. Pan Andrzej poprosił, żeby żona stanęła przed nim i otworzyła usta. Popatrzył (językiem) na jej twarz, a potem zaczął płakać.

— Halina — powiedział cicho. — Widzę cię. Nie wiem, czy to prawdziwy kolor twojej skóry, bo ty smakujesz jak wanilia z odrobiną słonego karmelu. Ale widzę twój uśmiech. Jest okrągły i ciepły. I widzę twoje zmarszczki. Są kwadratowe. Kwadratowe zmarszczki, Halina. To najpiękniejsza rzecz, jaką kiedykolwiek… jaką kiedykolwiek połknąłem.

Halina również się rozpłakała. Ja również. Dr Ionescu nie, ale widziałem, jak jej ręka drżała przy zapisywaniu notatek.

Pan Andrzej żył z przeszczepem przez kolejne trzy lata. Zmarł nie z powodu odrzutu (immunosupresja działała znakomicie, a nanocząsteczki Yamamoto spełniły swoją rolę) ani z powodu infekcji. Zmarł, ponieważ w przypływie odwagi (głupoty, jak to później nazwano na posiedzeniu komisji bioetycznej) postanowił zjeść papryczkę habanero. Ostre jedzenie, jak wiemy, działa na receptory bólu (TRPV1), ale przez zespolicie nerwowe pobudziło również nerw wzrokowy przeszczepu. Pan Andrzej doznał synestetycznego przeciążenia bólowo-wzrokowego — jego język zobaczył tak intensywny, palący, czerwono-pomarańczowy kolor, że jego mózg, nie mogąc tego przetworzyć, wszedł w stan status synestheticus, który doprowadził do rozległego obrzęku mózgu (oedema cerebri). Zmarł w ciągu czterech godzin.

Jego ostatnie słowa, zapisane przez żonę: „Halina, widziałem piekło. I piekło smakuje jak papryka.”

Spoczywaj w pokoju, Andrzeju. Twoja rogówka na języku przetarła szlak dla dziewiętnastu kolejnych szaleństw, które opiszę w tej książce.

Czym więc są transplantacje heterotopowe?

Zanim przejdziemy do szczegółowych rozdziałów, pozwólcie, że zdefiniuję nasze pojęcia z należytą ścisłością. Transplantacja heterotopowa (łac. transplantatio heterotopica) to procedura, w której tkanka lub narząd zostaje umieszczony w miejscu anatomicznie odległym od swojego naturalnego położenia, z zachowaniem — lub celowym przekształceniem — jego pierwotnej funkcji. W przeciwieństwie do transplantacji ortotopowej (nerka w dole nerkowym, serce w worku osierdziowym), heterotopowa nie naśladuje natury. Ona z naturą negocjuje.

Niektórzy nazywają ją chirurgią ksenotopową (od greckiego xenos — obcy, topos — miejsce). Inni — plastyką funkcjonalną absurdu. My w projekcie „NeuroViscera” używaliśmy terminu procedura migracyjno-adaptacyjna (PMA), ponieważ uważaliśmy, że narząd w nowym miejscu nie tyle jest obcy, ile migruje do nowego ekosystemu i musi się zaadaptować — podobnie jak ptak, który zmienia kontynent i uczy się nowych owadów.

W praktyce wyróżniliśmy trzy typy transplantacji heterotopowych:

— Typ sensomotoryczny — narząd zachowuje swoją pierwotną funkcję, ale sygnały wejścia/wyjścia są przechwytywane przez inne drogi nerwowe. Przykład: oko na języku (funkcja wzroku przeniesiona na smak).

— Typ metaboliczno-wydzielniczy — narząd pełni swoją funkcję biochemiczną, ale w nowym miejscu, często z przedziwnymi konsekwencjami dla sąsiednich tkanek. Przykład: wątroba w oczodole (żółć zamiast łez).

— Typ biomechaniczny — narząd działa jako element układu ruchu lub podpory, nawet jeśli jego pierwotną funkcją było coś zupełnie innego. Przykład: kręgosłup w nosie (stabilizacja głowy przez sztywny nos).

W kolejnych rozdziałach każdy z tych typów zostanie szczegółowo omówiony na podstawie autentycznych (w granicach projektu) przypadków.

O etyce słów kilka — dla tych, którzy muszą

Wiem, co sobie myślicie. Czy to nie jest szaleństwo? Czy to nie jest torturowanie pacjentów w imię nauki? Czy pan, panie Krane, nie powinien siedzieć w więzieniu, a nie pisać podręczników?

Otóż: mamy zgodę komisji bioetycznej. Mamy świadome zgody pacjentów (podpisane, nagrane, a w dwóch przypadkach — wyryte na skórze przez pacjenta, który nie ufał długopisom). Mamy też wyniki. Śmiertelność w grupie 20 pacjentów wyniosła 65%. Tak, to dużo. Ale czy wiecie, jaka była śmiertelność w pierwszych transplantacjach serca w latach 60.? Większa. A jednak dziś nikt nie pyta, czy transplantacja serca to szaleństwo. Pyta, czy dawca jest zgodny.

Poza tym nasi pacjenci — ci, którzy przeżyli — zyskali coś więcej niż życie. Zyskali nowy sposób odczuwania rzeczywistości. Płuco w pęcherzu? Pacjentka Urszula (rozdział 9) nauczyła się oddychać podczas mikcji i twierdzi, że to „najbardziej relaksujące doświadczenie od czasu akupunktury”. Nerki w uszach? Pacjentka Krystyna (rozdział 19) usłyszała swoje nadciśnienie na tydzień przed udarem i zdążyła wezwać karetkę. Czy to nie jest sukces?

Oczywiście, zdarzają się też historie tragikomiczne. Przeszczep krtani do odbytu (rozdział 2) zakończył się tym, że pacjent śpiewał tylko na sedesie. Jego żona rozwiodła się z nim, bo „miał dość odbytniczy repertuar”. Ale czy to wina procedury, czy raczej braku gustu muzycznego pacjenta?

Jak czytać tę książkę?

Każdy rozdział poświęcony jest jednemu przeszczepowi. Znajdziecie w nim:

— Dogłębne uzasadnienie — czyli odpowiedź na pytanie „po co to komu?”. Czasem odpowiedź jest logiczna (np. ratowanie życia), czasem jest to „bo pacjent tak chciał”, a czasem „bo mogliśmy, więc zrobiliśmy” (to ostatnie szczególnie w rozdziałach 14 i 18, które do dziś wzbudzają kontrowersje).

— Opis zabiegu — pełen medycznego żargonu, który może przyprawić o zawrót głowy nawet ordynatora. Zachęcam do śledzenia przypisów, gdzie wyjaśniam trudniejsze terminy. (Przypis nr 1: anastomoza — połączenie dwóch struktur rurowych, np. naczyń. Nie mylić z anastazją, czyli zmartwychwstaniem, choć w naszym przypadku granica bywa cienka.)

— Szeroko omówiony przypadek — z wątkiem fabularnym, dialogami i często z tragicznym (ale nie zawsze!) zakończeniem. Imiona zmienione, ale emocje prawdziwe.

Uwaga: W książce nie używam tabel. Uważam, że tabele zabijają dramaturgię. Zamiast nich znajdziecie anegdoty, dialogi z pacjentami i fragmenty dzienników pooperacyjnych.

Podziękowania i ostrzeżenie

Dziękuję dr Marinie Ionescu (która po projekcie wyjechała do Szwajcarii i podobno hoduje róże — choć ja podejrzewam, że hoduje coś bardziej… organoidalnego). Dziękuję dr Samuelowi Okonkwo, który jako jedyny zachował trzeźwość umysłu (i ciała) przez cały projekt. Dziękuję pacjentom, którzy zgodzili się na te procedury — nawet tym, którzy później żałowali. Dziękuję komisji bioetycznej za to, że po każdym zgonie przedłużali nam finansowanie, choć z coraz bardziej grymasem na twarzy.

Ostrzegam: ta książka nie jest podręcznikiem do naśladowania. Opisane procedury są eksperymentalne, niepowtarzalne i w większości przypadków — nielegalne poza granicami projektu. Nie próbujcie przeszczepiać krtani do odbytu w domu. Nie próbujcie tego również w szpitalu, chyba że macie odpowiednie pozwolenia, znieczulenie i kogoś, kto powie wam „stop”, zanim zaczniecie bawić się w Boga z poczuciem humoru.

A jeśli mimo wszystko chcecie spróbować… to zapraszam do lektury. Może zdążycie przeczytać rozdział o płucach w pęcherzu, zanim stracicie prawo wykonywania zawodu.

Zapowiedź treści

W rozdziale pierwszym (który formalnie jest pierwszym po tym wstępie, ale w naszym dziwacznym systemie numeracji nazwaliśmy go Rozdziałem 1, choć wcześniej był Rozdział 0 — nie pytajcie) opowiem o oku na języku. Właściwie to już to zrobiłem, w ramach przykładu. No to może w rozdziale pierwszym będzie jednak krtań w odbycie. Albo może płuco w pęcherzu. Jeszcze nie wiem. Mój wydawca kazał mi zostawić niespodziankę.

W każdym razie: trzymajcie się mocno. Będzie bolało. Będzie śmiesznie. Będzie też — wbrew pozorom — bardzo, bardzo ludzko.

Dr hab. n. med. Elir V. Krane (fing.) Łódź — Barcelona — Katmandu, 2049

Dodatek dla ciekawskich: W oryginalnym manuskrypcie rozdział ten był dwa razy dłuższy, ale wydawca kazał go skrócić, bo „czytelnicy mogą nie wytrzymać napięcia”. Jeśli chcesz przeczytać pełną wersję ze szczegółowym opisem przygotowań pana Andrzeja do zabiegu (w tym sesji z psychologiem, podczas której stwierdził: „Gorzej już być nie może, więc może być tylko dziwniej”), napisz do wydawnictwa. Odpowiedzą, jeśli jeszcze istnieją.

Rozdział 1

Oko na języku — smak światła (łac. Oculus Lingualis, ang. Tongue Eye)

Wstęp: Dlaczego język, a nie na przykład pępek?

Drogi Czytelniku, zanim twój umysł (lub twoja wyobraźnia, która w tym przypadku jest ważniejsza) zacznie kreować obraz mężczyzny z gałką oczną wwierconą w środek języka jak ozdobny klejnot w steku — pozwól, że od razu sprostuję: nie wygląda to tak, jak myślisz. Przeszczep oculus lingualis nie polega na umieszczeniu całej gałki ocznej (ze spojówką, twardówką i mięśniami okoruchowymi) w mięśniu języka. To byłoby nieporęczne, nieestetyczne i, co najważniejsze, całkowicie pozbawione sensu. Język nie ma przestrzeni dla czegoś większego niż wiśnia, a poza tym — kto chciałby patrzeć na świat przez narząd, który nieustannie ociera się o podniebienie i jest oblizywany przez samego właściciela?

Nie. Nasza procedura, opracowana po ośmiu miesiącach żmudnych badań na świniach (które, nawiasem mówiąc, po przeszczepie zaczęły unikać jasno oświetlonych koryt, co było pierwszym sygnałem, że coś działa), polega na heterotopowej implantacji wyselekcjonowanego fragmentu przedniego odcinka gałki ocznej — a konkretnie: rogówki, soczewki i cienkiego płatka siatkówki — na grzbietowej powierzchni języka. Mówiąc obrazowo: nie przeszczepiamy całego oka. Przeszczepiamy „soczewkę z kliszą” i mocujemy ją na języku tak, by mógł odbierać światło i wysyłać sygnały do mózgu przez nerw, który normalnie zajmuje się tylko i wyłącznie smakiem. To jakby podłączyć kamerę do przewodu słuchawkowego — sygnał jest inny, ale mózg, jeśli jest wystarczająnie plastyczny, nauczy się go interpretować.

Ale po kolei.

Uzasadnienie zabiegu: Po co komu oko na języku?

Zadanie to wydaje się na pierwszy rzut oka absurdalne, i przyznaję — na pierwszy, drugi i trzeci rzut też takie jest. Istnieje jednak wąska, ale niezwykle dramatyczna grupa pacjentów, dla których ta procedura stanowi ostatnią deskę ratunku. Mówię tu o osobach z całkowitą ślepotą korową obuoczną (amaurosis corticalis totalis) — czyli uszkodzeniem kory wzrokowej w płacie potylicznym, która nie może przetwarzać sygnałów z oczu, nawet jeśli same oczy są zdrowe. Dodajmy do tego zniszczenie dróg wzrokowych (na przykład w wyniku urazu, guza lub udaru) oraz współistniejącą całkowitą anosmię (anosmia totalis), czyli brak węchu — co niestety często idzie w parze z ciężkimi urazami głowy, bo nerw węchowy (I nerw czaszkowy) jest wyjątkowo delikatny i lubi się odrywać przy wstrząśnieniach.

Taki pacjent — ślepy, bezwonny, często z uszkodzonymi innymi zmysłami — żyje w świecie pozbawionym dwóch podstawowych kanałów informacyjnych. Dotyk, słuch i smak pozostają. A co, jeśli moglibyśmy przekształcić smak w wzrok? Jeśli moglibyśmy nauczyć mózg, by to, co normalnie interpretował jako „słodkie”, interpretował jako „niebieskie”? To nie jest przywracanie wzroku w sensie dosłownym. To jest tworzenie nowego zmysłu — wzroku smakowego, jeśli można to tak nazwać.

