Bezpłatny fragment - Równym ściegiem

Wstęp

Od chirurgii podstawowej do zaawansowanych technik estetycznych: filozofia nowoczesnej praktyki chirurgicznej w ujęciu interdyscyplinarnym.

Szanowni Czytelnicy, Koleżanki i Koledzy po fachu, studenci medycyny, a także wszyscy Państwo, którzy z ciekawością i potrzebą zdobycia rzetelnej wiedzy sięgacie po tę pozycję.

Przed Państwem wolumen, który jest owocem ponad trzydziestu lat mojej nieprzerwanej praktyki na styku trzech, pozornie odległych, a w istocie głęboko powiązanych światów: chirurgii ogólnej i naczyniowej, chirurgii plastycznej z jej klinicznym oraz estetycznym wymiarem, oraz działalności dydaktycznej w murach Akademii Medycznej. Książka ta rodziła się z przekonania, że współczesna medycyna, a chirurgia w szczególności, wymaga myślenia syntetycznego, łączącego precyzję rzemiosła z wrażliwością artysty, wiedzę podstawową z najnowszymi technologiami, a twarde dane naukowe z indywidualnym podejściem do każdego pacjenta.

Niniejsza praca, podzielona na cztery zasadnicze działy — Chirurgia Kliniczna, Chirurgia Plastyczna, Diagnostyka oraz Choroby Zakaźne — nie aspiruje do miana wyczerpującego, encyklopedycznego kompendium. Takie przedsięwzięcie, zważywszy na dynamikę rozwoju naszej dziedziny, byłoby z góry skazane na niepełność. Cel jest inny: stworzyć solidny, usystematyzowany i niezwykle praktyczny przewodnik, który posłuży jako mapka i kompas zarówno dla adeptów sztuki lekarskiej, jak i dla doświadczonych praktyków, pragnących uporządkować lub poszerzyć wiedzę z kluczowych obszarów. Chciałbym również, aby ta książka stała się źródłem przejrzystej i godnej zaufania informacji dla pacjentów oraz osób rozważających poddanie się zabiegom, pozwalając im na świadomy i oparty na faktach dialog z lekarzem. Wiedza pacjenta, który rozumie istotę swojej choroby czy procedury, jest nieocenionym sojusznikiem w procesie leczenia.

Filozofia i Struktura Dzieła

Podstawowym założeniem przyświecającym powstaniu tego podręcznika jest interdyscyplinarność. Ściana między „chirurgią naprawczą” a „chirurgią estetyczną” jest dziś w dużym stopniu iluzoryczna. Chirurg naprawiający powikłania po mastektomii korzysta z tych samych mikrochirurgicznych technik, co chirurg estetyczny modelujący twarz. Diagnosta obrazujący zmiany nowotworowe dostarcza kluczowych danych dla chirurga onkologa i rekonstruktora. Specjalista chorób zakaźnych jest nieodzownym partnerem przy planowaniu każdego większego zabiegu, by zminimalizować ryzyko groźnych powikłań septycznych. Dlatego też układ działów ma odzwierciedlać ten naturalny przepływ: od rozpoznania (Diagnostyka), przez zrozumienie kontekstu ogólnomedycznego (Choroby Zakaźne), do samego aktu operacyjnego w jego wymiarze podstawowym (Chirurgia Kliniczna) i zaawansowanym, z elementami rekonstrukcji i poprawy wyglądu (Chirurgia Plastyczna).

Każdy z czterdziestu rozdziałów został powierzony wybitnemu specjaliście, przedstawicielowi polskiej szkoły medycznej, którego dorobek i codzienna praktyka stanowią gwarancję najwyższej merytorycznej jakości. Staraliśmy się, aby autorzy reprezentowali różne ośrodki akademickie i kliniczne, co zapewnia wielowymiarowe, wolne od lokalnych przyzwyczajeń spojrzenie na omawiane problemy. Język, mimo że zachowuje wszelkie cechy stylu akademickiego — precyzję, odwołania do evidence-based medicine, ścisłą terminologię — ma być możliwie przystępny i klarowny. Tam, gdzie to konieczne, wprowadzamy definicje i objaśnienia, pamiętając, że proces uczenia się nigdy się nie kończy.

Dział I: Chirurgia Kliniczna to fundament. Znajdą tu Państwo rozdziały poświęcone klasycznym jednostkom chorobowym i procedurom, od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i kamicy pęcherzyka żółciowego, przez leczenie zaćmy i uszkodzenia łąkotek, po zasady chirurgicznego postępowania w przypadku transplantacji serca czy amputacji kończyny. Szczególny nacisk położony został na algorytmy decyzyjne, wskazania i przeciwwskazania do operacji oraz na wybór optymalnej techniki zabiegowej — czy to otwartej, czy laparoskopowej. Opisy procedur są szczegółowe, z wyszczególnieniem pozycji pacjenta, dostępu chirurgicznego, kolejnych etapów operacji, niezbędnego instrumentarium oraz roli każdego członka zespołu. Nie unikamy omówienia „sztuki” chirurgicznej — tych subtelnych, trudnych do opisania w podręcznikach aspektów, jak ocena żywotności tkanek, delikatność w obchodzeniu się z nimi czy podejmowanie decyzji w sytuacjach nieoczywistych.

Dział II: Chirurgia Plastyczna prezentuje ewolucję dyscypliny, która z dziedziny czysto rekonstrukcyjnej przekształciła się w dynamicznie rozwijającą się gałąź medycyny, łączącą wymiar zdrowotny z jakością życia. Rozdziały tego działu obejmują zarówno rekonstrukcje powypadkowe, pooperacyjne i wrodzone wady rozwojowe, jak również wybrane procedury z zakresu chirurgii estetycznej — rynoplastykę, operacje piersi, lifting twarzy czy liposukcję. Kluczowym przesłaniem jest tu podejście etyczne i holistyczne. Podkreślamy, że każda, nawet najbardziej „estetyczna” procedura, jest przede wszystkim zabiegiem chirurgicznym, niosącym za sobą wszystkie związane z tym ryzyka. Dlatego tak duży nacisk kładziemy na psychologiczną kwalifikację pacjenta, realne określenie oczekiwań oraz szczegółowe poinformowanie o możliwych powikłaniach. Opisy technik — od prostego zszycia rany, przez płaty skórne, po mikrochirurgię — mają ukazać niezwykły arsenał możliwości, jakimi dysponuje współczesny chirurg plastyczny w przywracaniu zarówno funkcji, jak i poczucia własnej wartości.

Dział III: Diagnostyka jest kręgosłupem, na którym opiera się każda decyzja terapeutyczna. Bez trafnego rozpoznania nawet najbardziej biegły chirurg jest jak żeglarz bez kompasu. W tej części omawiamy przede wszystkim kluczowe badania inwazyjne i zabiegi endoskopowe, takie jak gastroskopia, kolonoskopia, ERCP czy bronchoskopia, które często stanowią pomost między diagnozą a leczeniem chirurgicznym. Prezentujemy także zasady biopsji, śródoperacyjnej oceny histopatologicznej (badanie frozensection) oraz nowoczesne techniki obrazowania śródoperacyjnego. Celem jest uświadomienie czytelnikowi, że współczesna diagnostyka to proces dynamiczny, często wieloetapowy, angażujący zespół specjalistów, którego ostatecznym celem jest dostarczenie chirurgowi jak najprecyzyjniejszej „mapy” patologii.

Dział IV: Choroby Zakaźne to dział o znaczeniu fundamentalnym i często niedocenianym w podręcznikach chirurgicznych. Żadna procedura, od małego szwu po wielogodzinną operację rekonstrukcyjną, nie odbywa się w środowisku sterylnym pod względem ryzyka infekcji. W tym dziale koncentrujemy się na profilaktyce okołooperacyjnej (antybiotykoterapia), diagnostyce i leczeniu zakażeń miejsca operowanego, groźnych zakażeń układowych (sepsa) oraz na specyfice postępowania z pacjentem zakażonym kiłą czy HIV. Omawiamy również zakażenia specyficzne dla medycyny tropikalnej, takie jak cholera, trąd, malaria czy dżuma. Znajomość tych zasad jest obowiązkiem każdego chirurga, a ich lekceważenie może zniweczyć efekty najbardziej technicznie doskonałej operacji.

Metodologia i Przekaz

Każdy rozdział zbudowany jest według przejrzystego schematu, mającego ułatwić naukę i szybkie odnalezienie potrzebnych informacji:

— Definicja i epidemiologia omawianej jednostki chorobowej lub procedury.

— Szczegółowa analiza przyczyn i patofizjologii — dlaczego dochodzi do rozwoju schorzenia?

— Obraz kliniczny — jakie objawy powinny zaalarmować pacjenta i lekarza?

— Algorytm diagnostyczny — krok po kroku, od wywiadu do rozpoznania.

— Wskazania i przeciwwskazania do leczenia operacyjnego — krytyczna analiza „dlaczego operujemy?” i „kiedy nie wolno operować?”.

— Szczegółowy opis procedury medycznej:

— Przygotowanie przedoperacyjne (w tym aspekty anestezjologiczne).

— Pozycja pacjenta i zespołu.

— Niezbędne narzędzia i sprzęt (z uwzględnieniem technik małoinwazyjnych).

— Skład i role zespołu lekarsko-pielęgniarsko-anestezjologicznego.

— Etapy zabiegu opisane sekwencyjnie, z uwzględnieniem wariantów technicznych.

— Postępowanie pooperacyjne i zasady opieki.

— Możliwe powikłania śród- i pooperacyjne — ich przyczyny, sposoby zapobiegania i leczenia. Uważam, że szczera rozmowa o ryzykach jest kwintesencją etyki lekarskiej.

— Rokowanie i dalsze postępowanie.

— Piśmiennictwo kluczowe oraz wskazówki do samodzielnego poszerzania wiedzy.

Podręcznik dla wymagających — studentów, lekarzy i pacjentów

Publikacja ta adresowana jest do szerokiego, wymagającego grona odbiorców. Dla studentów medycyny ma być solidnym wprowadzeniem, pozwalającym zrozumieć logikę postępowania chirurgicznego i zobaczyć praktyczny wymiar wiedzy zdobywanej na wykładach z patofizjologii czy anatomii. Dla lekarzy w trakcie specjalizacji oraz praktykujących chirurgów może stanowić wartościowe źródło aktualizacji wiedzy, inspiracji lub punkt odniesienia w trudnych przypadkach. Szczegółowe opisy technik są pomyślane jako wsparcie w planowaniu zabiegów.

Jednakże, z szczególną myślą sięgam do pacjentów i ich rodzin. Decyzja o poddaniu się operacji jest jedną z najpoważniejszych w życiu. Często towarzyszy jej lęk, niepewność, bombardowanie sprzecznymi informacjami z niezweryfikowanych źródeł. Chciałbym, aby ta książka, pisana wprawdzie fachowym, ale starającym się być zrozumiałym językiem, stała się dla Państwa przewodnikiem po świecie medycyny chirurgicznej. Znajdziecie tu Państwo odpowiedzi na pytania: Na czym polega moja choroba? Dlaczego operacja jest zalecana? Jak będzie wyglądał zabieg? Czego mogę się spodziewać po operacji? Jakie są realne, a nie wyolbrzymione w mediach, ryzyka? Świadomy, dobrze poinformowany pacjent jest najlepszym partnerem w procesie leczenia, a wspólna decyzja terapeutyczna oparta na zaufaniu i wiedzy stanowi fundament sukcesu.

Podsumowanie

Medycyna, a zwłaszcza chirurgia, to nieustanna wędrówka na granicy nauki, rzemiosła i sztuki. To dyscyplina, która wymaga pokory wobec złożoności ludzkiego organizmu, nieustannej ciekawości świata i odwagi w podejmowaniu decyzji w warunkach niepewności. Niniejszy tytuł jest zaproszeniem do tej wędrówki. Ma dostarczyć czytelnikowi solidnych narzędzi intelektualnych, praktycznych wskazówek oraz inspiracji do dalszego, samodzielnego rozwoju.

Życzę Państwu owocnej lektury, wielu odkryć i satysfakcji z pogłębiania wiedzy, która — mam nadzieję — przełoży się na jeszcze lepszą opiekę nad naszymi wspólnymi dobrem — Pacjentem.

Z wyrazami szacunku,

Prof. dr hab. n. med. Szczepan Kłąb-Nawrocki, Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Estetycznej, Akademia Medyczna im. Petrusa Hispanusa, Ordynator Kliniki Medycyny Estetycznej i Chirurgii Plastycznej „Już Czas”.

Chirurgia kliniczna

Rozdział 1: Zaćma

Etiopatogeneza, Diagnostyka oraz Współczesne Techniki Chirurgicznego Leczenia

Autor: Prof. dr hab. n. med. Ivan Barnikov

1.1. Wstęp i definicja

Zaćma (łac. cataracta, gr. katarraktes) jest jedną z najstarszych znanych ludzkości chorób oczu, a jej chirurgiczne leczenie stanowiło kamień milowy w rozwoju medycyny. Współcześnie definiujemy ją jako postępujące, bezbolesne zmętnienie naturalnej soczewki oka, prowadzące do pogorszenia jakości widzenia, a w skrajnych przypadkach do ślepoty. Jest główną na świecie przyczyną utraty wzroku, ale również jedną z najbardziej skutecznie odwracalnych. Rozdział ten ma na celu szczegółowe, akademickie omówienie etiologii, patofizjologii, diagnostyki oraz — przede wszystkim — nowoczesnych, mikrochirurgicznych technik usuwania zaćmy. Jako praktykujący chirurg z ponad dwudziestoletnim doświadczeniem i wykładowca akademicki, skupię się na połączeniu solidnych podstaw naukowych z praktycznymi, klinicznymi aspektami procedury, która jest zarazem rutynowa i niezwykle wymagająca pod względem precyzji.

1.2. Etiologia i klasyfikacja zaćm

Przyczyny powstawania zaćmy są wieloczynnikowe i dzielimy je na kilka głównych kategorii.

1.2.1. Zaćma związana z wiekiem (starcza, cataracta senilis) Stanowi ponad 90% przypadków. Patogeneza jest złożona i obejmuje:

— Zmiany biochemiczne: Postępująca denaturacja białek krystalin (zwłaszcza α-krystaliny), prowadząca do ich agregacji i rozpraszania światła.

— Stres oksydacyjny: Kumulacja uszkodzeń wywołanych przez reaktywne formy tlenu (ROS), przy zmniejszonej efektywności wewnątrzsoczewkowych mechanizmów antyoksydacyjnych (glutathione, SOD).

— Zmiany w składzie elektrolitów i wodzie: Zaburzenie funkcji pomp sodowo-potasowych w komórkach nabłonka soczewki, prowadzące do obrzęku i zaburzeń przejrzystości.

— Kumulacja barwników: Nagromadzenie związków fluorescencyjnych, nadających zaćmie zaawansowanej żółte lub brązowe zabarwienie (brunzescenja).

1.2.2. Zaćmy wrodzone (cataracta congenita) Mogą być dziedziczone (autosomalnie dominująco, recesywnie, sprzężone z chromosomem X) lub być wynikiem infekcji wewnątrzmacicznych (różyczka, toksoplazmoza, CMV), zaburzeń metabolicznych (galaktozemia, niedoczynność przytarczyc) lub zespołów chromosomalnych (m.in. zespół Downa).

1.2.3. Zaćmy nabyte

— Metaboliczne: Cukrzyca (charakterystyczna zaćma podtorebkowa tylna lub „śnieżna” w młodym wieku), galaktozemia, niedoczynność tarczycy.

— Pourazowe (cataracta traumatica): Perforujące lub tępe urazy gałki ocznej.

— Pozapalne: Jako powikłanie przewlekłych stanów zapalnych błony naczyniowej.

— Toksyczne/Ekspozycyjne: Długotrwałe stosowanie steroidów (dowolnej drogi podania), leków takich jak chloropromazyna, amiodaron; narażenie na promieniowanie jonizujące, podczerwone (zaćma hutników), ultrafioletowe.

— Związane z chorobami oczu: Jaskra z zamkniętym kątem, odwarstwienie siatkówki, wysoka krótkowzroczność.

1.2.4. Klasyfikacja ze względu na lokalizację zmętnień:

— Zaćma jądrowa (cataracta nuclearis): Stwardnienie i zmętnienie centralnej części soczewki.

— Zaćma korowa (cataracta corticalis): Zmętnienia w korze soczewki, często o kształcie klinów.

— Zaćma podtorebkowa tylna (cataracta subcapsularis posterior): Bardzo istotna klinicznie, tworzy się szybko, znacząco zaburza widzenie przy jasnym świetle i czytaniu. Typowa dla steroidoterapii i młodszych pacjentów.