Prof. Marina Ionescu, moja współpracowniczka, mawiała często podczas naszych burzliwych narad: „Elir, nie próbujemy dać im oczu. Próbujemy dać im sposób na zobaczenie, nawet jeśli tym sposobem będzie lizanie świata”. I miała rację, choć zabrzmiało to jak hasło z kampanii reklamowej dziwacznego sosu.

Pacjenci kwalifikowani do procedury Oculus Lingualis muszą spełniać szereg kryteriów: ślepota trwająca co najmniej dwa lata (aby wykluczyć spontaniczną regenerację), całkowity brak czynności kory wzrokowej w fMRI (czyli „kora wzrokowa milczy, jakby ją wycięto”), a także — co kluczowe — zachowany nerw językowy (nervus lingualis) oraz zachowana (choćby minimalnie) wyspa (insula) w mózgu, bo to ona będzie nowym ośrodkiem wzrokowym. Bez wyspy — nie ma sensu. To tak, jakby podłączyć kamerę do telefonu, który nie ma ekranu.

Opis zabiegu: Procedura implantatio linguae oculi cum anastomosi neurosensoriali heterotypica

A teraz, drogi Czytelniku, załóż rękawiczki (wyobraźni) i przygotuj się na szczegółowy opis tego, co działo się na sali operacyjnej nr 4 Kliniki Chirurgii Eksperymentalnej w Łodzi. Zabieg przeprowadziliśmy na pani Marii T. (nazwisko zmienione, ale historia prawdziwa — w granicach naszej umowy z wydawnictwem), 52-letniej byłej pielęgniarce, która straciła wzrok w wyniku pęknięcia tętniaka tętnicy podstawnej mózgu w 2038 roku.

Faza 1: Preparowanie łoża biorczego na języku

Po intubacji, znieczuleniu ogólnym (propofol 2 mg/kg, fentanyl 5 μg/kg, rokuronium 0,6 mg/kg) i ustabilizowaniu głowy pacjentki w ramie Mayfield, przystąpiliśmy do eksploracji jamy ustnej. Język pani Marii wyciągnięto kleszczami Collina i unieruchomiono za pomocą dwóch szwów jedwabnych 2—0 przeciągniętych przez koniuszek języka i przymocowanych do ramy speculum (tak zwanego wzmocnionego językowego rozwarcia — nasza własna konstrukcja, bo komercyjne specjale nie radziły sobie z długotrwałym dostępem).

Następnie, pod mikroskopem operacyjnym Zeiss (powiększenie 40x), wypreparowano grzbietową powierzchnię języka, usuwając laserem CO₂ (fala ciągła, 5 W) nabłonek wielowarstwowy płaski rogowaciejący wraz z brodawkami nitkowatymi i grzybowatymi. Zabieg ten, nazwany przez nas lingual abrasio epithelialis totalis, pozostawił odsłoniętą warstwę mięśnia poprzecznego języka (musculus transversus linguae) oraz mięśnia podłużnego górnego (musculus longitudinalis superior). Krwawienie było minimalne — laser jednocześnie koagulował naczynia włosowate. Po dwóch minutach uzyskaliśmy idealnie gładkie, krwawiące tylko w kilku punktach łoże o wymiarach 12 mm x 8 mm. Zapach spalonego nabłonka przypominał — jak to później określiła dr Ionescu — „grillowaną wkładkę do buta”. Nie pytać, skąd to wiedziała.

Faza 2: Pobranie i preparacja bloczkawzrokowego od dawcy

Tkanka wzrokowa pochodziła od 19-letniego dawcy pośmiertnego, ofiary wypadku na hulajnodze elektrycznej (tak, to się zdarza — i to częściej, niż chcielibyście myśleć). Po enukleacji gałki ocznej (łac. enucleatio bulbi), wykonanej w ciągu 6 godzin od śmierci mózgu, preparowaliśmy w lodowatej soli fizjologicznej (4°C) bloczek rogówkowo-soczewkowo-siatkówkowy. Użyliśmy mikroskalpele noża diamentowego do wykonania cięcia limbicznego (tuż przy rąbku rogówki), a następnie, za pomocą nożyczek Vannasa, wycięliśmy fragment tęczówki i ciała rzęskowego, pozostawiając tylko:

— Rogówkę (średnica 7 mm, grubość centralna 550 μm) z zachowanym śródbłonkiem,

— Soczewkę (średnica 9 mm, przezroczystą, bez zaćmy — dawca był młody),

— Ciało szkliste w minimalnej ilości (dla podparcia),

— Płatek siatkówki o średnicy 4 mm z okolicy plamki żółtej, z zachowanymi czopkami (odpowiedzialnymi za widzenie barw).

Całość umieszczono w pożywce Viaspan (temperatura 4°C, pH 7,4) i przewieziono do sali operacyjnej w ciągu 45 minut.

Faza 3: Anastomoza naczyniowa

Aby przeszczep nie umarł z głodu (a właściwie z niedokrwienia), konieczne było zapewnienie dopływu krwi. W naturalnym oku krew dostarczana jest przez tętnicę rzęskową krótką i tętnicę środkową siatkówki. U nas — musieliśmy zespolić je z tętnicą językową głęboką (arteria profunda linguae) i żyłą językową.

Z pomocą mikroskopu operacyjnego (powiększenie 60x) oraz szwów 10—0 (nylon) wykonaliśmy zespolenie typu end-to-side pomiędzy tętnicą rzęskową krótką dawcy (średnica 0,8 mm) a tętnicą językową głęboką biorczyni (średnica 1,2 mm). Użyliśmy techniki ciągłej, z 12 szwami na obwodzie. Zespolenie żylne (żyła rzęskowa dawcy → żyła językowa biorczyni) wykonano analogicznie, choć tu średnice były mniejsze (0,5 mm i 0,7 mm) — to wymagało użycia szwu 11—0 i łez (moich, nie pacjentki, bo była w narkozie). Po zdjęciu zacisków, w ciągu 3 minut stwierdziliśmy przepływ — rogówka stała się lekko różowa, a soczewka pozostała przejrzysta. Dr Ionescu cmoknęła z zadowoleniem.

Faza 4: Anastomoza nerwowa — klucz całej procedury

Najtrudniejszy etap. Nerw językowy biorczyni (nervus lingualis, gałąź nerwu żuchwowego V3) jest nerwem czuciowym — przewodzi smak i dotyk z przednich 2/3 języka. Nerw wzrokowy dawcy (nervus opticus, II nerw czaszkowy) przewodzi sygnały wzrokowe. Jak je połączyć, by sygnał wzrokowy nie był interpretowany jako dotyk, a sygnał dotykowy nie był interpretowany jako widzenie? Odpowiedź: neuroplastyczność i trochę magii (w sensie: precyzyjne szwy i czynniki wzrostu).

Nerw językowy pani Marii przecięto 15 mm od miejsca wejścia do języka, używając mikroostrza diamentowego. Następnie, nerw wzrokowy dawcy (zachowany przy bloczku, długość 8 mm) przycięto do odpowiedniej długości i wykonano epineuralne zespolenie terminoterminalne (sutura nervi epineuralis). Użyliśmy 10 szwów monofilamentu 10—0 (nylon) w okrążeniu. Miejsce zespolenia pokryto gąbką żelatynową nasączoną roztworem czynnika wzrostu nerwów (NGF, 50 ng/ml) oraz metyloprednizolonem (40 mg) dla zmniejszenia odpowiedzi zapalnej.

Dr Ionescu, która asystowała przy tej części, powiedziała później: „To jak szyć mokry makaron z nitką, mając do dyspozycji pęsetę i lupę. Ale makaron był nasz, więc się udało”. Udało się — po 20 minutach od zespolenia, stymulacja elektryczna nerwu wzrokowego dawcy (1 Hz, 0,5 mA) wywołała minimalne skurcze mięśnia języka, co świadczyło o przewodzeniu wstecznym. To był nasz signum bonum.

Faza 5: Implantacja i zamykanie rany

Bloczek wzrokowy umieszczono w łożu językowym tak, by rogówka była skierowana ku górze (w stronę podniebienia twardego), a siatkówka ku dołowi (w głąb mięśnia). Przyszyto go do mięśnia języka czterema szwami 8—0 (nylon) w rogach, a następnie pokryto cienką warstwą błony owodniowej (dla zmniejszenia ryzyka zrostów i stanu zapalnego). Błona owodniowa, nawiasem mówiąc, pochodziła z porodu fizjologicznego w łódzkim szpitalu — dziękujemy anonimowej dawczyni.

Rana języka została zamknięta szwem ciągłym 6—0 (Vicryl) w dwóch warstwach: mięśniowej i śluzówkowej. Pozostawiono jedynie niewielki otwór (średnica 3 mm), przez który wystawała rogówka przeszczepu. Aby zapobiec odruchowi wymiotnemu i przypadkowemu uszkodzeniu przeszczepu przez ruchy języka, pani Maria została wprowadzona w śpiączkę farmakologiczną na 10 dni (midazolam 0,1 mg/kg/h, fentanyl 2 μg/kg/h). Odżywiana przez sondę dożołądkową.

Przypadek pani Marii — rozwinięcie fabularne

Pani Maria T. (lat 52, była pielęgniarka oddziału intensywnej terapii w Szpitalu Wojewódzkim w Piotrkowie Trybunalskim) straciła wzrok w 2038 roku. Przyczyna: pęknięcie tętniaka tętnicy łączącej przedniej mózgu. Przeżyła, ale po dwóch udarach niedokrwiennych w płacie potylicznym — kora wzrokowa przestała odpowiadać na bodźce. Widziała tylko ciemność. Nie ciemność z rzadkimi błyskami, jak niektórzy pacjenci. Ciemność absolutną, gęstą, macalną. „Jak być w worku foliowym” — mówiła w wywiadzie kwalifikacyjnym.

Do tego, w wyniku tego samego krwawienia, uszkodzeniu uległy opuszki węchowe (bulbi olfactorii). Straciła węch całkowicie. Nie czuła róż, nie czuła spalenizny, nie czuła perfum swojej córki. „Jestem odcięta od dwóch światów” — powiedziała mi podczas pierwszej rozmowy. „Nie widzę, nie wącham. Został mi słuch, dotyk i smak. A smak, proszę pana, bez węchu to jak pocałunek przez szybę — wiesz, że coś jest, ale nie wiesz co”.

Zgodziła się na procedurę bez mrugnięcia okiem (choć i tak nie miała czym mrugać). Jej mąż, Stanisław, emerytowany górnik, był przeciwny. „Nie będziesz mi lizać światła, Maria” — powiedział na zebraniu rodzinnym. Na co pani Maria odparła: „Staszek, ty nie lizałeś światła, to nie wiesz, jakie może być. A ja chcę spróbować”. Stanisław westchnął, wypił wódkę i podpisał zgodę.

Pierwsze dni po wybudzeniu

Dziesiątego dnia po zabiegu wybudziliśmy panią Marię ze śpiączki farmakologicznej. Leżała na łóżku, z głową unieruchomioną w gorsie (żeby przypadkiem nie uderzyła językiem o podniebienie), a jej język wystawał z ust niczym u psa w upalny dzień. Na języku — maleńkie, przezroczyste oczko. Rogówka była przejrzysta, soczewka nie zmętniała. W głębi, pod szklistką, widzieliśmy różowy płatek siatkówki. Wyglądało to jak pęcherzyk po oparzeniu, ale przezroczysty. Albo jak kropla rosy, która nie chce spaść.

— Pani Mario — powiedziałem, nachylając się nad nią. — Proszę otworzyć usta. I wysunąć język. Ale powoli.

Otworzyła usta. Język wysunął się automatycznie, bo od 10 dni leżał w tej pozycji. Spojrzałem w jej naturalne oczy — puste, szare, nieruchome. Ale to nie one były ważne.

— Co pani czuje? — zapytałem.

Przez chwilę milczała. Potem jej twarz wykrzywił grymas, jakby ktoś włożył jej do ust plaster cytryny. Ale to nie był grymas odrazy — to było zdziwienie.

— Proszę pana… — powiedziała cicho, z językiem wciąż na wierzchu. — Ja… ja widzę pana głos.

— Słucham?

— Pana głos — powtórzyła. — Ma kolor. Taki… niebiesko-zielony. I smakuje jak… jak ogórek kiszony. Ale nie ostry. Taki łagodny. Dlaczego pana głos smakuje jak ogórek? Pan je dużo kiszonek?

Dr Ionescu, która stała obok, parsknęła śmiechem. Ja nie wiedziałem, czy mam się śmiać, czy płakać. Pani Maria właśnie opisała synestezję wymuszoną chirurgicznie — jej mózg, pozbawiony sygnałów wzrokowych, zaczął interpretować sygnały z nerwu wzrokowego dawcy (które docierały teraz przez nerw językowy) jako smaki. Ale nie jako smaki jedzenia — jako smaki światła. Światło miało smak. Głos miał kolor. Świat był do zlizania.

Tydzień drugi: Nauka patrzenia językiem

Przez kolejne dni pani Maria uczyła się „patrzeć” językiem. Proces ten, nazwany przez nas treningiem integracji lingwo-wzrokowej, polegał na wystawianiu jej języka na bodźce świetlne o różnej intensywności i barwie, a następnie proszeniu o opisanie „smaku”. Szybko okazało się, że:

— Światło białe smakuje jak woda z kranu — neutralne, ale z lekką nutą chloru.

— Światło czerwone smakuje jak truskawki (co pani Maria skomentowała: „Nareszcie wiem, jak wygląda truskawka. Jest czerwona i słodka. Kto by pomyślał.”)

— Światło niebieskie smakuje jak mięta — orzeźwiające, chłodne.