1.3. Objawy kliniczne i diagnostyka

Pacjent z zaćmą zgłasza szereg niespecyficznych dolegliwości:

— Stopniowe, bezbolesne pogorszenie ostrości wzroku do dali i/lub do bliży.

— Zaburzenia w postrzeganiu barw — kolory wydają się wyblakłe, z odcieniem żółtobrązowym.

— Olśnienie i nietolerancja na światło (fotofobia), szczególnie uciążliwe przy zaćmie podtorebkowej tylnej.

— Monokularne dwojenie.

— Uczucie „zamglenia”, „mgły” lub „brudnej szyby” przed okiem.

— Zmiana refrakcji — często przesunięcie w kierunku krótkowzroczności („drugi wzrok” — visus secundus) w zaćmie jądrowej.

— Utrata kontrastu.

Badanie diagnostyczne musi być kompleksowe i obejmuje:

— Ostrosc widzenia (visus) do dali i bliży, z korekcją i bez.

— Badanie w lampie szczelinowej: Kluczowe dla oceny lokalizacji, gęstości i morfologii zaćmy, a także stanu innych struktur przedniego odcinka (rogówka, komora przednia, źrenica).

— Tonometria: Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego.

— Badanie dna oka po farmakologicznym rozszerzeniu źrenicy — ocena czynnościowa siatkówki (plamki) i nerwu wzrokowego. W przypadku bardzo gęstej zaćmy konieczne jest badanie USG B-scan w celu wykluczenia patologii tylnego odcinka (odwarstwienie siatkówki, guzy).

— Biometria: Nieinwazyjny pomiar długości osiowej gałki ocznej (A-scan), krzywizny rogówki (keratometria). Dane te wprowadzane są do formuł obliczeniowych (SRK/T, Hoffer Q, Haigis, Barrett) w celu obliczenia mocy sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej (IOL). Nowoczesna biometria oparta na interferometrii wiązek częściowo spójnych (PCI) lub długości fali świetlnej (OLCR) oferuje najwyższą dokładność.

— Ocena topografii/tonografii rogówki — w celu wykluczenia niezdiagnozowanego stożka rogówki lub nieregularnego astygmatyzmu.

1.4. Wskazania do leczenia operacyjnego

Decyzja o operacji jest decyzją ścisłe kliniczną, podejmowaną wspólnie przez chirurga i świadomego pacjenta. Główne wskazania to:

— Upośledzenie widzenia wpływające na jakość życia, zdolność do pracy lub samodzielność pacjenta.

— Wskazania medyczne: Zaćma powikłana (jaskra facomorficzna, facolityczna), zaćma w przebiegu zapaleń błony naczyniowej, zaćma utrudniająca diagnostykę lub leczenie chorób dna oka (cukrzyca, AMD).

— Wskazania kosmetyczne — leukokoria (biały refleks źreniczny).

Nie istnieje tzw. „dojrzałość” zaćmy jako kryterium operacyjne. Zabieg wykonuje się, gdy korzyści przewyższają ryzyko.

1.5. Preoperacyjne przygotowanie pacjenta

Obejmuje: ocenę ogólnomedyczną (wykluczenie ostrych infekcji, optymalizacja chorób przewlekłych jak nadciśnienie czy cukrzyca), antyseptykę okolicy operowanej (płyn antyseptyczny na bazie povidonu-jodyny), rozszerzenie źrenicy (mydriatykami — tropikamid, fenylefryna, cyklopentolat), znieczulenie miejscowe oraz śródoperacyjną profilaktykę przeciwzapalną i przeciwbakteryjną.

1.6. Mikrochirurgiczne usunięcie zaćmy: Szczegółowy opis procedury

Obecnie złotym standardem jest fakoemulsyfikacja (phacoemulsification) z wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej (IOL).

1.6.1. Zespół operacyjny:

— Chirurg — okulista mikrochirurg.

— Asystent chirurga — pomaga w podawaniu narzędzi, irygacji, obsłudze mikroskopu.

— Pielęgniarka instrumentariuszka — przygotowuje sterylny stół z narzędziami, asekuruje przebieg zabiegu.

— Personel anestezjologiczny — w przypadku znieczulenia ogólnego (rzadko, głównie u dzieci, dorosłych z demencją, chorobą Parkinsona).

1.6.2. Środowisko i mikroskop: Zabieg przeprowadza się na sali operacyjnej w warunkach jałowych. Mikroskop operacyjny z oświetleniem koaksjalnym, regulacją ostrości, zoomem oraz możliwością zmiany kąta patrzenia jest absolutnie niezbędny. W nowoczesnych klinikach wykorzystuje się również mikroskopy z integracją systemów OCT (Op-Guide, Callisto), zapewniających śródoperacyjny obraz tomograficzny.

1.6.3. Narzędzia chirurgiczne:

— System fakoemulsyfikatora: Urządzenie generujące ultradźwięki o częstotliwości 28—45 kHz do fragmentacji jądra soczewki. Składa się z: dłutka (tip) z systemem irygacji/aspiracyjnym (I/A), pompy perystaltycznej lub Venturiego, generatora ultradźwięków. Nowoczesne platformy oferują systemy wspomagane femtosekundowym laserem (FLACS — Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery) oraz technologię torsjonalną (ozylacyjną), redukującą energię ultradźwiękową.

— Zestaw do witrektomii przedniego odcinka (w przypadku komplikacji).

— Zestaw narzędzi ręcznych (micro-incisional cataract surgery — MICS):

— Kanałowe noże (2.2—2.8 mm) — keratomy, dźwigadełka rogówki.

— Kystyt — igła do przedniej kapsulotomii.

— Pincer (kapsulorhexis forceps) — szczypczyki do ciągłej kapsulotomii okrężnej (CCC).

— Haczyki (Sinskey, Lester), manipulatory do jądra.

— Kleszczyki do IOL (foldable), wtryskiwacz (injector) do soczewek.

— Irygator/aspirator (I/A) do usunięcia mas korowych.

— Materiały eksploatacyjne: Płyny irygacyjne (BSS — Balanced Salt Solution), substancje wiskoelastyczne (OVD — Ophthalmic Viscosurgical Devices) dzielące się na kohezyjne (np. Healon GV) — utrzymujące przestrzeń, i dyspersyjne (np. Viscoat) — ochronne dla śródbłonka rogówki.

1.6.4. Szczegółowy przebieg operacji (etapy):

1. Znieczulenie: Najczęściej miejscowe — krople powierzchniowe (proksymetakaina, lidokaina) lub (w praktyce autora) blok podtwardówkowy (okołogałkowy) zapewniający zniesienie czucia i akinezję (unieruchomienie) gałki ocznej.

2. Płat ochronny i stabilizacja gałki: Założenie speculum (rozpórki powiekowej). Czasami stosuje się stabilizację przez podwięź górnego prostego mięśnia.

3. Cięcia dostępu (Incision):

— Cięcie główne (tunelowe): Wykonywane najczęściej w przezroczystej rogówce na granicy z rąbkiem (limbus), wielkości 2.2—2.8 mm. Ma konstrukcję trójwarstwową, samouszczelniającą się, co minimalizuje konieczność szwów. Może być jedno- lub dwustopniowe.

— Cięcie pomocnicze (paracentesis): Mniejsze (około 1 mm) cięcie wykonane pod kątem, służące do wprowadzenia narzędzi pomocniczych.

4. Wprowadzenie środka wiskoelastycznego (OVD): Wypełnienie komory przedniej w celu jej stabilizacji i ochrony śródbłonka rogówki.

5. Ciągła kapsulotomia okrężna (Continuous Curvilinear Capsulorhexis — CCC): Jest to najbardziej krytyczny etap operacji. Przy użyciu kystytu i kleszczyków kapsulorhexis wykonuje się okrągły, centralny otwór w przedniej torebce soczewki o średnicy około 5—6 mm. Musi on być gładki, ciągły i o odpowiedniej wielkości, aby utrzymać soczewkę IOL w worku torebkowym i zapobiec późniejszemu przemieszczeniu. Błąd na tym etapie może prowadzić do rozprzężenia torebki i powikłań śródoperacyjnych.

6. Hydrodyssekcja i hydrodelineacja: Wstrzyknięcie płynu BSS pod torebkę celem oddzielenia kory soczewki od torebki (hydrodyssekcja) oraz oddzielenia twardego jądra od zewnętrznych mas korowych (hydrodelineacja). Charakterystyczne „ciemienie” (golden ring) świadczy o prawidłowym wykonaniu.

7. Fakoemulsyfikacja (fragmentacja i usunięcie jądra): Stosuje się różne techniki, w zależności od twardości jądra (gradacja LOCS III). Do najpopularniejszych należą:

— „Divide and Conquer” — Dzielenie jądra na segmenty w bezpiecznej płaszczyźnie.

— „Stop and Chop” — Wgłębienie środka jądra, a następnie jego „rozbijanie” (chopping) przy użyciu drugiego narzędzia (chopper).

— Technika prechop — manualne podzielenie jądra przed fakoemulsyfikacją. Fakoemulsyfikator pracuje w trybie pulsacyjnym lub torsjonalnym, usuwając fragmenty jądra przez system aspiracyjny.

8. Irygacja i aspiracyjna (I/A) mas korowych: Usunięcie miękkich mas korowych spod torebki przy użyciu końcówki I/A. Konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności, aby nie uszkodzić tylnej torebki i więzadełek obwódkowych (zonula).

9. Wprowadzenie sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej (IOL): Do pustego worka torebkowego (lub rzadziej do rowka rzęskowego) wprowadza się zwiniętą soczewkę IOL za pomocą wtryskiwacza. Soczewka rozkłada się i jest pozycjonowana. Rodzaje IOL:

— Monofokalne — jedna odległość ogniskowania (najczęściej do dali).

— Toryczne — korygujące astygmatyzm rogówkowy.

— Multifokalne/EDOF — umożliwiające widzenie na różne odległości (z potencjałem efektów ubocznych jak olśnienie, halo).

— Soczewki akomodacyjne (w trakcie badań).

— Materiały: hydrofilny/hydrofobowy akryl, silikon.

10. Usunięcie OVD: Ostrożne usunięcie wiskoelastyku, zwłaszcza z przestrzeni za IOL, aby zapobiec pooperacyjnemu skokowi ciśnienia.

11. Hydroszczelność cięć: Sprawdzenie, czy cięcie główne jest samouszczelniające się. W przypadku nieszczelności — jeden szew 10—0 Nylon.

12. Zakończenie zabiegu: Podanie leków podspojówkowo (antybiotyk, steroid), ewentualne podanie antybiotyku doszklistkowo w grupach ryzyka. Zastosowanie opatrunku.

1.6.5. Alternatywne techniki:

— Ekstrakcja zewnątrztorebkowa (ECCE): Historycznie, dziś w krajach rozwijających się lub przy bardzo zaawansowanych, brunatnych zaćmach.

— Ekstrakcja wewnątrztorebkowa (ICCE): Usunięcie całej soczewki z torebką; obecnie rzadko stosowane.

— FLACS (Femto): Laserowe wykonanie cięć, kapsulotomii i fragmentacji jądra przed etapem fako. Zwiększa precyzję, ale podnosi koszty.

1.7. Okres pooperacyjny

Pacjent opuszcza klinikę w tym samym dniu. Zalecenia: ochrona oka (osłonka), intensywna farmakoterapia miejscowa — krople antybiotykowe (np. fluorochinolon IV gen.), steroidowe/NSLPZ (kontrola stanu zapalnego) przez kilka tygodni. Kontrole: 1 dzień, 1 tydzień, 1 miesiąc po zabiegu. Ostateczna korekcja okularowa po ustabilizowaniu refrakcji (zwykle po 4—6 tygodniach).

1.8. Możliwe powikłania pooperacyjne

Pomimo wysokiego bezpieczeństwa, procedura niesie ryzyko.

1.8.1. Śródoperacyjne:

— Pęknięcie tylnej torebki z wypadnięciem ciała szklistego (najczęstsze poważne powikłanie).

— Zespół tęczówki wiotkiej (IFIS) u pacjentów na alfablokery (tamsulozyna).

— Krwawienie (krwotok nadnaczyniówkowy, ekspulsyjny — bardzo groźne, ale rzadkie).

— Nieprawidłowa pozycja IOL.

— Uraz rogówki (uszkodzenie śródbłonka).

1.8.2. Wczesne pooperacyjne (pierwsze dni-tygodnie):

— Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.

— Obrzęk rogówki (pogrubienie, zmętnienie).

— Zapalenie wnętrza gałki ocznej (endophthalmitis) — najgroźniejsze, wymaga natychmiastowej interwencji.

— Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego.

— Niezborność indukowana (astygmatyzm chirurgiczny).

— Przemieszczenie/decentracja IOL.

— Krwotok do komory przedniej.

1.8.3. Późne pooperacyjne (miesiące-lata):

— Zaćma wtórna (PCO — Posterior Capsule Opacification): Najczęstsze powikłanie (do 20—30% przypadków). Wzrost komórek nabłonka soczewki na tylnej torebce. Leczenie: bezbolesna, ambulatoryjna kapsulotomia YAG-laserem.

— Obrzęk plamki cystoidny (Irvine-Gass) — główna przyczyna niepełnej poprawy ostrości wzroku.

— Odwarstwienie siatkówki (ryzyko zwiększone u krótkowidzów, po pęknięciu torebki).

— Przewlekłe zapalenie tęczówki.

— Dysfotopsje (niepożądane zjawiska optyczne) związane z konstrukcją IOL.

1.9. Podsumowanie

Mikrochirurgiczne usunięcie zaćmy z implantacją IOL jest jedną z najbezpieczniejszych, najbardziej efektywnych i satysfakcjonujących procedur w całej medycynie. Łączy w sobie cechy rutynowej interwencji z wymogami absolutnej precyzji pracy w mikroskali. Zrozumienie szczegółowej patofizjologii, ścisłych wskazań, technik chirurgicznych oraz profilaktyki powikłań jest obowiązkiem każdego okulisty. Postęp technologiczny w zakresie biometrii, technik operacyjnych i konstrukcji soczewek IOL nieustannie przesuwa granice możliwości, dążąc do nie tylko przywrócenia przezroczystości ośrodków optycznych, ale i zapewnienia pacjentowi możliwie najlepszej, niezależnej od okularów jakości widzenia przez resztę życia. Jako chirurdzy i nauczyciele musimy nieustannie doskonalić nasze umiejętności, by ta „rutyna” zawsze pozostawała sztuką opartą na najnowszej wiedzy.

Rozdział 2: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Diagnostyka i współczesne strategie terapeutyczne z naciskiem na techniki chirurgiczne

Autor: Prof. dr hab. n. med. Bohdan Krętacz

2.1. Wstęp: Rys historyczny i znaczenie kliniczne

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (appendicitis acuta) pozostaje jednym z najczęstszych, pilnych schorzeń wymagających interwencji chirurgicznej w skali globalnej. Pomimo swojej pozornej „banalności”, błędna diagnoza lub opóźnione leczenie mogą prowadzić do poważnych, zagrażających życiu powikłań, takich jak perforacja, rozlane zapalenie otrzewnej czy sepsa. Zabieg appendektomii, będący fundamentem edukacji chirurgicznej, stanowi wzorcowy przykład interwencji, w której precyzja techniczna, szybka decyzja kliniczna i dogłębne zrozumienie anatomii łączą się w jedno. Rozdział ten ma na celu przedstawienie kompleksowego, akademickiego ujęcia etiopatogenezy, diagnostyki różnicowej oraz — przede wszystkim — szczegółowego opisu otwartych i laparoskopowych technik usunięcia wyrostka robaczkowego. Skupimy się na standardach postępowania, krytycznych punktach procedury oraz zarządzaniu powikłaniami, czerpiąc z wieloletniego doświadczenia klinicznego i dydaktycznego.

2.2. Etiopatogeneza i anatomia chirurgiczna

2.2.1. Anatomia wyrostka robaczkowego (appendix vermiformis): Wyrostek jest ślepym uwypukleniem kątnicy (caecum), stanowiącym narząd limfatyczny. Jego kluczowe cechy anatomiczne dla chirurga to:

— Położenie: Typowo w prawym dole biodrowym, jednak jego lokalizacja jest niezwykle zmienna. Wyróżniamy położenia: retrocekalne (najczęstsze, 65%), miedniczne, podcekalne, przed- i zaotrzewnowe, a nawet podwątrobowe (zwłaszcza w malrotacji).

— Unaczynienie: Tętnica wyrostkowa (a. appendicularis) — gałąź końcowa tętnicy jelita ślepego, odchodząca od tętnicy krętniczo-okrężniczej (a. ileocolica). Biegnie w krezkę wyrostka (mesoappendix), często jako tętnica końcowa, co ma kluczowe znaczenie przy powstaniu zgorzeli.