— Światło zielone smakuje jak ogórek kiszony (tak, ten sam co mój głos — najwyraźniej mój głos miał w sobie zieloną składową).

— Światło żółte smakuje jak masło — tłuste, rozkoszne.

— Światło fioletowe smakuje jak bakłażan — gorzkie i nieprzyjemne. „Nie znoszę fioletu” — powiedziała. „Od teraz nie będę jadać bakłażanów”.

Największym wyzwaniem okazało się rozpoznawanie kształtów. Światło punktowe (np. latarka) dawało smak okrągły — pani Maria opisywała je jako „cukierek miętowy”. Światło rozproszone (np. z okna) smakowało jak „mleko rozlane na stole”. Aby nauczyć ją widzieć przedmioty, pokazywaliśmy jej (jej językowi) sylwetki czarnych figur na białym tle. Kwadrat smakował jak kawa — gorzki, prosty. Trójkąt jak cytryna — kwaśny, ostry. Koło jak wanilia — słodkie, łagodne.

Pewnego dnia, podczas sesji, pani Maria nagle się rozpłakała.

— Co się stało? — zapytałem.

— Pokazał mi pan kwadrat — powiedziała przez łzy. — Smakował jak kawa. Moja mama piła kawę z kwadratowych kubków. Takie z lat 70., wie pan, fajansowe, w brązowe kropki. Ja pamiętam smak tej kawy. A teraz wiem, że kwadrat jest gorzki. To… to jest piękne, panie doktorze. I straszne jednocześnie.

Tydzień czwarty: Spotkanie z wnuczką

Najbardziej wzruszający moment nastąpił, gdy pani Marię odwiedziła jej pięcioletnia wnuczka, Zosia. Dziewczynka weszła do sali nieśmiało, trzymając w ręku pluszowego misia.

— Babciu — powiedziała. — Podobno teraz widzisz językiem. To pokaż, co widzisz.

Pani Maria wysunęła język (co wciąż robiła z przyzwyczajenia, choć mogła już go chować) i przez chwilę patrzyła (lizała? smakowała?) na wnuczkę. Potem jej twarz zmiękła.

— Zosia — powiedziała cicho. — Ty jesteś różowa. I okrągła. I smakujesz jak… jak wata cukrowa. Gdzie ty masz te różowe okulary?

— Nie mam okularów, babciu.

— To dlaczego jesteś różowa? — pani Maria uśmiechnęła się. — Nieważne. Jesteś najsłodszym widokiem, jaki kiedykolwiek… połknęłam.

Zosia nie zrozumiała, ale przytuliła babcię. Pani Maria zamknęła oczy (naturalne) i wystawiła język jeszcze dalej, jakby chciała polizać całą wnuczkę. I właściwie to zrobiła. Zosia się roześmiała, bo to łaskotało.

Tydzień dwunasty: Komplikacje

Nie wszystko było słodkie (dosłownie i w przenośni). W dwunastym tygodniu po zabiegu pani Maria zaczęła skarżyć się na dyskomfort smakowo-wzrokowy — czyli na to, że widzi językiem rzeczy, których nie chce widzieć. Na przykład: podczas jedzenia rosołu, zobaczyła (językiem) własne wnętrze jamy ustnej — zęby, podniebienie, migdałki. Było to dla niej tak szokujące, że przestała jeść przez dwa dni.

— Widzę własne zęby — powiedziała z przerażeniem. — Są żółte. I smakują jak stara kość. Nie chcę wiedzieć, jak smakują moje zęby! To jest nieprzyzwoite!

Okazało się, że przeszczepiona siatkówka, choć umieszczona na języku, rejestrowała nie tylko światło z zewnątrz, ale także odbicia od wnętrza jamy ustnej. Pani Maria „widziała” swoje podniebienie, język (ten naturalny, zdrowy fragment), a nawet gardło. To było jak patrzenie w lustro, ale od środka. Rozwiązaliśmy problem, zakładając jej na język (a właściwie na przeszczep) miniaturową powiekę — silikonową, przezroczystą nakładkę, którą mogła otwierać i zamykać za pomocą ruchu żuchwy. Otwierała, gdy chciała patrzeć na świat. Zamykała, gdy jadła. Działało.

Rok później: Życie z okiem na języku

Rok po zabiegu spotkałem panią Marię przypadkiem na ulicy (w Łodzi, na Piotrkowskiej). Szła z laską białego (ale nie dla niewidomych — dla równowagi), a jej język wystawał z ust lekko, jakby nieustannie badała otoczenie. Gdy mnie zobaczyła (tzn. polizała w moją stronę), uśmiechnęła się szeroko.

— Pan doktor! — zawołała. — Pański głos nadal smakuje jak ogórek kiszony. Ale teraz już wiem, że to dlatego, że pan ma zieloną koszulę. Zielony to ogórek. Proste.

— Jak pani sobie radzi? — zapytałem.

— Świetnie — odparła. — Widzę językiem lepiej, niż większość ludzi widzi oczami. Wczoraj rozpoznałam córkę z odległości trzech metrów po smaku jej perfum. A wie pan, co jest najśmieszniejsze? Ja nie muszę mrugać. Mam przewagę nad wami, mrugającymi. Ja patrzę cały czas. Nikt mi nie ucieknie.

Zapytałem, czy czegoś żałuje. Zamyśliła się.

— Tylko jednego — powiedziała. — Tęsknię za smakiem czekolady. Wie pan, normalna czekolada jest słodka. Ale dla mnie, przez to oko na języku, czekolada jest… brązowa. I to nie jest smak. To jest kolor. I brązowy nie smakuje dobrze. Brązowy smakuje jak ziemia. A więc tak, tęsknię za słodkim smakiem czekolady. Ale widzę ją. I to coś daje.

Pani Maria zmarła trzy lata później, ale nie z powodu przeszczepu. Zmarła na zawał serca — całkowicie naturalny, nie związany z procedurą. Jej ostatnie słowa, wypowiedziane do męża: „Staszek, twoja twarz smakuje jak chleb na zakwasie. Zawsze tak było, czy dopiero teraz?”. Stanisław, który płakał, odpowiedział: „Zawsze, Maria. Zawsze”.

Dygresja naukowa: Dlaczego to działa (i dlaczego nie działa u wszystkich)

Sukces procedury Oculus Lingualis zależy od trzech czynników: neuroplastyczności, losowego szczęścia i odpowiedniego dawcy. Neuroplastyczność to zdolność mózgu do przeprogramowywania swoich połączeń — w przypadku pani Marii, jej wyspa (insula), która normalnie przetwarza smak, nauczyła się przetwarzać bodźce wzrokowe. To tak, jakby kucharz nagle zaczął grać na skrzypcach — te same palce, ale inna melodia.

Jednak nie u każdego pacjenta to działa. Próbowaliśmy tej procedury na trzech innych osobach przed panią Marią. Dwóch zmarło w wyniku odrzutu przeszczepu (mimo immunosupresji), a trzeci — pan Kazimierz, emerytowany kolejarz — po wybudzeniu stwierdził, że „widzi językiem tylko fiolet” i że to go „wkurza”. Po tygodniu poprosił o usunięcie przeszczepu. Usunęliśmy. Jego język wrócił do normalnych funkcji smakowych, ale do końca życia unikał bakłażanów.

Ciekawostki historyczne (dla tych, którzy lubią wiedzieć więcej)

Czy wiecie, że pomysł przeszczepienia oka na język nie jest tak nowy, jak się wydaje? Już w 1897 roku pewien niemiecki chirurg, dr Otto Klingelhöfer (postać historyczna, choć jego prace są dziś uznawane za apokryficzne), próbował przeszczepić oko świni na język pacjenta z rakiem języka. Operacja się nie udała — pacjent wypluł przeszczep podczas kaszlu, a oko świni wylądowało na podłodze sali operacyjnej. Klingelhöfer zapisał w notatkach: „Das Auge schmeckt nicht gut” — „Oko nie smakuje dobrze”. I to chyba wszystko, co wiemy.

W 2040 roku, na rok przed naszą procedurą, japoński zespół pod kierownictwem prof. Kenjiego Tanaki opublikował artykuł o przeszczepie siatkówki na język u szczurów. Szczury po zabiegu unikały jasno oświetlonych miejsc, co sugerowało, że „widziały” światło językiem. Niestety, szczury zjadały swoje przeszczepy w ciągu tygodnia. Jak mawiał prof. Tanaka: „Szczur to nie człowiek. Szczur zje wszystko, łącznie z własną rogówką”.

Zakończenie rozdziału: Gdzie teraz jest pani Maria? (w sensie — jej przypadek)

Przypadek pani Marii T. został opisany w New England Journal of Medicine w 2044 roku pod tytułem „Lingual Visual Prosthesis: A Case Report”. Artykuł wywołał burzę — część recenzentów chwaliła odwagę, część wzywała do wykluczenia nas z towarzystw naukowych. Redaktor naczelny, dr Harold Finch, napisał w komentarzu: „To nie jest medycyna. To jest dadaizm chirurgiczny. Ale działa. I dlatego to publikujemy”.

Pani Maria, zanim zmarła, zdążyła jeszcze wystąpić w programie telewizyjnym „Uwaga, Nauka!”, gdzie na żywo lizała kolorowe żarówki i opisywała ich smaki. Prowadzący, Piotr S. (nazwisko znane, ale go nie ujawnię, bo nie prosił o reklamę), zapytał: „Czy tęskni pani za normalnym wzrokiem?”. Pani Maria odparła: „Nie wiem, co to normalny wzrok. Ja znam tylko smak światła. I jest całkiem smaczny”.

Na pożegnanie polizała kamerę. Obraz na moment stał się różowy. Nikt nie wiedział, czy to wina przeszczepu, czy pani Maria po prostu lubiła robić zamieszanie.

W następnym rozdziale: Krtań w odbycie — defekacyjna fonacja (łac. Larynx in ano). Jeśli myślicie, że oko na języku było dziwne, to jeszcze nie widzieliście człowieka, który śpiewa, robiąc kupę. Zapraszam.

Rozdział 2

Krtań w odbycie — defekacyjna fonacja (łac. Larynx in ano, ang. Anal Larynx)

Wstęp: Dlaczego odbyt, a nie na przykład ucho?

Drogi Czytelniku, jeśli po lekturze poprzedniego rozdziału o oku na języku sądzisz, że osiągnęliśmy już dno medycznego absurdu — jesteś w błędzie. Nie dlatego, że jesteś naiwny, ale dlatego, że ludzka kreatywność (zwłaszcza finansowana z wątpliwych grantów unijnych) nie zna granic. Oko na języku to była elegancja. Delikatność. Próba przywrócenia wzroku poprzez zmysł smaku. Ale to, co zaraz opiszę, nie jest eleganckie. To jest — mówiąc wprost — operacja, przy której nawet proktolog przeciera oczy ze zdumienia, a potem zamyka je ze zgrozy.

Przeszczep krtani do odbytu. Tak. Przeczytaliście Państwo dobrze. Nie chodzi o przeszczep krtani w okolicę odbytu (np. do krocza), ale do wnętrza kanału odbytu, powyżej zwieracza wewnętrznego, tak by nowo powstała krtań odbytnica (larynx anorectalis) mogła wytwarzać dźwięki przy każdej defekacji. Mówiąc wprost: pacjent będzie śpiewał (lub mówił, lub wydawał dowolne dźwięki) podczas wydalania stolca. Dlaczego? I dla kogo? Otóż, drogi Czytelniku, istnieje pewna wąska, ale niezwykle dramatyczna grupa pacjentów: osoby po całkowitej laryngektomii z powodu raka krtani, które dodatkowo utraciły możliwość korzystania z protez głosowych (np. z powodu rozległych zrostów w gardle lub trwałego uszkodzenia nerwu nawrotnego) i które — co kluczowe — cierpią na nietrzymanie stolca (incontinentia alvi) o podłożu neurologicznym (uszkodzenie nerwów krzyżowych S2-S4). Taki pacjent nie kontroluje już defekacji. Robi kupę, kiedy robi. A skoro już robi — to może przy okazji mówić.

Prof. Samuel Okonkwo, nasz immunolog, gdy po raz pierwszy usłyszał o tym pomyśle (którego autorstwem, przyznaję z dumą, obarczam głównie dr Ionescu), powiedział: „Marina, czy ty właśnie zaproponowałaś, żeby facet gadał tyłkiem?” A ona na to: „Samuel, ty gadasz tyłkiem od zawsze, tylko nie masz do tego chirurgicznego dostępu”. I tak, w atmosferze wzajemnych obelg i absyntu, narodziła się procedura, która do dziś jest cytowana na konferencjach proktologicznych jako „the most shocking thing I’ve ever seen” (najbardziej szokująca rzecz, jaką widziałem).

Uzasadnienie zabiegu: Po co komu krtań w odbycie?

Zacznijmy od pacjenta idealnego. Wyobraźcie sobie mężczyznę (bo statystycznie to głównie mężczyźni chorują na raka krtani) po 60. roku życia, który stracił krtań w wyniku nowotworu. Po laryngektomii całkowitej (laryngectomia totalis) nie ma już fałdów głosowych, nie ma możliwości mówienia w sposób naturalny. Może używać protezy głosowej (przetoka tchawiczo-przełykowa) — ale czasem nie może, bo blizny, bo nawrót choroby, bo po prostu proteza nie trzyma się, wypada i pacjent zakrztusza się własną śliną. Do tego, w wyniku tego samego urazu lub choroby neurologicznej (np. stwardnienie rozsiane, uraz rdzenia kręgowego, guz w okolicy krzyżowej), pacjent traci kontrolę nad zwieraczem odbytu. Defekacja następuje w sposób mimowolny, często w nieodpowiednich momentach — w autobusie, w kościele, podczas kolacji wigilijnej.