— Unerwienie: Powiązane z unerwieniem kątnicy, stąd charakterystyczne przemieszczenie bólu w początkowej fazie zapalenia.

— Podstawa wyrostka: Punkt stały, zlokalizowany w miejscu zbiegu trzech taśm mięśniowych okrężnicy (taeniae coli) — jest to krytyczny punkt orientacyjny podczas operacji.

2.2.2. Patogeneza zapalenia: Główną, bezpośrednią przyczyną jest zamknięcie światła wyrostka, prowadzące do wzrostu ciśnienia śródściennego, upośledzenia drenażu żylnego i limfatycznego, niedokrwienia, a w końcu martwicy i perforacji. Czynniki prowadzące do niedrożności to:

— Hyperplazja pęcherzyków limfatycznych (najczęstsza przyczyna u dzieci i młodzieży; często związana z infekcjami wirusowymi).

— Kamienie kałowe (koprolity) — częste u dorosłych.

— Pasożyty (owsiki, Ascaris).

— Nowotwory (guz rakowiaka, gruczolakorak).

— Ciała obce (pestki, drobne kości). Zastój treści sprzyja namnażaniu się flory bakteryjnej (pałeczki okrężne, beztlenowce z rodzaju Bacteroides, Pseudomonas, Enterococcus), co inicjuje kaskadę zapalną, naciek leukocytarny i postępującą destrukcję ściany.

2.2.3. Klasyfikacja morfologiczna (histopatologiczna):

— Zapalenie nieżytowe (ostre proste): Obrzęk i przekrwienie błony śluzowej i podśluzowej. Odwracalne.

— Zapalenie ropne (phlegmonosum): Naciek leukocytarny obejmujący wszystkie warstwy ściany, wysięk ropny w świetle i na otrzewnej.

— Zapalenie zgorzelinowe: Martwica ściany, czarnozielone zabarwienie, wysokie ryzyko perforacji.

— Zapalenie przedziurawione (appendicitis perforata): Przedziurawienie ściany z wylaniem zakażonej treści do jamy otrzewnej.

2.3. Obraz kliniczny i diagnostyka

Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na szczegółowo zebranym wywiadzie i badaniu przedmiotowym.

2.3.1. Objawy podmiotowe (triada klasyczna):

— Ból brzucha: Początkowo rozlany, w nadbrzuszu lub wokół pępka (ból trzewny, wynikający z rozciągania ściany wyrostka). Po kilku (4—12) godzinach lokalizuje się w prawym dole biodrowym (ból somatyczny, wynikający z zapalenia otrzewnej ściennej). Charakter: stały, tępy, nasilający się przy ruchu, kaszlu.

— Brak apetytu (anoreksja), nudności, zwykle pojedyncze wymioty.

— Gorączka lub stan podgorączkowy (zazwyczaj 37.5—38.5°C). Wysoka gorączka (>39°C) sugeruje perforację lub rozwój ropnia.

2.3.2. Objawy przedmiotowe:

— Tkliwość uciskowa w prawym dole biodrowym (punkt McBurneya — 1/3 odległości między kolcem biodrowym przednim górnym a pępkiem).

— Objawy otrzewnowe: Obrona mięśniowa, deskowate brzuch, ból przy oderwaniu (objaw Blumberga), wzmożone napięcie powłok.

— Objawy charakterystyczne (nie zawsze występujące):

— Objaw Rovsinga — ból w prawym dole biodrowym przy ucisku lewego dołu biodrowego.

— Objaw Jaworski — ból przy opuszczaniu prawej kończyny dolnej w pozycji leżącej na lewym boku.

— Objaw Bartomierza-Michelsona — nasilenie bólu w prawym dole biodrowym w pozycji leżącej na lewym boku.

2.3.3. Diagnostyka laboratoryjna:

— Morfologia krwi: Leukocytoza z przesunięciem w lewo (wzrost granulocytów obojętnochłonnych, pojawienie się form młodych).

— CRP (białko C-reaktywne): Podwyższone; jego poziom koreluje często z ciężkością zapalenia.

— Badanie ogólne moczu: Wykonywane celem różnicowania z kamicą moczowodową i infekcją dróg moczowych.

2.3.4. Diagnostyka obrazowa:

— USG jamy brzusznej (z użyciem głowicy liniowej wysokiej częstotliwości): Metoda pierwszego wyboru, zwłaszcza u dzieci, młodych kobiet i osób z nietypowym obrazem. Kryteria: wyrostek o średnicy >6 mm, niepodatny na ucisk, z pogrubiałą, warstwową ścianą, obecnością koprolitu, wzmożonym unaczynieniem w Dopplerze oraz obecnością wolnego płynu.

— Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy (z kontrastem): „Złoty standard” u dorosłych, o wyższej czułości i swoistości (>95%). Pozwala na dokładną ocenę lokalizacji wyrostka, obecności perforacji, ropnia lub zmian alternatywnych. Wskazania: niejasny obraz kliniczny, starszy wiek (ryzyko nowotworu), otyłość.

— Rezonans magnetyczny: Alternatywa dla kobiet w ciąży (bez promieniowania jonizującego).

2.3.5. Skale kliniczne: Skala Alvarado (MANTRELS) i skala PAS (Pediatric Appendicitis Score) są pomocniczymi narzędziami wspomagającymi decyzję kliniczną.

2.4. Diagnostyka różnicowa

Należy uwzględnić szerokie spektrum schorzeń:

— Choroby ginekologiczne: Pęknięta ciąża pozamaciczna, zapalenie przydatków, skręt torbieli jajnika, pęknięcie torbieli ciałka żółtego.

— Choroby urologiczne: Kolka nerkowa prawego moczowodu, odmiedniczkowe zapalenie nerek.

— Choroby gastroenterologiczne: Zapalenie uchyłka Meckela, choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie uchyłków okrężnicy, zapalenie węzłów chłonnych krezki (mesenterial lymphadenitis).

— Inne: Zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforacja wrzodu trawiennego, nieżyt żołądkowo-jelitowy.

2.5. Leczenie: Strategie i wskazania

Leczenie z wyboru ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest chirurgiczne — appendektomia. W określonych, wyselekcjonowanych przypadkach można rozważyć leczenie zachowawcze.

2.5.1. Leczenie zachowawcze (antybiotykoterapia): Stosowane w ściśle określonych sytuacjach, np. u pacjentów z dobrze odgraniczonym ropniem okołowyrostkowym (pierwotna antybiotykoterapia + drenaż przezskórny pod kontrolą USG/CT, a następnie appendektomia interwałowa po 6—12 tygodniach) lub u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym. Nowe badania (np. studia APPAC) wskazują na możliwość leczenia niepowikłanego zapalenia samymi antybiotykami, ale ze znacznym odsetkiem nawrotów (do 40% w ciągu 5 lat), co czyni zabieg leczeniem ostatecznym.

2.5.2. Leczenie operacyjne — Appendektomia: Wskazaniem pilnym jest podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Opóźnienie operacji zwiększa ryzyko perforacji.

Przygotowanie przedoperacyjne:

— Resuscytacja płynowa: Uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych (częste wymioty, gorączka).

— Antybiotykoterapia empiryczna dożylna, podana na 30—60 min. przed nacięciem skóry (profilaktyka pooperacyjnego zakażenia miejsca operowanego). Stosuje się schematy obejmujące florę jelitową Gram-ujemną i beztlenowce (np. cefalosporyna II/III generacji + metronidazol; lub piperacylina/tazobaktam w monoterapii).

— Zgoda pacjenta z omówieniem ryzyka: infekcja, krwawienie, uszkodzenie narządów, przetoka, konieczność konwersji (w laparoskopii).

2.6. Szczegółowy opis procedur chirurgicznych

2.6.1. Zespół operacyjny:

— Operator — chirurg z asystentem (w laparoskopii często dwóch asystentów).

— Instrumentariuszka — przygotowuje sterylny stół z narzędziami.

— Anestezjolog — zapewnia znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą i zwiotczeniem (konieczne dla dobrego dostępu i rozluźnienia mięśni).

— Pielęgniarka anestezjologiczna.

2.6.2. Appendektomia otwarta (metoda McBurneya — tradycyjna): Mimo rozwoju laparoskopii, technika otwarta pozostaje niezbędna w sytuacjach braku dostępu do laparoskopu, przy rozległych zrostach lub masywnym zapaleniu otrzewnej.

A. Pozycja i przygotowanie pola operacyjnego: Pacjent w pozycji na wznak. Dezynfekcja pola od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego i bocznie po linie pachowe przednie.

B. Cięcie skórne:

— Cięcie skośne McBurneya: Najczęstsze. Cięcie o długości 5—8 cm, wykonane prostopadle do linii łączącej kolec biodrowy przedni górny z pępkiem, w punkcie 1/3 tej odległości od kolca. Przebiega wzdłuż włókien mięśnia skośnego zewnętrznego.

— Cięcie poprzeczne (Rockey-Davis): Poprzeczne cięcie skóry w prawym dole biodrowym, dające lepszy efekt kosmetyczny.

— Cięcie przyśrodkowe: Stosowane w przypadku dużej niepewności diagnostycznej, umożliwia szeroką eksplorację jamy brzusznej.

C. Etapy dostępu do jamy otrzewnej (technika warstwowa):

— Skóra i tkanka podskórna.

— Rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego — nacięcie wzdłuż włókien.

— Rozwarstwienie mięśni: Mięsień skośny wewnętrzny i mięsień poprzeczny brzucha rozsuwa się tępymi haczykami (technika muscle splitting) wzdłuż przebiegu ich włókien. Jest to kluczowy element zapewniający mniej bolesny dostęp i lepsze gojenie.

— Otrzewna ścienna: Chwytana dwoma kleszczykami, nacięta nożyczkami, następnie rozcięta na długość cięcia.

D. Lokalizacja i preparacja wyrostka:

— Po wejściu do jamy otrzewnej, zazwyczaj widoczna jest przekrwiona, pogrubiała kątnica. Delikatnie wyprowadza się ją do rany, podkładając wilgotne kompresy.

— Identyfikacja podstawy wyrostka poprzez odnalezienie zbiegu taśm okrężnicy.

— Uwolnienie wyrostka: W przypadku wyrostka zrostowego lub retrocekalnego, konieczne jest ostrożne uwolnienie poprzez tępe i ostre preparowanie (nożyczkami Metzenbauma) wzdłuż mesoappendix.

— Podwiązanie krezk i (mesoappendix): Krezkę z tętnicą wyrostkową chwyta się kleszczykami hemostatycznymi, podwiązuje się szwem materiałem wchłanialnym (np. Vicryl 2—0/3-0) i odcina. Alternatywnie używa się noży bipolarnej lub harmonicznej.

— Podwiązanie i odcięcie wyrostka:

— U podstawy zdrowego wyrostka zakłada się szew zaciskowy (tzw. purse-string) z wchłanialnego szwu (np. PDS 3—0) na kątnicy.

— Podstawę wyrostka zaciska się kleszczykami zakładkowymi (np. Kochera), poniżej których podwiązuje się ją grubszą nicią (Vicryl 0/1).

— Wyrostek odcina się nożem skalpelowym pomiędzy kleszczami a podwiązaniem. Kikut zabezpiecza się przez zamurzenie go w kątnicy poprzez zaciśnięcie szwu purse-string. Czasem dodatkowo zabezpiecza się go szwem typu Z.

— W przypadku wyrostka zgorzelinowego lub przy zapaleniu podstawy kątnicy, kikut nie jest zamurzany, a jedynie pozostawiony z podwiązaniem, czasem z drenażem.

E. Zamknięcie rany:

— Otrzewnę zamyka się ciągłym szwem wchłanialnym.

— Warstwy mięśniowe nie są szyte, jedynie się je adaptuje; rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego zszywa się szwem ciągłym.

— Tkankę podskórną — w zależności od grubości.

— Skórę — szwem śródskórnym ciągłym lub pojedynczymi szwami nylonowymi. W przypadku zakażonej rany (ropne zapalenie) skórę pozostawia się otwartą do gojenia przez ziarninowanie lub zszywa się później (szew pierwotny opóźniony).

2.6.3. Appendektomia laparoskopowa (LA — Laparoscopic Appendectomy): Obecnie metoda z wyboru u większości dorosłych, zwłaszcza młodych kobiet (lepsza diagnostyka różnicowa), osób otyłych oraz w przypadku wątpliwości co do rozpoznania.

A. Ułożenie i przygotowanie: Pacjent w pozycji na wznak, z rękoma wzdłuż tułowia. Czasem pozycja Trendelenburga z lewym skrętem ułatwia odsunięcie pętli jelitowych.

B. Zespół narzędzi:

— Laparoskop 5 mm lub 10 mm (0° lub 30°).

— Troakary: Zwykle trzy: 10—12 mm w okolicy pępka (port optyczny), 5 mm w lewym dolnym kwadrancie, 5 mm w okolicy nadłonowej.

— Narzędzia: Zaciski atraumatyczne, nożyce monopolarne/harmoniczne/bipolarne, stapler chirurgiczny (linear cutter) 45 mm z wkładami do podłoż naczyniowych i jelitowych (niebieskie/zielone), system do odessania/płukania, narzędzie do wyciągnięcia preparatu (endobag).

C. Szczegółowy przebieg operacji (technika):

— Wytworzenie odmy otrzewnowej (pneumoperitoneum): Najczęściej metodą zamkniętą (igła Veressa) przez pępek lub metodą otwartą (Hassona).

— Wprowadzenie troakarów pod kontrolą wzrokową.

— Eksploracja jamy brzusznej — ocena wyrostka, lokalizacji zapalenia, obecności wysięku, wykluczenie patologii alternatywnych.

— Preparacja wyrostka:

— Chwyta się wyrostek za koniec lub za krezkę zaciskiem atraumatycznym (najczęściej przez port lewy dolny).

— Podcięcie mesoappendix: Krezkę preparuje się stopniowo, koagulując i przecinając naczynia za pomocą narzędzia harmonicznego (np. Harmonic Scalpel) lub nożyc bipolar/monopolar. Można też użyć klipsów tytanowych.

— Odcinek podstawy wyrostka: Po uwolnieniu krezk i uwidocznieniu podstawy, ocenia się jej stan.

— Metoda z użyciem staplera: Jest najczęstsza i najbezpieczniejsza. Do jamy wprowadza się stapler naczyniowy lub jelitowy (w zależności od grubości podstawy), obejmuje podstawę wyrostka i przecina. Stapler wykonuje jednocześnie podwójny rząd zszywek i przecięcie. Jest to metoda kosztowna, ale minimalizująca ryzyka przecieku.

— Metoda z podwiązaniami: Podstawę wyrostka podwiązuje się dwiema pętlami wchłanialnymi (endoloop), pomiędzy którymi się ją przecina. Kikut dodatkowo można zakleszczować. Metoda bardziej wymagająca technicznie.

— Ekstrakcja wyrostka: Wyrostek umieszcza się w worku do odzysku preparatu (endobag), aby uniknąć kontaminacji rany portowej, i wyciąga przez port pępkowy (można go poszerzyć). Przy bardzo grubym, ropnym wyrostku czasem konieczne jest poszerzenie rany.

— Płukanie i drenaż: Ocenia się obecność wysięku. W przypadku ropnego lub zgorzelinowego zapalenia z wysiękiem, jamę brzuszna płucze się obficie ciepłym roztworem fizjologicznym (saliną). W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej lub niepewności co do hemostazy, zakłada się dren (np. Robinson) wyprowadzony przez jeden z portów.

— Zamknięcie portów: Troakary wyjmuje się pod kontrolą wzrokową. Poncję 10 mm w powięzi zamyka się szwem, aby zapobiec przepuklinie pooperacyjnej. Skórę zszywa się szwem śródskórnym.

2.7. Postępowanie pooperacyjne i powikłania

2.7.1. Standardowe postępowanie pooperacyjne:

— Po zabiegu niepowikłanym: Antybiotykoterapię zwykle przerywa się w ciągu 24h. Pacjent rozpoczyna doustne przyjmowanie płynów i diety w dniu zabiegu, mobilizuje się wczesnie. Czas hospitalizacji w LA: 1—2 dni; w appendektomii otwartej: 2—4 dni.

— Po zabiegu powikłanym (perforacja, ropne zapalenie otrzewnej): Kontynuacja antybiotykoterapii dożylnej (zwykle 3—5 dni), późniejsze uruchamianie i żywienie.

2.7.2. Możliwe powikłania pooperacyjne:

— Zakażenie miejsca operowanego: Najczęstsze powikłanie. Częstsze w appendektomii otwartej (zwłaszcza przy wyrostku zgorzelinowym/perforowanym) niż w laparoskopowej.