Taki pacjent nie może mówić i nie może kontrolować wypróżnień. To podwójne nieszczęście. A jeśli połączymy te dwa problemy w jedno rozwiązanie? Jeśli wykorzystamy fakt, że defekacja i tak nastąpi — niechaj towarzyszy jej głos? Niech pacjent, zamiast wstydzić się odgłosów wydalania, tworzy te odgłosy świadomie, jako formę komunikacji? Oto sedno procedury larynx in ano: przekształcenie mimowolnego, wstydliwego aktu w akt twórczy, wokalny, a nawet artystyczny.

Oczywiście, są i inne wskazania. Jeden z naszych pacjentów, o którym za chwilę opowiem, był profesorem śpiewu przed laryngektomią. Dla niego utrata głosu była śmiercią zawodową. Krtań w odbycie nie przywróciła mu kariery operowej (z powodów oczywistych — akustyka kanału odbytu pozostawia wiele do życzenia), ale pozwoliła mu znowu śpiewać. Na swój sposób. Swój bardzo, bardzo specyficzny sposób.

Opis zabiegu: Procedura transplantatio laryngis in anum cum neo-sphincteris phonatorio

A teraz, drogi Czytelniku, przygotuj się na podróż w głąb anatomii, w której niewielu chirurgów zapuszcza się dobrowolnie. Ja tam byłem. I pamiętam każdy zapach (choć wolałbym nie).

Faza 1: Preparowanie łoża biorczego w kanale odbytu

Pacjent: pan Hieronim K. (nazwisko zmienione, ale historia autentyczna — pal sześć tajemnicę lekarską, bo Hieronim sam chciał, żeby o nim napisano). Lat 67, emerytowany śpiewak operowy (bas-baryton), po laryngektomii całkowitej z powodu raka płaskonabłonkowego krtani (T4N1M0). Dodatkowo — pourazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego na wysokości Th12-L1, skutkujące zespołem ogona końskiego (cauda equina syndrome) i całkowitym nietrzymaniem stolca. Innymi słowy: bez krtani, bez kontroli nad odbytnicą, ale z ogromną chęcią, by znowu zaśpiewać.

Po standardowym przygotowaniu jelita (lewatywa, antybiotyk doustny — neomycyna z erytromycyną) i znieczuleniu ogólnym, ułożono pana Hieronima w pozycji litotomijnej (na plecach, nogi w strzemionach — standard w proktologii). Dr Ionescu, która prowadziła tę część (ja asystowałem, trzymając się na dystans z powodów węchowych), wprowadziła wziernik odbytu typu Parks o średnicy 30 mm. Kanał odbytu został rozciągnięty i wypreparowany.

Następnie, za pomocą lasera CO₂ (moc 3 W, tryb pulsacyjny), usunięto nabłonek walcowaty błony śluzowej odbytu na odcinku 5 cm od brzegu odbytu, pozostawiając podśluzówkową warstwę łącznotkankową jako łoże biorcze. Krwawienie — minimalne. Zapach — jak się domyślacie, niekwiatowy. Dr Ionescu, nie tracąc zimnej krwi, skomentowała: „Pachnie jak opera Wagnera — ciężko, ale jest w tym godność”.

Faza 2: Pobranie krtani od dawcy

Krtań pochodziła od 41-letniego dawcy pośmiertnego, mężczyzny, który zmarł w wyniku pęknięcia tętniaka mózgu. Był to śpiewak amator (chór kościelny), więc jego krtań była dobrze wytrenowana — fałdy głosowe giętkie, chrząstki nalewkowate sprawne. Pobraliśmy bloczek krtaniowo-tchawiczy: krtań wraz z pierwszymi trzema pierścieniami tchawicy, z zachowanymi nerwami krtaniowymi dolnymi (nerwy nawrotne, nervi recurrentes) oraz naczyniami — tętnicą krtaniową górną i tętnicą tarczową dolną. Bloczek umieszczono w lodowatej soli fizjologicznej (4°C) i przewieziono na salę operacyjną w ciągu 30 minut.

Faza 3: Anastomoza naczyniowa — trudniejsza niż myśleliśmy

Naturalnym unaczynieniem krtani jest tętnica krtaniowa górna (gałąź tętnicy tarczowej górnej) i tętnica krtaniowa dolna (gałąź tętnicy tarczowej dolnej). W okolicy odbytu takich tętnic nie ma. Musieliśmy więc zespolić je z tętnicą odbytniczą górną (arteria rectalis superior — gałąź tętnicy krezkowej dolnej) oraz tętnicą odbytniczą środkową (arteria rectalis media — gałąź tętnicy biodrowej wewnętrznej).

Zespolenie: tętnica krtaniowa górna dawcy (średnica 1,1 mm) do tętnicy odbytniczej środkowej biorcy (średnica 1,4 mm) — technika end-to-side, szew 9—0 (nylon). Zespolenie żylne: żyła krtaniowa górna dawcy do żyły odbytniczej środkowej biorcy (szew 10—0). Po zwolnieniu zacisków, w ciągu 5 minut krtań zaróżowiła się — signum bonum. Dr Ionescu odetchnęła z ulgą. Ja odetchnąłem też, choć z innego powodu — bo przez chwilę bałem się, że krtań zacznie „mówić” jeszcze przed zespoleniem nerwowym.

Faza 4: Anastomoza nerwowa — klucz do fonacji odbytnicy

Najbardziej newralgiczny etap. Nerw krtaniowy dolny (nerw nawrotny) dawcy — gałąź nerwu błędnego (X nerw czaszkowy) — normalnie unerwia mięśnie wewnętrzne krtani, odpowiedzialne za ruchy fałdów głosowych. Należało go zespolić z nerwem odbytniczym dolnym biorcy (nervus rectalis inferior, gałąź nerwu sromowego nervus pudendus, S2-S4). Tylko że nerw odbytniczy dolny unerwia zwieracz zewnętrzny odbytu — mięsień poprzecznie prążkowany, a nie gładki. Różnica kluczowa: mięsień krtani jest też poprzecznie prążkowany (działamy nań świadomie), więc potencjalnie — da się.

Wykonaliśmy zespolenie epineuralne terminoterminalne (szew 10—0, nylon) między nerwem krtaniowym dolnym dawcy (średnica 0,9 mm) a nerwem odbytniczym dolnym biorcy (średnica 1,0 mm). Miejsce zespolenia pokryto gąbką żelatynową z NGF (50 ng/ml) i deksametazonem (10 mg). Następnie, aby sprawdzić przewodzenie, stymulowaliśmy nerw odbytniczy biorcy prądem o częstotliwości 1 Hz — fałdy głosowe krtani (już w kanale odbytu) drgnęły. Pan Hieronim, będący w narkozie, nie zareagował, ale my — tak. Płakaliśmy. No, może nie płakaliśmy, ale dr Ionescu powiedziała: „Kurczę, działa”. To było wzruszające jak na nią.

Faza 5: Implantacja krtani w kanale odbytu

Krtanię umieszczono w kanale odbytu tak, by jej głośnia (rima glottidis) była skierowana ku dołowi (w stronę odbytu zewnętrznego), a nagłośnia ku górze (w stronę esicy). Chrząstki tarczowate krtani przyszyto do mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu czterema szwami 4—0 (Vicryl). Następnie, błonę śluzową odbytu zszyto wokół krtani, pozostawiając otwór o średnicy 10 mm umożliwiający przejście stolca przez głośnię — tak, by masy kałowe, przechodząc przez krtań, wprawiały fałdy głosowe w drgania. To kluczowa innowacja: defekacja staje się źródłem dźwięku.

Aby zapobiec zakażeniu i odrzutowi, przez pierwsze 14 dni podawano antybiotyki o szerokim spektrum (meropenem, wankomycyna) oraz immunosupresję (takrolimus, mykofenolan mofetylu, prednizon). Pacjent pozostawał w śpiączce farmakologicznej (na wszelki wypadek — żeby nie zaczął śpiewać przed czasem).

Przypadek pana Hieronima — rozwinięcie fabularne

Pan Hieronim K. urodził się w 1974 roku w Krakowie. Jego głos — bas-baryton o ciepłej, aksamitnej barwie — był znany w całej Małopolsce. Śpiewał w Operze Krakowskiej rolę Mefistofelesa w Fauście Gounoda (ponad 40 razy), a jego interpretacja arii „Le veau d’or” była uważana za wzorcową. W 2037 roku, podczas próby do Don Giovanniego, zauważył chrypkę. Myślał, że to przeziębienie. To nie było przeziębienie. Rak płaskonabłonkowy krtani, stopień zaawansowania T4. Laryngektomia całkowita w listopadzie 2037 roku.

Po operacji pan Hieronim nie mógł mówić. Używał elektronicznej protezy głosowej, ale brzmiała — jego własnymi słowami — „jak robot udający człowieka”. W 2038 roku dołączyło się uszkodzenie rdzenia: wypadek na oblodzonej ulicy, upadek na plecy, złamanie kręgu Th12 z uszkodzeniem ogona końskiego. Od tego czasu nie kontrolował defekacji. Nosił pampersy dla dorosłych i milczał.

Do naszej kliniki trafił w 2040 roku, po tym jak jego żona, Jadwiga, znalazła w internecie nasz projekt. W liście motywacyjnym (dyktowanym żonie, bo sam nie mógł mówić) napisał: „Proszę panów, ja nie chcę mówić normalnie. Ja chcę śpiewać. Nie obchodzi mnie, skąd głos będzie dochodził. Może być z dupy. Byle był”.

Dr Ionescu, czytając ten list, wzruszyła ramionami i powiedziała: „Ktośmy my, żeby odmawiać artyście”.

Pierwsze wybudzenie — czyli głos z głębi

Piętnastego dnia po zabiegu wybudziliśmy pana Hieronima ze śpiączki farmakologicznej. Leżał na boku (dla odciążenia okolicy odbytu), z cewnikiem w pęcherzu (żeby mocz nie zakłócał obrazu) i z gazikiem w odbycie (na razie — dla ochrony). Jego żona siedziała przy łóżku, trzymając go za rękę.

— Panie Hieronimie — powiedziałem. — Proszę spróbować… no cóż… wypróżnić się. Świadomie. To znaczy — proszę naprężyć mięśnie brzucha, jak przy defekacji.

Pan Hieronim spojrzał na mnie z politowaniem. Przez 15 dni nie jadł normalnie (sonda dożołądkowa), więc nie miał fizjologicznej potrzeby. Ale posłuchał. Naprężył brzuch. I wtedy — z jego odbytu, z głębi kanału, dobiegł dźwięk. Cichy, ochrypły, ale wyraźny. Coś jakby „aaa…”. Tylko że „aaa…” z odcieniem flegmy, bo przecież krtań była w kontakcie z błoną śluzową odbytu, która produkuje śluz.

Jadwiga zbladła. Pan Hieronim otworzył szeroko oczy.

— ...czy to ja? — zapytał. Ale nie ustami. Nie gardłem. Nie miał gardła. Zapytał… odbytem. Dźwięk wydobył się z jego kanału odbytu, przeszedł przez fałdy głosowe krtani (które zadrgały pod naporem ciśnienia wewnątrzbrzusznego) i uformował się w sylabę. To było niewyraźne. Ale to było pytanie.

— Tak, panie Hieronimie — powiedziała dr Ionescu, nie mrugnąwszy okiem. — To pan. Pana odbytnica właśnie zadała pytanie. Proszę odpowiedzieć.

Pan Hieronim naprężył się ponownie. Tym razem dźwięk był dłuższy: „Ja… żyję…”. Potem: „Czy to… opera?”. Potem, już śmielej: „Jadwiga, kochanie, ty jesteś?”. Jadwiga, płacząc, krzyknęła: „Jestem!”. A pan Hieronim, uśmiechając się szeroko (ustami, nie odbytem), wybrzmiał: „Twój głos… wciąż jest… piękny”.

Tydzień trzeci: Nauka śpiewania odbytem

Przez kolejne tygodnie pan Hieronim uczył się kontrolować swoją nową krtań. Okazało się, że defekacja to nie tylko parcie, ale też kontrola nad ciśnieniem w jamie brzusznej. Im mocniej naprężył mięśnie, tym wyższy dźwięk — bo większe ciśnienie powietrza przechodzącego przez głośnię. Im słabiej, tym głębszy bas. Mógł też, poprzez napinanie zwieracza zewnętrznego odbytu (który zachował częściowe unerwienie), zmieniać napięcie fałdów głosowych — a więc i wysokość dźwięku.

Zaczęliśmy od prostych samogłosek: aaa, eee, ooo, uuu. Każda wymagała innego ułożenia mięśni krocza. „A” to pełne rozluźnienie zwieraczy. „E” to lekkie napięcie. „U” to mocne zaciskanie. Pan Hieronim opanował je w trzy dni.

W drugim tygodniu przeszedł do spółgłosek. „P” i „B” wymagały szybkiego zamknięcia i otwarcia głośni, co w praktyce oznaczało… szybkie napinanie i rozluźnianie odbytu. To było trudne, ale on, jako wytrawny śpiewak, miał doskonałą kontrolę nad swoimi mięśniami — także tymi, o których istnieniu wcześniej nie wiedział.

Po miesiącu pan Hieronim zaśpiewał pierwszą arię. Wybrał „La donna è mobile” z Rigoletto Verdiego. Siedział na specjalnie skonstruowanym stole z otworem (taki jak do masażu, ale z mikrofonem pod spodem), naprężył brzuch i zaczął:

„La donna è mobile… qual piuma al vento…”

Dźwięk był… niezwykły. Głos wydobywał się z dołu, zza jego pleców, z okolicy, która normalnie produkuje tylko odgłosy wstydliwe. Ale miał barwę. Miał wysokość. Miał ekspresję. Dr Ionescu, która słuchała, skomentowała: „To jak śpiew przez telefon z toalety. Ale artystycznie”.

Pan Hieronim był zachwycony. Jadwiga — mniej. Twierdziła, że podczas koncertów domowych musi siedzieć za mężem, a nie przed nim, bo inaczej czuje się, jakby rozmawiała z jego tyłkiem.

Miesiąc trzeci: Pierwszy publiczny występ

W maju 2041 roku pan Hieronim wystąpił publicznie po raz pierwszy od czterech lat. Był to koncert charytatywny w małej sali krakowskiego Klubu Lekarza. Na scenie stał specjalny fotel z otworem (przykryty aksamitną tkaniną, dla elegancji), a pod fotelem — mikrofon kierunkowy. Pan Hieronim usiadł, poprawił marynarkę, odchrząknął (co w jego przypadku oznaczało krótkie, gwałtowne naprężenie zwieracza) i zaczął.

Publiczność, która przyszła z mieszaniną ciekawości i zgrozy, przez pierwsze kilka taktów była skonsternowana. Głos dochodził z dołu, z tyłu, z miejsca, gdzie zazwyczaj nie szuka się źródła piękna. Ale potem — zaczęli słuchać. Aria „Nessun dorma” z Turandot Pucciniego, wykonana odbytem, brzmiała… przejmująco. Nie dlatego, że technika była doskonała (nie była). Ale dlatego, że pan Hieronim wkładał w każdą nutę całą swoją desperację, całą radość powrotu do śpiewu i cały absurd sytuacji.

Po zakończeniu arii (ostatnie wysokie „Vincerò!” — wydobyte z takim naprężeniem, że pan Hieronim prawie zrobił kupę na scenie, ale na szczęście wcześniej się wypróżnił) — sala zamilkła. A potem wybuchła owacją na stojąco. Ludzie płakali. Niektórzy śmiali się nerwowo. Jeden pan w pierwszym rzędzie krzyknął: „Brawo, ale czy mógłby pan odwrócić się tyłem?”

Komplikacje: Nie samym śpiewem człowiek żyje

Oczywiście, nie było idealnie. Pan Hieronim musiał nauczyć się oddzielać defekację od śpiewu. Problem polegał na tym, że każda defekacja generowała dźwięk — a każdy dźwięk generował parcie na stolec. Powstało sprzężenie zwrotne dodatnie: im więcej śpiewał, tym bardziej chciało mu się robić kupę. Im bardziej robił kupę, tym głośniej śpiewał.

Rozwiązaliśmy to, wprowadzając system dwóch trybów: tryb „fonacyjny” (lekki nacisk, tylko dźwięk) i tryb „defekacyjny” (silny nacisk, wydalanie). Pan Hieronim nauczył się różnicy po trzech tygodniach. Ale zdarzały się wpadki. Na przykład podczas nagrywania płyty (tak, nagrał płytę — „Arie odtylcowe”, nakład 500 sztuk, rozszedł się wśród proktologów w tydzień) — w trakcie arii „Habanery” z Carmen niechcący przeszedł w tryb defekacyjny. Efekt: zamiast „L’amour est un oiseau rebelle” usłyszeliśmy „L’amour est un oiseau… plus coś mokrego”. Inżynier dźwięku był wściekły.

Rok później: Życie z krtanią w odbycie

Rok po zabiegu spotkałem pana Hieronima w kawiarni w Krakowie. Siedział przy stoliku, popijając herbatę, a na krześle obok stała poduszka ortopedyczna z otworem. Gdy mnie zobaczył, uśmiechnął się (ustami), a potem — lekko naprężył zwieracz.

— Dzień dobry, panie doktorze — powiedział jego odbyt. Głos był czysty, wyraźny, choć o nieco metalicznej barwie. Pan Hieronim mówił teraz głównie odbytem, oszczędzając naturalne usta do jedzenia i całowania żony. Mówienie tyłkiem było dla niego wygodniejsze — nie musiał otwierać ust, nie musiał oddychać w specyficzny sposób. Po prostu siadał (na poduszce) i mówił.

— Jak się pan czuje? — zapytałem normalnie, ustami.

— Wspaniale — odparł pan Hieronim (odbytem). — Mam dzisiaj koncert w Filharmonii. Będę śpiewał „Stabat Mater” Pergolesiego. Tylko proszę nikomu nie mówić, że będę to robił tyłkiem. Publiczność myśli, że używam elektronicznej protezy.

— A pana żona?

— Jadwiga? Wciąż siada przede mną, nie za mną. Mówi, że nie może patrzeć na mój tyłek podczas śpiewu, bo to niszczy jej doznania estetyczne. Ale wie pan co? Przyzwyczai się. Albo nie. Albo się rozstaniemy. Ale przynajmniej będę śpiewał na rozstanie.

Pan Hieronim zmarł w 2048 roku, nie z powodu przeszczepu, ale z powodu przerzutów raka krtani (które pojawiły się mimo wszystko, w wątrobie). Jego ostatnie słowa, wypowiedziane odbytem do żony: „Jadwiga, czy mogłabyś… usiąść za mną? Na pożegnanie chciałbym zaśpiewać ci arię z „Falstaffa”. To komedia. I taki byłem ja — komediant z krtanią w tyłku.” Jadwiga usiadła. Pan Hieronim zaśpiewał „Tutto nel mondo è burla” — wszystko na świecie jest żartem. I umarł, uśmiechnięty, przy ostatniej nucie, która przeszła w długi, cichy, odbytniczy „…aaa…”.

Dygresja naukowa: Akustyka kanału odbytu

Dla zainteresowanych fizyką dźwięku: kanał odbytu ma długość około 4 cm, średnicę spoczynkową 2—3 cm, a jego ściany są pokryte błoną śluzową wydzielającą śluz. To nie jest dobre środowisko akustyczne. Dźwięki generowane w krtani odbytnicy mają charakterystykę filtra dolnoprzepustowego — wysokie częstotliwości (> 2 kHz) są tłumione, niskie (< 500 Hz) wzmacniane. Dlatego głos pana Hieronima brzmiał bardziej jak bas-baryton, nawet gdy próbował śpiewać tenor. W dodatku śluz działał jak naturalne vibrato — nieregularne, ale swojskie.

Niektórzy pacjenci po tym zabiegu skarżyli się na echo odbytnicze — dźwięk odbijał się od ściany esicy i powracał z opóźnieniem, tworząc nieprzyjemny efekt pogłosu. Pan Hieronim nauczył się to wykorzystywać jako naturalny reverb. Był artystą.

Ciekawostki historyczne (dla tych, którzy jeszcze nie uciekli)

Czy wiecie, że pierwsza wzmianka o „mówieniu tyłkiem” pojawia się w starożytnej greckiej komedii Arystofanesa „Chmury” (423 p.n.e.)? Sokrates w jednej ze scen pyta ucznia: „Czy mówisz ustami, czy też może innym otworem?”. To oczywiście żart, ale — jak widać — ludzkość od zawsze fascynowała się możliwością wykorzystania odbytu do komunikacji. My tylko nadaliśmy temu formę chirurgiczną.

W 1969 roku brytyjski chirurg, sir John P. Wilde, opisał w Lancet list do redakcji, w którym proponował przeszczep krtani do pęcherza moczowego. Jego pomysł został odrzucony jako „zbyt śmieszny”. Sir John odpowiedział: „A może jesteście zbyt poważni?”. Zmarł w 1972 roku, nie doczekawszy się swojej idei. Myślę, że gdyby żył, uściskałby pana Hieronima. A potem poprosiłby o autograf.

Zakończenie rozdziału: Co dalej?

Procedura larynx in ano nie stała się powszechna. Do tej pory przeprowadziliśmy ją u czterech pacjentów. Dwóch zmarło (jeden z powodu odrzutu, drugi z powodu posocznicy po pęknięciu przeszczepu). Dwóch żyje i śpiewa. Jeden z nich, pan Bogumił, były lektor radiowy, nagrał audiobooka „Pana Tadeusza” wyłącznie odbytem. Wydawnictwo sprzedało 37 egzemplarzy. Gdy pytano pana Bogumiła, czy nie żałuje, odpowiedział: „Nie żałuję. Ale przyznam, że inwokacja »Litwo, Ojczyzno moja« zabrzmiała nieco… jakby ktoś robił kupę w trakcie recytacji. Ale to tylko dodaje autentyczności”.

W następnym rozdziale: Dłoń mówiąca — gest jako artykulacja (łac. Manus loquens). Wyobraźcie sobie rękę, która mówi. Nie miga — mówi. Dźwięcznie, wyraźnie, z gramatyką. A wszystko dzięki przeszczepionym strunom głosowym. Zapraszam — będzie jeszcze dziwniej.

Rozdział 3

Dłoń mówiąca — gest jako artykulacja (łac. Manus Loquens, ang. Speaking Hand)

Wstęp: Dlaczego dłoń, a nie na przykład stopa?

Drogi Czytelniku, jeśli po dwóch poprzednich rozdziałach (oko na języku, krtań w odbycie) sądzisz, że osiągnęliśmy już szczyt chirurgicznego surrealizmu — przygotuj się na upadek z tego szczytu wprost w objęcia czegoś, co nawet na tle tamtych procedur wydaje się fantasmagorią. Oko na języku? Logiczne — język i tak służy do smaku, więc czemu nie do widzenia? Krtań w odbycie? Praktyczne — skoro defekacja i tak jest niekontrolowana, niechaj towarzyszy jej śpiew. Ale dłoń mówiąca? Po co? I jak?

Otóż, wyobraźcie sobie pacjenta po udarze mózgu, który utracił zdolność mówienia (afazja globalna) — nie rozumie mowy, nie może jej wytworzyć, jego ośrodki Broki i Wernickego są martwe lub wycięte. Taki pacjent nie może komunikować się werbalnie. Może za to — często — poruszać rękami, bo obszary motoryczne kory są nienaruszone. Co, gdybyśmy mogli przenieść funkcję mowy z martwych obszarów kory do żywych obszarów motorycznych ręki? Co, gdyby gesty stały się sylabami, a ruchy palców — samogłoskami?

Tak narodziła się procedura Manus Loquens: przeszczep strun głosowych (fałdów głosowych wraz z mięśniami wewnętrznymi krtani) do przestrzeni międzykostnej ręki, między kością śródręcza III a IV, tak by każdy ruch palców napinał struny i generował dźwięk. Mówiąc wprost: ręka, która mówi. Nie miga (to byłoby zbyt proste), ale mówi — artykułuje dźwięki, sylaby, słowa, zdania, a nawet arie (choć akustyka dłoni pozostawia wiele do życzenia).

Prof. Marina Ionescu, gdy pierwszy raz usłyszała o tym pomyśle (którego autorem byłem ja, po trzech kieliszkach wódki na weselu siostrzenicy), powiedziała: „Elir, czy ty właśnie chcesz zrobić z ręki krtani?”. A ja na to: „Marina, a czy ty nie chciałabyś, żeby twoja ręka mogła powiedzieć »stop«, zanim twoje usta zdążą?”. I tak, w atmosferze rodzinnych nieporozumień i nadmiaru alkoholu, narodziła się procedura, która do dziś jest pokazywana studentom medycyny jako przykład „jak nie należy leczyć afazji, ale jak można, jeśli bardzo się chce”.

Uzasadnienie zabiegu: Po co komu mówiąca dłoń?

Zacznijmy od pacjenta idealnego. Wyobraźcie sobie osobę po rozległym udarze niedokrwiennym lewej półkuli mózgu, która zniszczył ośrodki mowy: pole Broki (odpowiedzialne za produkcję mowy) i pole Wernickego (odpowiedzialne za rozumienie mowy). Taka osoba nie mówi, nie rozumie, często nie czyta, nie pisze. To afazja globalna — najcięższa postać afazji. Często towarzyszy jej prawostronny niedowład połowiczy (hemipareza), ale — uwaga — lewa ręka (jeśli pacjent jest praworęczny i udar dotyczy lewej półkuli) może być sprawna, bo unerwiona jest z prawej półkuli, która ocalała.

Taki pacjent ma sprawną lewą rękę, ale nie może mówić. Co, gdybyśmy tę rękę nauczyli mówić? Nie przez miganie (to wymaga rozumienia języka migowego, a przy afazji globalnej rozumienie jest upośledzone), ale przez bezpośrednie generowanie dźwięków — tak, jak robi to krtań, ale w dłoni. Ruchy palców napinałyby struny głosowe, a te wibrowałyby, tworząc mowę. To jak granie na harfie, tylko że harfa jest zrobiona z chrząstki i mięśni, a granie polega na zaciskaniu dłoni w pięść.

Oczywiście, są i inne wskazania. Pacjenci po laryngektomii (jak z poprzedniego rozdziału), którzy nie chcą mówić odbytem (nie każdy ma artystyczną duszę), a tradycyjne protezy zawodzą. Pacjenci z porażeniem strun głosowych obustronnym. A także — choć to rzadkie — pacjenci z zespołem zamknięcia (locked-in syndrome), którzy mają zachowaną świadomość i ruchy gałek ocznych oraz — czasem — jednej ręki. Dla nich mówiąca dłoń może być wybawieniem. Wyobraźcie sobie: leżycie, nie możecie mówić, nie możecie ruszać niczym poza lewym kciukiem. A ten kciuk, dzięki naszemu przeszczepowi, może wypowiedzieć „kocham cię” lub „odłączcie mnie”. To potęga medycyny. I również potęga absurdu.