— Ropień wewnątrzbrzuszny: Może powstać w zatoce Douglasa, między pętlami jelit, podprzeponowo. Wymaga antybiotykoterapii i często drenażu przezskórnego lub chirurgicznego.

— Przetoka kałowa: Rzadkie, ale poważne powikłanie, wynikające z niedostatecznego zabezpieczenia kikuta, niedokrwienia ściany kątnicy lub obecności procesu nowotworowego w wyrostku. Wymaga leczenia zachowawczego (żywienie pozajelitowe, drenaż) lub operacyjnego.

— Krwiak śródbrzuszny/ranny.

— Niedrożność porażenna/mechaniczna jelit.

— Uszkodzenie narządów wewnętrznych (w laparoskopii — uszkodzenie jelita, naczyń przy wprowadzaniu troakarów).

— Przepuklina w miejscu portu/cięcia (szczególnie przy portach >10 mm bez zszycia powięzi).

— Zespół przyrostowy — bóle brzucha, wzdęcia, nawracająca niedrożność w wyniku zrostów (rzadszy po laparoskopii).

2.8. Szczególne sytuacje kliniczne

— Wyrostek u dziecka: Szybsza progresja do perforacji, mniej typowy obraz. Często preferowana laparoskopia.

— Wyrostek u kobiety w ciąży: W II trymestrze ryzyko poronienia/porodu przedwczesnego jest najniższe. Preferowana appendektomia otwarta z cięciem przyśrodkowym lub laparoskopia w I trymestrze przez doświadczony zespół.

— Wyrostek u osób w podeszłym wieku: Często niemy klinicznie, z zaawansowanymi zmianami przy przyjęciu. Zawsze wykluczyć nowotwór.

— Ropień okołowyrostkowy: Leczenie pierwotnie zachowawcze z drenażem, a następnie appendektomia interwałowa.

2.9. Podsumowanie

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego pozostaje wciąż aktualnym wyzwaniem diagnostycznym i terapeutycznym. Appendektomia, zarówno w wersji otwartej, jak i laparoskopowej, jest procedurą ratującą życie, wymagającą od chirurga solidnej wiedzy anatomicznej, technicznej biegłości i umiejętności adaptacji do sytuacji śródoperacyjnej. Laparoskopia, będąca obecnie standardem w wielu ośrodkach, oferuje korzyści w postaci mniejszej traumatyzacji, lepszej diagnostyki różnicowej i szybszej rekonwalescencji, ale nie eliminuje potrzeby doskonałego opanowania technik otwartych. Kluczem do sukcesu jest indywidualizacja postępowania, ścisła współpraca w zespole oraz świadomość potencjalnych pułapek i powikłań. Jako chirurdzy musimy pamiętać, że za każdym „rutynowym” wyrostkiem kryje się unikalny pacjent, którego bezpieczeństwo jest zawsze naszym nadrzędnym celem.

Rozdział 3: Kamica pęcherzyka żółciowego i choroby zapalne

Laparoskopowa cholecystektomia jako złoty standard leczenia

Autor: Prof. dr hab. n. med. Irena Żółcińska-Wór

3.1. Wprowadzenie: Znaczenie kliniczne i ewolucja leczenia

Choroby pęcherzyka żółciowego, a w szczególności kamica żółciowa (cholelithiasis), stanowią jeden z najpowszechniejszych problemów gastroenterologicznych w populacji krajów rozwiniętych, prowadząc do znacznej zachorowalności i będąc częstym wskazaniem do interwencji chirurgicznej. Cholecystektomia, czyli operacyjne usunięcie pęcherzyka żółciowego, jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów w chirurgii ogólnej na świecie. Przełomem, który na zawsze zmienił paradygmat leczenia, było wprowadzenie w latach 80. XX wieku laparoskopowej cholecystektomii (LC — Laparoscopic Cholecystectomy) przez Philippe’a Moureta. Zabieg ten, określany mianem „złotego standardu”, zastąpił niemal całkowicie tradycyjną cholecystektomię otwartą, stając się symbolem chirurgii małoinwazyjnej. Rozdział ten ma za zadanie dostarczyć dogłębnej, akademickiej analizy etiopatogenezy kamicy, wskazań do leczenia operacyjnego oraz szczegółowego opisu techniki laparoskopowej, z naciskiem na anatomię chirurgiczną, krytyczne etapy procedury, strategie zapobiegania powikłaniom oraz postępowanie w sytuacjach szczególnych. Jako chirurg wykonujący tę procedurę od jej zarania, podkreślam, że jej pozorna „rutynowość” wymaga najwyższego stopnia precyzji, znajomości anatomii wariantowej i bezwzględnego poszanowania zasad bezpieczeństwa.

3.2. Anatomia chirurgiczna dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego

Dokładna znajomość anatomii, a przede wszystkim jej wariantów, jest fundamentem bezpiecznej cholecystektomii.

3.2.1. Pęcherzyk żółciowy (vesica fellea): Narząd o pojemności 30—50 ml, przylegający do dolnej powierzchni wątroby, w pęcherzykowym dole (fossa vesicae felleae), pomiędzy granicą prawą a czworoboczną. Dzieli się na: dno (fundus), trzon (corpus), zachyłek (infundibulum lub Hartmann’s pouch) oraz szyjkę (collum).

3.2.2. Elementy krytyczne — „Trójkąt Calota” (Triangle of Calot): Jest to kluczowa przestrzeń anatomiczna, której preparowanie prowadzi do identyfikacji struktur niezbędnych do bezpiecznego przeprowadzenia operacji. Jego granice to:

— Przyśrodkowo: Przewód wątrobowy wspólny (ductus hepaticus communis).

— Bocznie: Przewód pęcherzykowy (ductus cysticus) i pęcherzyk żółciowy.

— Górnie (podstawą trójkąta): Dolna krawędź wątroby. W obrębie tego trójkąta przebiegają: tętnica pęcherzykowa (a. cystica), tętnica wątrobowa prawa (a. hepatica dextra), węzły chłonne oraz ewentualne dodatkowe przewody żółciowe (przewody zbłąkane — Ductus of Luschka). Głównym celem operacji jest bezpieczne uwidocznienie, podwiązanie i przecięcie właśnie przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej w ich dystalnych odcinkach, tuż przy pęcherzyku.

3.2.3. Anatomia wariantowa — pułapki chirurgiczne:

— Warianty tętnicze: Tętnica pęcherzykowa może odchodzić od tętnicy wątrobowej prawej, lewej, właściwej, żołądkowo-dwunastniczej, a nawet bezpośrednio z pnia trzewnego. Może przebiegać przed lub za przewodem żółciowym wspólnym. Tętnica wątrobowa prawa przebiegająca przed przewodem wątrobowym wspólnym jest szczególnie narażona na uszkodzenie.

— Warianty przewodowe: Najgroźniejsze. Obejmują nisko uchodzący przewód wątrobowy prawy, przewód pęcherzykowy uchodzący bezpośrednio do przewodu wątrobowego prawego, oraz tzw. przewód zbłąkany (Ductus of Luschka) — drobny przewód żółciowy biegnący z miąższu wątroby bezpośrednio do łożyska pęcherzyka, którego przecięcie prowadzi do przecieku żółci.

— Dodatkowe płaty wątroby lub anomalie położenia pęcherzyka (wewnątrzwątrobowy, lewostronny, wisceralny).

3.3. Etiopatogeneza kamicy żółciowej i obraz kliniczny

3.3.1. Patogeneza i rodzaje kamieni:

— Kamienie cholesterolowe (>80% w krajach zachodnich): Powstają na skutek zaburzeń równowagi pomiędzy cholesterolem, fosfolipidami i kwasami żółciowymi, prowadzących do przesycenia żółci cholesterolem, jego wytrącania i krystalizacji. Czynniki ryzyka: płeć żeńska, otyłość, wiek, szybka utrata masy ciała, leki (np. fibraty, estrogeny), ciąża, cukrzyca (zespół 4xF: Female, Forty, Fat, Fertile).

— Kamienie barwnikowe: Występują częściej w populacji azjatyckiej. Dzielą się na brązowe (związane z zakażeniami bakteryjnymi i dekoniugacją bilirubiny) i czarne (związane z hemolizą, marskością wątroby).

3.3.2. Spektrum kliniczne choroby:

— Kamica bezobjawowa: Wykryta przypadkowo. Ryzyko rozwoju objawów wynosi 1—2% rocznie. Rutynowa cholecystektomia nie jest zalecana.