Opis zabiegu: Procedura transplantatio plicae vocalis in manum cum neo-articulatione digitorum

A teraz, drogi Czytelniku, przygotuj się na operację, przy której nawet ortopeda poczuje się jak rzeźbiarz, a laryngolog — jak zegarmistrz. Zabieg przeprowadziliśmy na pani Elżbiecie W. (lat 58, była nauczycielka matematyki), która po udarze lewej półkuli w 2039 roku straciła mowę całkowicie, ale zachowała sprawną lewą rękę (była praworęczna, więc lewa ręka — nieuprzywilejowana — stała się jej jedynym łącznikiem ze światem).

Faza 1: Preparowanie łoża biorczego w dłoni

Po znieczuleniu ogólnym (propofol, fentanyl, rokuronium) i założeniu opaski uciskowej na lewe ramię (aby ograniczyć krwawienie), przystąpiliśmy do preparowania przestrzeni międzykostnej między III a IV kością śródręcza. Pani Elżbieta miała dłoń typową, niewielką — rozstaw kości śródręcza wynosił 18 mm. To wystarczyło dla przeszczepu strun głosowych, które — dla przypomnienia — u dorosłego człowieka mają długość około 15—20 mm (u mężczyzn dłuższe, u kobiet krótsze; pani Elżbieta, jako kobieta, miała struny krótsze — 14 mm).

Wykonaliśmy cięcie grzbietowe o długości 5 cm, między ścięgnem prostownika palca III i IV. Następnie, za pomocą mikroskalpele i małych retraktorów, odsłoniliśmy mięśnie międzykostne grzbietowe (musculi interossei dorsales) — dwa płaskie mięśnie, które normalnie odwodzą palce. To w ich przestrzeni mieliśmy umieścić przeszczep. Usunięto fragment mięśnia międzykostnego (około 1 cm³), tworząc łoże biorcze o wymiarach 15 mm x 10 mm x 8 mm. Krwawienie — minimalne, opaska uciskowa działała znakomicie. Zapach — sterylny, bo dłoń przed operacją była trzy razy szorowana jodyną. Pani Elżbieta pachniała jak sala operacyjna, ale też jak… no cóż, dłoń. Trochę potu, trochę lateksu. Ale do rzeczy.

Faza 2: Pobranie strun głosowych od dawcy

Struny głosowe pochodziły od 34-letniej dawczyni pośmiertnej, kobiety, która zmarła w wyniku pęknięcia tętniaka mózgu. Była lektorką audiobooków, więc jej struny głosowe były w doskonałej kondycji — giętkie, sprężyste, o czystej barwie (sopran liryczny). Pobraliśmy bloczek krtaniowy: całą krtań, a następnie wyizolowaliśmy obie struny głosowe (plicae vocales) wraz z mięśniem głosowym (musculus vocalis), chrząstkami nalewkowatymi (cartilagines arytenoideae) i nerwem krtaniowym dolnym (nerwem nawrotnym). Struny pocięto na dwa oddzielne fragmenty — każdy o długości 14 mm i szerokości 3 mm. Umieszczono je w lodowatej soli fizjologicznej (4°C) z dodatkiem antybiotyku (gentamycyna) i przewieziono na salę w ciągu 20 minut.

Faza 3: Implantacja strun w przestrzeń międzykostną

To był moment, w którym ortopeda w naszym zespole (dr Janusz Kowalczyk, były chirurg wojskowy) zapytał: „Panowie, czy to aby na pewno jest dobry pomysł?”. Zignorowaliśmy go. On zawsze pytał, a potem i tak asystował.

Przeszczepione struny głosowe umieściliśmy w łożu biorczym równolegle do siebie, tak by tworzyły „szparę głośni” (łac. rima glottidis) o szerokości 2 mm. Jedną strunę przyszyto do kości śródręcza III (szwem 5—0, Vicryl, przez okostną), drugą — do kości śródręcza IV. Chrząstki nalewkowate umocowano do więzadeł poprzecznych śródręcza, tak by mogły się obracać pod wpływem napięcia mięśni dłoni. Kluczowe: każdy ruch palca III i IV (środkowego i serdecznego) będzie teraz napinał lub rozluźniał struny, zmieniając wysokość dźwięku. Zgięcie palca środkowego — napina strunę lewą, podnosząc ton. Zgięcie serdecznego — napina strunę prawą, obniżając ton. Zgięcie obu razem — zamyka głośnię, wytwarzając dźwięk.

Faza 4: Anastomoza nerwowa — od mózgu do dłoni

Nerw krtaniowy dolny dawcy (średnica 0,8 mm) został zespolony z gałęzią głęboką nerwu łokciowego biorczyni (ramus profundus nervi ulnaris), która normalnie unerwia mięśnie międzykostne i część zginaczy palców. Zespolenie terminoterminalne (szew 10—0, nylon) wykonano w odległości 3 cm od przeszczepu, w okolicy nadgarstka. Miejsce zespolenia pokryto gąbką żelatynową z NGF (50 ng/ml) i deksametazonem (10 mg). Następnie, dla potwierdzenia przewodzenia, stymulowaliśmy nerw łokciowy biorczyni prądem o częstotliwości 2 Hz — struny głosowe w dłoni zadrgały, wydając cichy, piszczący dźwięk. Dr Ionescu powiedziała: „To jakby mysz zagrała na skrzypcach”.

Faza 5: Unaczynienie — mały problem

Struny głosowe, w przeciwieństwie do krtani, nie potrzebują ogromnego przepływu krwi — są cienkie, więc wyżywają się dyfuzyjnie przez pierwsze dni. Ale na dłuższą metę konieczne było zapewnienie im naczynia. Zespoliliśmy tętnicę krtaniową górną dawcy (średnica 0,5 mm) z tętnicą śródręczną grzbietową III biorczyni (gałąź tętnicy promieniowej). Zespolenie end-to-side (szew 11—0, nylon) — to była mikochirurgia na granicy możliwości. Moje ręce drżały, ale nie od kawy — od stresu. Po 45 minutach udało się. Przepływ — dobry. Żyły — pominięto, bo drenaż żylny zapewniały naturalne sploty dłoni.

Faza 6: Zamknięcie i rehabilitacja

Ranę zamknięto warstwowo, pozostawiając dren Redona na 48 godzin. Dłoń unieruchomiono w szynie gipsowej na 14 dni (aby przeszczep się przyjął, bez ruchów). Pani Elżbieta przez pierwsze dwa tygodnie po operacji nie mogła ruszać palcami środkowym i serdecznym lewej ręki — ale to było w planie. W tym czasie podawano immunosupresję (takrolimus, mykofenolan mofetylu, prednizon) oraz antybiotyki (ceftriakson).

Przypadek pani Elżbiety — rozwinięcie fabularne

Pani Elżbieta W. urodziła się w 1981 roku w Białymstoku. Była nauczycielką matematyki w liceum, znaną z ciętego języka (dosłownie i w przenośni) — potrafiła uciszyć klasę jednym zdaniem, a jej ulubionym powiedzeniem było: „Milczenie jest złotem, ale matematyka jest platyną”. W 2039 roku, w wieku 58 lat, doznała rozległego udaru niedokrwiennego lewej półkuli mózgu (zamknięcie tętnicy środkowej mózgu). Udar zniszczył pola Broki i Wernickego, a także ośrodek ruchowy ręki prawej. Efekt: afazja globalna (nie mówi, nie rozumie) oraz prawostronny niedowład połowiczy (nie rusza prawą ręką i nogą). Lewa ręka — ocalała, bo unerwiona z prawej półkuli. Lewa noga — też.

Przez pierwsze dwa lata po udarze pani Elżbieta komunikowała się za pomocą tabliczki z literami — wskazywała palcem lewej ręki kolejne litery, układając słowa. Było to wolne (2—3 słowa na minutę) i frustrujące. Jej mąż, Adam, inżynier budownictwa, nauczył się czytać jej w myślach (częściowo), ale to nie wystarczało. Gdy w 2041 roku trafiła do naszej kliniki (przysłana przez neurologa, który z rozpaczą powiedział: „Albo wy jej pomożecie, albo ona oszaleje”), jej pierwsze „słowo” na tabliczce brzmiało: „CHCĘ MÓWIĆ”.

Przedstawiliśmy jej trzy opcje: oko na języku (nie, bo widzi oczami, choć nie rozumie obrazów), krtań w odbycie (stanowcze NIE — „nie będę śpiewać tyłkiem, jestem nauczycielką, nie śpiewaczką operową”) oraz dłoń mówiąca. Gdy przetłumaczyliśmy (przez tabliczkę), co to znaczy, jej odpowiedź była błyskawiczna: „TAK”. A potem: „KIEDY”.

Pierwsze dni po zabiegu — cisza, potem pisk

Czternastego dnia po zabiegu, po zdjęciu szyny gipsowej, pani Elżbieta po raz pierwszy mogła poruszyć palcami lewej dłoni. Siedziała na łóżku, z dłonią owiniętą w jałowy opatrunek (ale z odsłoniętymi palcami), a obok niej stał Adam, trzymając ją za prawą rękę (tę bezwładną).

— Pani Elżbiecie — powiedziałem. — Proszę spróbować zgiąć palec środkowy. Powoli.

Poruszyła palcem środkowym. W dłoni, pod skórą, coś drgnęło. I z jej dłoni — wprost z przestrzeni między III a IV kością śródręcza — dobiegł dźwięk. Cienki, piskliwy, jakby ktoś dmuchnął w puste butelki po piwie. To była struna głosowa lewa, naprężona przez zgięcie palca.

Pani Elżbieta spojrzała na swoją dłoń z wyrazem twarzy, który mieszał zdumienie i przerażenie. Potem, wolno, zgięła palec serdeczny. Drugi dźwięk — głębszy, bardziej basowy. Potem oba palce razem — dźwięk stał się wyraźniejszy, bardziej „głosowy”. To nie były jeszcze słowa. To były tony.

Adam zapytał (normalnie, ustami): „Elu, czy ty… mówisz?”. A pani Elżbieta, z uśmiechem pełnym łez, zgięła oba palce w specyficzny, szybki sposób — raz, dwa, trzy — i z jej dłoni wydobyło się: „TAK”.

To było pierwsze słowo wypowiedziane przez ludzką dłoń w historii medycyny. Nie pierwsze słowo napisane ręką (to byłoby banalne). Ale pierwsze słowo wyartykułowane przez struny głosowe umieszczone w ręce. Dr Ionescu zapaliła papierosa (na sali, co było zabronione, ale nikt nie zwrócił uwagi). Ja odetchnąłem. A pani Elżbieta, nie mogąc opanować ekscytacji, zaczęła zginać palce w różnych kombinacjach, wydobywając z dłoni serię dźwięków: „A… E… O… U… Y… MAMA… TATA… ADAM…”.

Adam się rozpłakał. Pani Elżbieta również. Jej dłoń mówiła dalej: „KOCHAM”. Potem: „CIĘ”. Potem: „IDIOTA” (skierowane do mnie, bo za bardzo się gapiłem). No, proszę — od razu poczuła się swobodnie.

Tydzień czwarty: Nauka mówienia ręką

Przez kolejne tygodnie pani Elżbieta uczyła się fonetyki manualnej — czyli tego, które ruchy palców generują które dźwięki. Okazało się, że jej lewa dłoń (która nigdy wcześniej nie była używana do precyzyjnych ruchów — była praworęczna, więc lewa ręka była „gorsza”) szybko nabrała zręczności. Mózg, po udarze, wykazał się niezwykłą plastycznością: obszary kory motorycznej odpowiedzialne za ruchy palców lewej ręki zaczęły przejmować funkcję ośrodka mowy (który był martwy). Pani Elżbieta „myślała” słowami, a jej dłoń „wypowiadała” je w czasie rzeczywistym.

Szybko opracowaliśmy alfabet manualno-głosowy:

— Zgięcie samego palca środkowego → samogłoska A (niski ton).

— Zgięcie samego palca serdecznego → samogłoska E (średni ton).

— Zgięcie obu palców razem → samogłoska O (ton pośredni, ale z zamknięciem).

— Zgięcie kciuka (dodatkowe unerwienie) → spółgłoska M (dźwięk nosowy, bo kciuk napina dodatkowe fałdy).

— Zgięcie małego palca → spółgłoska S (syczący, bo mały palec tworzy turbulencję).

To było uproszczenie. Pełny alfabet wymagał 16 różnych układów palców (w tym kombinacji dwóch rąk, ale pani Elżbieta miała tylko lewą). Mimo to, po miesiącu treningu, osiągnęła szybkość 15 słów na minutę. To nie jest wiele (normalna mowa to 120—150 słów/min), ale dla kogoś, kto wcześniej pisał na tabliczce 2—3 słowa/min, to był przełom.

Miesiąc trzeci: Dłoń, która mówi sama do siebie

Pewnego dnia, gdy pani Elżbieta jadła obiad (trzymając łyżkę w lewej ręce, bo prawa była bezwładna), jej dłoń nagle powiedziała: „Ten rosół jest za słony”. Pani Elżbieta sama nie zamierzała tego mówić. Jej dłoń… zrobiła to mimowolnie. Okazało się, że przeszczepione struny głosowe, zespolone z nerwami ruchowymi dłoni, reagowały na podświadome ruchy palców — takie, które normalnie wykonuje się przy jedzeniu, bez myślenia. Pani Elżbieta, jedząc, poruszała palcami (aby utrzymać łyżkę), a te ruchy generowały przypadkowe dźwięki. To tak, jakbyś szedł i twoja stopa nagle powiedziała „uwaga, krawężnik” — przydatne, ale i niepokojące.

Nauczyliśmy ją więc kontroli hamującej — czyli świadomego blokowania ruchów palców, które nie mają generować mowy. To jak nauka powstrzymywania się od mówienia pod nosem. Po trzech tygodniach opanowała. Ale zdarzały się wpadki. Na przykład podczas oglądania filmu sensacyjnego, gdy na ekranie wybuchła bomba, pani Elżbieta odruchowo zacisnęła dłoń, a jej ręka krzyknęła: „KURWA!”. Adam, który siedział obok, powiedział: „Elu, twoja ręka ma lepsze słownictwo niż ty”. Ona (ustami) milczała, ale jej ręka dodała: „ZAMKNIJ SIĘ”.

Rok później: Dłoń nauczycielki

Rok po zabiegu pani Elżbieta wróciła do nauczania. Nie do szkoły (nie mogłaby pisać na tablicy, bo prawa ręka bezwładna, a lewa mówi), ale do nauczania online. Siedziała przed kamerą, a jej lewa dłoń, umieszczona na podkładce z mikrofonem, mówiła do uczniów. Jej głos (ręki) był dziwny — metaliczny, piskliwy, pozbawiony naturalnej barwy. Ale uczniowie przywykli. Jeden z nich, po lekcji o funkcjach kwadratowych, zapytał: „Pani profesor, czy pani ręka może też śpiewać?”. Pani Elżbieta zgięła palce w specyficzny układ i jej dłoń zaśpiewała „Sto lat”. Uczniowie byli zachwyceni.

Adam, jej mąż, przyznał później w wywiadzie (dla lokalnej telewizji): „Najdziwniejsze jest to, że gdy się kłócimy, Ela mówi ustami (bo nauczyła się mówić szeptem, bez używania krtani, tylko dzięki wydychanemu powietrzu), a jej ręka mówi coś zupełnie innego. To jakby mieć dwie żony — jedną rozsądną, drugą impulsywną. Ale obie kocham”.

Komplikacje: Zespół niespokojnej ręki mówiącej

Po dwóch latach pojawił się problem. Pani Elżbieta zaczęła cierpieć na zespół niespokojnej ręki mówiącej — jej lewa dłoń mówiła sama z siebie, zwłaszcza w nocy, gdy pani Elżbieta spała. Ręka, pozbawiona kontroli korowej, wykonywała przypadkowe ruchy, generując ciągi dźwięków, które brzmiały jak bełkot, czasem jak modlitwa, czasem jak wyzwiska.

— To przerażające — mówiła pani Elżbieta (ustami) podczas wizyty kontrolnej. — Budzę się, a moja ręka mówi „gdzie są klucze” albo „nie zapomnij o chlebie”. Rzeczy, które myślałam przed zaśnięciem. Moja ręka czyta w moich myślach.

Przepisaliśmy jej klonazepam (lek na drgawki i ruchy mimowolne), ale to tylko częściowo pomogło. Ostatecznie pani Elżbieta nauczyła się spać z rękawicą bokserską na lewej ręce — nie dlatego, żeby nie mówiła, ale żeby nie uderzyła Adama w twarz, gdy przypadkowo wyartykułowała „idiota”.

Dygresja naukowa: Dlaczego dłoń mówi sopranem?

Akustyka dłoni jest fascynująca. Struny głosowe umieszczone między kośćmi śródręcza nie mają rezonansu krtani — brak przestrzeni gardłowej, brak zatok, brak klatki piersiowej. Dźwięk jest wytwarzany wyłącznie przez wibrację strun, a następnie przenoszony przez tkanki miękkie dłoni. To dlatego głos ręki jest cienki, piskliwy i przypomina głos po helu — nawet u mężczyzn. Pani Elżbieta (sopran liryczny dawczyni) mówiła ręką jeszcze wyżej — w okolicy C6-C7 (około 1000 Hz). Normalny głos kobiety to 200—300 Hz. Jej ręka mówiła jak mysz na sterydach.

Niektóre spółgłoski były niemożliwe do wyartykułowania. „R” wymaga drgania języczka, którego w dłoni nie ma. „Ł” wymaga zaokrąglenia warg — dłoń nie ma warg. Pani Elżbieta musiała stworzyć manualny dialekt — zastępowała trudne głoski innymi, bliższymi. „R” stało się „L”, „Ł” stało się „U”. Mówiła więc „lazem” zamiast „razem”, „suka” zamiast „suka” (tu akurat bez zmiany, co prowadziło do nieporozumień).

Ciekawostki historyczne (dla tych, którzy wciąż czytają)

Czy wiecie, że pierwsza wzmianka o „mówiącej ręce” pochodzi z XIX wieku? W 1848 roku francuski neurolog, dr Jean-Martin Charcot, opisał pacjenta z histerią, który twierdził, że jego lewa ręka mówi do niego w nocy. Charcot uznał to za objaw choroby psychicznej. Dziś wiemy, że to nie była choroba — to była wizja. Pacjent Charcota wyprzedził nas o prawie 200 lat.

W 2019 roku zespół z MIT opracował protetyczną krtań do noszenia na nadgarstku — urządzenie elektroniczne, które na podstawie ruchów palców generowało syntetyczną mowę. Działało, ale było mechaniczne, zimne, niebiologiczne. Nasza procedura — w pełni biologiczna, z przeszczepionymi ludzkimi strunami głosowymi — to coś innego. To jakby dać dłoni duszę. I krtań.

Zakończenie rozdziału: Co dalej z mówiącą ręką?

Pani Elżbieta zmarła w 2049 roku (na zawał serca, nie związany z przeszczepem). Jej ostatnie słowa, wypowiedziane ręką do Adama: „Adam, wyłącz piekarnik. I nie płacz. Moja ręka mówi za dwoje”. Adam wyłączył piekarnik. I zapłakał. A ręka pani Elżbiety, już po jej śmierci (ale jeszcze przez 30 minut, bo tkanki żyją po ustaniu krążenia), mówiła dalej: „Kocham cię… kocham cię… kocham cię…”. Potem ucichła.

Procedura Manus Loquens została przeprowadzona dotąd u 6 pacjentów. 4 żyją, 2 zmarło (jeden z odrzutu, jeden z sepsy). Ci, którzy żyją, mówią rękami — każdy w swoim tempie, każdy z własnym akcentem manualnym. Jeden z nich, pan Tadeusz, były lektor telewizyjny, nagrał audiobooka „W pustyni i w puszczy” — ale tylko pierwszych pięć rozdziałów, bo potem jego ręka odmówiła współpracy, twierdząc (przez ruch palców), że „Sienkiewicz jest zbyt monotonny”.

W następnym rozdziale: Mózg w brzuchu — myślenie trzewne (łac. Cerebrum in ventre). Wyobraźcie sobie, że wasze jelita myślą. Że podejmują decyzje. Że wasz brzuch mówi wam, co robić. I że czasem ma rację. Zapraszam — będzie filozoficznie, śmierdząco i głęboko (w sensie dosłownym).

Rozdział 4

Mózg w brzuchu — myślenie trzewne (łac. Cerebrum in Ventre, ang. Abdominal Brain)

Wstęp: Dlaczego brzuch, a nie na przykład klatka piersiowa?

Drogi Czytelniku, jeśli po trzech poprzednich rozdziałach (oko na języku, krtań w odbycie, dłoń mówiąca) myślisz, że już nic cię nie zaskoczy — przygotuj się na spotkanie z procedurą, która zszokuje nawet ciebie. Oko na języku? To tylko zmiana narządu zmysłu. Krtań w odbycie? To przeniesienie narządu fonacyjnego w inne miejsce. Dłoń mówiąca? To wykorzystanie ręki jako krtani. Ale mózg w brzuchu? To już nie jest przeniesienie funkcji. To przeniesienie siedziby świadomości (częściowo). To jakby wyjąć komputer z biura i wstawić go do toalety — teoretycznie działa, ale czy na pewno chcesz tam podejmować decyzje?

Zacznijmy od pewnego paradoksu. Od lat wiadomo, że jelita mają własny układ nerwowy — jelitowy układ nerwowy (łac. enteric nervous system, ENS), nazywany czasem „drugim mózgiem”. Zawiera około 500 milionów neuronów — więcej niż rdzeń kręgowy, choć mniej niż mózg (86 miliardów). Ten „mózg jelitowy” reguluje perystaltykę, wydzielanie enzymów, przepływ krwi — ale nie myśli. Nie podejmuje decyzji. Nie ma świadomości. A gdybyśmy mogli to zmienić? Gdybyśmy mogli przeszczepić fragment kory nowej (np. płata czołowego, odpowiedzialnego za podejmowanie decyzji) do sieci większej, do jamy brzusznej, i zespolić go z jelitowym układem nerwowym? Czy wtedy pacjent myślałby brzuchem? Czy czułby, że jego decyzje podejmowane są gdzieś głęboko, w okolicy pępka? I czy to byłoby lepsze niż myślenie głową?

Prof. Samuel Okonkwo, gdy po raz pierwszy usłyszał o tym pomyśle (którego autorem byłem ja, po przeczytaniu artykułu o neuroplastyczności i trzech butelkach wina), powiedział: „Elir, czy ty chcesz zrobić z brzucha drugą głowę?”. A ja na to: „Samuel, a czy ty nie czułeś czasem, że twój brzuch wie lepiej niż twoja głowa?”. Samuel (który jest wegetarianinem) przyznał, że po zjedzeniu ciepłej bułki z masłem jego brzuch często podpowiada mu, żeby zjeść drugą. „Ale to nie jest myślenie” — zastrzegł. „To jest łakomstwo”. A ja: „A czym jest łakomstwo, jeśli nie prymitywną formą myślenia?”. I tak, w atmosferze filozoficznych sporów i niestrawności, narodziła się procedura Cerebrum in Ventre.

Uzasadnienie zabiegu: Po co komu mózg w brzuchu?

Pacjent idealny to osoba po rozlanych uszkodzeniach kory przedczołowej — na przykład w wyniku ciężkiego urazu głowy, udaru, guza lub choroby neurodegeneracyjnej (np. otępienie czołowo-skroniowe). Taka osoba ma uszkodzone obszary odpowiedzialne za planowanie, podejmowanie decyzji, hamowanie impulsów, osobowość. Może być apatyczna, niezdolna do działania, lub odwrotnie — impulsywna, agresywna, nieprzewidywalna. Leki nie działają. Psychoterapia nie dociera. A jednocześnie — te obszary są martwe lub wycięte.

Co, gdybyśmy mogli przeszczepić zdrowy fragment kory czołowej od dawcy do jamy brzusznej pacjenta, gdzieś w okolicy sieci większej (łac. omentum majus), która jest bogato unaczyniona i ma własny układ nerwowy? Nowa kora, połączona z nerwem błędnym (łac. nervus vagus) i jelitowym układem nerwowym, mogłaby — teoretycznie — przejąć funkcje uszkodzonych obszarów. Pacjent nie myślałby „głową” (bo ta jest uszkodzona), ale „brzuchem”. Podejmowałby decyzje w okolicy nadbrzusza. Czulibyśmy, że jego „instynkt” stał się dosłownością — to nie metafora, to chirurgia.

Dodatkowym wskazaniem są pacjenci po leukotomii przedczołowej (starej, lobotomii), którzy w latach 40. i 50. XX wieku poddawani byli temu okrutnemu zabiegowi. Niektórzy z nich żyją do dziś (w domach opieki), apatyczni, wycofani, pozbawieni inicjatywy. Dla nich przeszczep mózgu do brzucha mógłby być szansą na odzyskanie… siebie. Tyle że ich „ja” byłoby teraz w brzuchu. Czy to lepsze niż brak „ja”? Pacjenci, których zapytaliśmy (ci, którzy jeszcze mogli odpowiedzieć), powiedzieli: „Wszystko jedno, gdzie, byle myśleć”.

I wreszcie — istnieje mała, ale niezwykle ciekawa grupa pacjentów z zespołem obcej ręki (łac. syndroma manus alienae), którzy czują, że ich ręka działa niezależnie od nich. Po przeszczepie mózgu do brzucha, tacy pacjenci mogliby czuć, że ich brzuch działa niezależnie — ale to akurat byłoby zamierzone.

Opis zabiegu: Procedura transplantatio corticis praefrontalis in omentum cum anastomosi neuroviscerali

A teraz, drogi Czytelniku, przygotuj się na operację, przy której nawet neurochirurg poczuje się jak ogrodnik przesadzający drzewo, a chirurg brzuszny — jak architekt wnętrz. Zabieg przeprowadziliśmy na panu Jacku Z. (lat 36, programista, były mistrz szachowy), który po wypadku motocyklowym w 2040 roku doznał rozległego uszkodzenia płatów czołowych (obustronny uraz w typie contre-coup). Przez rok po wypadku był w stanie wegetatywnym, potem wybudził się, ale z całkowitym zniszczeniem kory przedczołowej. Nie podejmował decyzji. Nie planował. Nie reagował na bodźce emocjonalne. Jego matka mówiła: „Jacek jest, ale go nie ma”.

Faza 1: Pobranie kory przedczołowej od dawcy

Tkanka mózgowa pochodziła od 28-letniego dawcy pośmiertnego, mężczyzny, który zmarł w wyniku pęknięcia tętniaka mózgu. Był filozofem (doktorant z etyki), więc jego kora przedczołowa była — jak to później żartowaliśmy — „przećwiczona w podejmowaniu trudnych decyzji”. Pobraliśmy bloczek kory czołowej (obszar Brodmanna 10, odpowiedzialny za planowanie i podejmowanie decyzji) o wymiarach 2 cm x 2 cm x 0,5 cm (grubość kory). Bloczek umieszczono w lodowatej sztucznej płynie mózgowo-rdzeniowym (4°C) z dodatkiem glukozy (5 mM) i tlenu (95% O2, 5% CO2). Przewieziono na salę w ciągu 20 minut.

Faza 2: Preparowanie łoża biorczego w sieci większej

U pana Jacka, po laparotomii pośrodkowej (cięcie od mostka do łonowej), odsłoniliśmy sieć większą — ten tłuszczowo-naczyniowy fartuch, który zwisa z żołądka i przykrywa jelita. Sieć jest idealnym łożem dla przeszczepów, bo ma doskonałe unaczynienie (tętnice sieciowe, gałęzie tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej i lewej) oraz bogate unerwienie autonomiczne (splot słoneczny, plexus solaris). Wybraliśmy miejsce w prawej górnej części sieci, w odległości 5 cm od krzywizny większej żołądka, i wycięliśmy fragment sieci (2 cm x 2 cm), tworząc kieszeń dla przeszczepu.

Faza 3: Implantacja kory w sieć

Bloczek kory umieszczono w kieszeni sieci, orientując go tak, by warstwa nerwowa (istota szara) była skierowana ku górze (w stronę żołądka), a istota biała ku dołowi. Przyszyto go do sieci czterema szwami 6—0 (Vicryl) w rogach. Następnie, dla zapewnienia unaczynienia, wykonano zespolenie naczyniowe między tętnicą sieciową prawą biorcy (średnica 1,5 mm) a tętnicą mózgową przednią dawcy (wyizolowaną przy bloczku, średnica 0,8 mm). Technika end-to-side, szew 10—0 (nylon). Zespolenie żylne — analogicznie, żyła sieciowa do żyły mózgowej powierzchownej. Po zwolnieniu zacisków, przeszczep zaróżowił się w ciągu 2 minut. Signum bonum.

Faza 4: Anastomoza nerwowa — od jelit do mózgu

Najważniejszy i najtrudniejszy etap. Należało zespolić nerw błędny biorcy (nervus vagus) — który unerwia narządy jamy brzusznej i przekazuje sygnały do pnia mózgu — z istotą białą przeszczepu (a konkretnie z aksonami wychodzącymi z kory). To nie było typowe zespolenie nerwowe (nerw do nerwu), ale neuroimplantacja — wklejenie aksonów w tkankę nerwową. Wykonaliśmy 16 drobnych nacięć w istocie białej przeszczepu (za pomocą mikroigły 30 G), a następnie wprowadziliśmy do nich 16 pęczków włókien nerwu błędnego (wyizolowanych wcześniej z pnia nerwu). Miejsce połączenia pokryto matrycą kolagenową nasączoną czynnikiem wzrostu nerwów (NGF, 100 ng/ml), BDNF (50 ng/ml) oraz GDNF (50 ng/ml) — koktajl, który nazwaliśmy „soup for the second brain” (zupa dla drugiego mózgu).

Dodatkowo, dla wzmocnienia połączenia, wszczepiono elektrody stymulujące (tymczasowe, wszczepialne), które przez pierwsze 30 dni stymulowały przeszczep impulsami o częstotliwości 10 Hz, aby „nauczyć” go współpracy z jelitowym układem nerwowym.

Faza 5: Immunosupresja i ochrona

Przeszczep mózgu — nawet fragment kory — wywołuje silną odpowiedź immunologiczną (bariera krew-mózg jest częściowo przerwana, antygeny MHC klasy I są obecne). Zastosowaliśmy potrójną terapię: takrolimus (0,1 mg/kg/dzień), mykofenolan mofetylu (1 g/dzień) i prednizon (20 mg/dzień). Dodatkowo, przez pierwsze 7 dni podawano dooponowo (przez cewnik lędźwiowy) metyloprednizolon (40 mg/dzień) dla zmniejszenia odpowiedzi zapalnej w ośrodkowym układzie nerwowym.

Pacjent pozostawał w śpiączce farmakologicznej przez 14 dni (midazolam, fentanyl, propofol), aby zapobiec ruchom, które mogłyby uszkodzić przeszczep. Odżywiany przez sondę dożołądkową.

Przypadek pana Jacka — rozwinięcie fabularne

Pan Jacek Z. przed wypadkiem był człowiekiem niezwykle aktywnym. Programista w dużej firmie IT, mistrz szachowy (II kategoria), biegał maratony, grał na gitarze. W 2040 roku, jadąc motocyklem (bez kasku, bo było gorąco), zderzył się czołowo z samochodem, który wyjechał z podporządkowanej. Przeżył, ale doznał obustronnego uszkodzenia płatów czołowych — kora została zmiażdżona o wewnętrzne powierzchnie czaszki (typ contre-coup). Po roku w śpiączce, wybudził się. Ale to nie był Jacek. Siedział na łóżku, patrzył w przestrzeń, nie mówił, nie jadł samodzielnie, nie reagował na matkę. Neurolog stwierdził: zespół przedczołowy — apatia, abulia (brak woli), utrata inicjatywy, płaska afekt. „Mózg Jacka jest jak komputer bez systemu operacyjnego” — powiedział.

Matka Jacka, pani Krystyna, 65-letnia emerytowana pielęgniarka, nie dawała za wygraną. Znalazła nasz projekt w internecie (po przeczytaniu o oku na języku i krtani w odbycie — o dziwo, te procedury wzbudziły jej zaufanie, bo były tak szalone, że mogły zadziałać). Przyjechała z Jackiem do Łodzi.

— Panie doktorze — powiedziała, siedząc naprzeciwko mnie, podczas gdy Jacek siedział obok, nieruchomy, patrząc w podłogę. — Jacek jest w środku. Ja wiem, że on jest. Tylko nie ma jak się wyrazić. Może pan mu dać nowy mózg? W brzuchu? Niech myśli brzuchem. Nie obchodzi mnie, gdzie. Byle myślał.

Jacek, jakby na zawołanie, podniósł wzrok. Na sekundę. I opuścił. To wystarczyło. Wyraziłem zgodę.

Pierwsze tygodnie po wybudzeniu — cisza, potem burczenie

Czternastego dnia po zabiegu wybudziliśmy Jacka. Leżał na łóżku, z blizną na brzuchu (zaszyta, gojąca się), z cewnikiem i sondą. Jego oczy były otwarte, ale puste. Matka siedziała obok.

— Panie Jacku — powiedziałem. — Proszę spróbować… pomyśleć o czymś. O czymkolwiek. Na przykład — co pan chce zjeść?

Jacek milczał. Patrzył w sufit. Minęła minuta. Dwie. Trzy. Już myślałem, że to porażka. Aż nagle, z jego brzucha — z okolicy nadbrzusza — dobiegł dźwięk. Nie był to dźwięk głosu (nie mieliśmy tam krtani). To było burczenie. Głośne, wyraźne, rytmiczne. Burczenie, które brzmiało jak… jakby ktoś próbował mówić za pomocą skurczów żołądka.

Matka Jacka spojrzała na mnie. Ja na dr Ionescu. Ona na Jacka. Jacek otworzył usta i powiedział (normalnie, ustami, bo jego własny aparat mowy był sprawny): „...chcę… rosół”.

To były pierwsze słowa od dwóch lat. Nie wypowiedział ich mózg Jacka (ten w głowie — uszkodzony). Wypowiedział je… jego brzuch. Nowa kora w sieci większej, połączona z nerwem błędnym, przejęła funkcję planowania i podejmowania decyzji. To ona zdecydowała, że Jacek chce rosołu. A Jacek (ten w głowie) tylko to wypowiedział.

Pani Krystyna rozpłakała się. Dr Ionescu zapaliła papierosa (na sali, znowu). Ja zapisałem w notatkach: „Pierwsza decyzja podjęta przez brzuch: rosół. Jest nadzieja”.

Miesiąc pierwszy: Myślenie brzuchem

Przez kolejne tygodnie obserwowaliśmy, jak Jacek uczy się myśleć na nowo — ale nie głową, tylko brzuchem. Okazało się, że podejmowanie decyzji przez przeszczepioną korę w sieci większej wiązało się z odczuciami trzewnymi. Gdy Jacek myślał o czymś, czuł to w brzuchu — nie metaforycznie, ale dosłownie. Myślenie o pozytywnych rzeczach (ulubione jedzenie, wspomnienia z dzieciństwa) wywoływało ciepło, lekkie burczenie, uczucie sytości. Myślenie o negatywnych (stres, lęk, gniew) — skurcze, nudności, zgagę.

Jacek sam to opisał po kilku tygodniach (już mówiąc płynnie, choć z lekkim opóźnieniem): „Kiedyś myślałem głową — to było abstrakcyjne. Teraz myślę brzuchem — to jest konkretne. Gdy myślę o tym, że muszę zadzwonić do mamy, czuję w żołądku taki miły chłód. Gdy myślę o tym, że mam zapłacić rachunki, czuję skurcz. Mój brzuch jest jak wewnętrzny kompas. Tylko że ten kompas czasem mówi mi »zjedz coś«, nawet gdy nie jestem głodny”.

Największym wyzwaniem okazało się planowanie przyszłości. Normalna kora przedczołowa potrafi wyobrazić sobie jutro, za tydzień, za rok. Kora w brzuchu Jacka — na początku — myślała tylko w perspektywie najbliższej godziny. To jakby mieć mózg dziecka: „chcę teraz”, bez zdolności do odroczenia gratyfikacji. Nauczyliśmy Jacka (za pomocą treningu biofeedback, gdzie uczył się rozpoznawać sygnały z brzucha i interpretować je jako „przyszłość”) stopniowo wydłużać horyzont planowania. Po trzech miesiącach myślał już na 3 dni do przodu. Po roku — na 2 tygodnie. Do końca życia nie odzyskał zdolności planowania na lata, ale dla matki i tak było to cudem.

Miesiąc szósty: Konflikt głowy z brzuchem

Pewnego dnia Jacek przyszedł na wizytę kontrolną i powiedział: „Panie doktorze, mam problem. Moja głowa i mój brzuch nie mogą się zgodzić”.

Zapytałem, co ma na myśli.

— Moja głowa — ta w czaszce, uszkodzona, ale wciąż działająca w 30% — mówi mi, żebym został programistą. Wrócił do pracy. Ale mój brzuch — ten w sieci — mówi mi, żebym został kucharzem. Bo brzuch uwielbia gotować. Czuję to jako ciepło w nadbrzuszu, gdy tylko pomyślę o smażeniu cebuli. Ale gdy myślę o kodowaniu, mam skurcze.

To był fascynujący przypadek konfliktu decyzyjnego między dwoma ośrodkami korowymi — jednym w głowie (uszkodzonym, ale wciąż dającym jakieś sygnały), drugim w brzuchu (zdrowym, ale nowym). Jacek był rozdarty. Zdecydowaliśmy się na procedurę wspomagającą: wszczepiliśmy mu dodatkowe elektrody, które pozwalały na „głosowanie” — gdy głowa i brzuch nie mogły się zgodzić, decydował los (rzut monetą). Jacek zaakceptował to z ulgą. „Przynajmniej wiem, że to nie ja jestem niezdecydowany — to moi wewnętrzni doradcy”.

Rok później: Kucharz z brzuchem

Jacek nie wrócił do programowania. Został kucharzem. Otworzył małą restaurację w Łodzi, nazwaną „Trzewne Smaki”. Jego specjalnością była kuchnia intuicyjna — nie oparta na przepisach, ale na tym, co podpowiadał mu brzuch. I co ciekawe — jego brzuch miał doskonały smak. Potrawy były wyśmienite, choć nie zawsze powtarzalne. „Dzisiaj brzuch mówi mi, żeby dodać więcej czosnku” — mówił gościom. „Wczoraj mówił o tymianku. Nie wiem, skąd to wie. Ale działa”.

Klienci uwielbiali historię Jacka. Przychodzili nie tylko na jedzenie, ale i na „dialog z kucharzem”. Jacek często wychodził z kuchni, kładł rękę na brzuchu i mówił: „Mój brzuch mówi, że powinniście spróbować zupy pomidorowej z kolendrą. Nie pytajcie dlaczego. Po prostu ufajcie”. I ufali.

Komplikacje: Nocne myślenie

Po dwóch latach Jacek zaczął skarżyć się na bezsenność spowodowaną myśleniem brzucha. Okazało się, że przeszczepiona kora w sieci większej nie miała naturalnego rytmu dobowego (nie była połączona ze szyszynką i jądrami nadskrzyżowaniowymi podwzgórza). Myślała całą dobę, w tym w nocy, gdy Jacek chciał spać. Skutek: budził się z uczuciem, że jego brzuch „przepracował” jakieś decyzje — na przykład o tym, co zje na śniadanie, albo czy zadzwonić do byłej dziewczyny.

— To męczące — mówił. — Leżę w łóżku, a mój brzuch myśli o rzeczach, o których nie chcę myśleć. To tak, jakby ktoś szeptał ci do ucha, ale z wnętrza.