— Kamica objawowa — Kolka żółciowa (Biliary colic): Nawracający, silny, stały ból w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu, promieniujący do prawej łopatki, trwający od 30 min do kilku godzin. Spowodowany przejściową niedrożnością szyjki pęcherzyka lub przewodu pęcherzykowego przez kamień.

— Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (Cholecystitis acuta): Przedłużająca się (>4—6h) niedrożność z prowadząca do reakcji zapalnej ściany pęcherzyka. Objawy: uporczywy ból, tkliwość podżebrza prawnego z obroną mięśniową, często gorączka, leukocytoza. W badaniu USG: pogrubiała (>4mm), trójwarstwowa ściana, pęcherzyk powiększony, z płynem okołopęcherzykowym, kamień w szyjce, dodatni objaw ultrasonograficznego bólu przy ucisku głowicą (sonograficzny objaw Murphy’ego).

— Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego: Wynik powtarzających się epizodów podrażnienia. Pęcherzyk jest zgrubiały, włóknisty, często zrośnięty z otoczeniem, o zmniejszonej czynności.

— Powikłania kamicy:

— Wspólny kamień przewodowy (Choledocholithiasis): Przemieszczenie kamienia do dróg żółciowych.

— Ostre zapalenie trzustki żółciopochodne (Biliary pancreatitis).

— Wodniak (Hydrops) lub ropniak (Empyema) pęcherzyka.

— Perforacja pęcherzyka z tworzeniem ropnia okołopęcherzykowego lub rozlanym zapaleniem otrzewnej.

— Zespół Mirizziego: Ucisk przewodu wątrobowego wspólnego przez duży kamień zamknięty w szyjce pęcherzyka, prowadzący do żółtaczki mechanicznej.

— Rak pęcherzyka żółciowego (związek z kamicą, zwłaszcza dużymi kamieniami i porcelanowym pęcherzykiem).

3.4. Diagnostyka przedoperacyjna

— Badanie podmiotowe i przedmiotowe: Ocena bólu, gorączki, ewentualnej żółtaczki.

— Laboratorium: Morfologia (leukocytoza), CRP, próby wątrobowe (GGTP, ALP, AspAT, AlAT), amylaza/lipaza, bilirubina całkowita.

— USG jamy brzusznej: Podstawowe, nieinwazyjne badanie. Ocena: obecności kamieni (echogeniczne ogniska z cieniem akustycznym), grubości ściany, płynu okołopęcherzykowego, średnicy dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych.

— MR Cholangiopankreatografia (MRCP): Nieinwazyjna metoda z wyboru w podejrzeniu kamicy przewodowej. Umożliwia doskonałą wizualizację dróg żółciowych.

— Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP): Metoda diagnostyczno-terapeutyczna. Stosowana przede wszystkim przy potwierdzonej kamicy przewodowej w celu jej usunięcia (sfinkterotomia + ekstrakcja), często przed planową LC.

— Tomografia komputerowa (TK): Przydatna w ocenie powikłań (ropień, perforacja, zapalenie trzustki), zwłaszcza gdy USG jest niemiarodajne.

3.5. Wskazania do cholecystektomii

— Objawowa kamica żółciowa (kolka żółciowa).

— Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (zabieg najlepiej w ciągu 72—96h od początku objawów — tzw. early cholecystectomy).

— Powikłania kamicy: Kamica przewodowa (po uprzednim leczeniu ERCP), żółciopochodne zapalenie trzustki, wodniak, ropniak.

— Kamica bezobjawowa w szczególnych przypadkach: pacjenci z cukrzycą, z planowanym przeszczepem narządu, z anemią sierpowatokrwinkową, z porcelanowym pęcherzykiem (ryzyko raka), dzieci.

— Rak pęcherzyka żółciowego (wymaga rozszerzonej, otwartej procedury onkologicznej).

3.6. Laparoskopowa cholecystektomia — szczegółowy opis procedury

3.6.1. Przygotowanie przedoperacyjne:

— Antybiotykoterapia profilaktyczna (jedna dawka cefalosporyny II generacji) — rutynowo w ostrym zapaleniu, w przypadku kolki według uznania.

— Tromboprofilaktyka wg skali Capriniego.

— Zgoda pacjenta z omówieniem ryzyka: uszkodzenie dróg żółciowych (0.3—0.5%), krwawienie, konwersja na otwartą (2—5%), przeciek żółci, zakażenie, uszkodzenie jelita/naczyń.

3.6.2. Zespół operacyjny:

— Operator — stojący po lewej stronie pacjenta (lub między rozstawionymi nogami w technice French).

— Asystent pierwszego chirurga — po prawej stronie pacjenta, odpowiedzialny za kamerę i trakcję.

— Drugi asystent (opcjonalnie) — do dodatkowej trakcji.

— Instrumentariuszka.

— Anestezjolog z pielęgniarką — znieczulenie ogólne z intubacją i zwiotczeniem.

3.6.3. Pozycja pacjenta i przygotowanie: Pacjent w pozycji na wznak, z lekkim odwiedzeniem prawego ramienia. Często stosuje się pozycję reverse Trendelenburg z lekkim skrętem w lewo, co ułatwia odpływanie pętli jelitowych i ekspozycję podwątrobową.

3.6.4. Zestaw narzędziowy:

— Laparoskop 30°(rzadziej 0°) o średnicy 5 mm lub 10 mm. Kąt 30° jest nieoceniony dla spojrzenia „pod” struktury.

— Troakary: Standardowo 4 porty (technika 4-portowa):

— Port 10—12 mm w pępku (port optyczny).

— Port 10—12 mm w linii środkowej nadbrzusza (dla narzędzi operatora).

— Port 5 mm w prawym podżebrzu w linii środkowo-obojczykowej (dla asystenta — trakcja pęcherzyka).

— Port 5 mm w prawym podżebrzu w linii przedniej pachowej (dla asystenta — trakcja dna pęcherzyka).

— Narzędzia: Zaciski atraumatyczne (np. Maryland, Babcock), haczyk do wątroby, nożyce monopolarne, zacisk dyssujący (np. Kelly), system podwiązujący (klipsy tytanowe lub polimerowe, podwójne i pojedyncze) i/lub stapler naczyniowy (45 mm, białe/gold), narzędzie harmoniczne (Harmonic Scalpel®) lub bipolarne (LigaSure®), system irygacji/ssania, cewnik cholangiograficzny (opcjonalnie).

3.6.5. Szczegółowy przebieg operacji — Krytyczna Sekwencja Bezpieczeństwa (Critical View of Safety — CVS): Opracowany przez Strasberga, jest obowiązującym standardem mającym zapobiegać uszkodzeniom dróg żółciowych.

A. Dostęp i eksploracja:

— Wytworzenie odmy otrzewnowej (najczęściej techniką otwartą Hassona w pępku).

— Wprowadzenie kamer i portów pod kontrolą wzrokową.

— Ocena jamy brzusznej, identyfikacja pęcherzyka i ocena stopnia zapalenia.

B. Preparacja elementów trójkąta wątrobowo-dwunastniczego:

— Trakcja i ekspozycja: Asystent chwyta za dno pęcherzyka i unosi je dogłowowo i do przodu (eksponując lejek pęcherzyka). Drugim narzędziem chwyta zachyłek Hartmanna i odciąga go bocznie i do dołu. Powinno to rozciągnąć otrzewną w obrębie trójkąta Calota.

— Otwarcie otrzewnej: Operator rozcina nożycami monopolarne otrzewną pokrywającą trójkąt Calota, rozpoczynając od zachyłka Hartmanna w kierunku przewodu pęcherzykowego. Nacięcie wykonuje się blisko pęcherzyka.

— Tępe preparowanie tkanki tłuszczowej i węzłów chłonnych: Przy pomocy narzędzia tępokońcowego (np. Maryland) delikatnie odpreparowuje się tkankę łączną, odsłaniając struktury. Węzły chłonne (węzeł węzłowy — Mascagni’s/Lund’s node) stanowią ważny punkt orientacyjny, zazwyczaj leżący nad tętnicą pęcherzykową.

C. Osiągnięcie Krytycznego Widoku Bezpieczeństwa (CVS): Jest to najważniejszy etap operacji. Przed przecięciem jakichkolwiek struktur należy osiągnąć trzy bezwzględne kryteria:

— Usunięcie tkanki łącznej i tłuszczowej z trójkąta Calota, tak aby jedynymi dwoma strukturami wchodzącymi do pęcherzyka były przewód pęcherzykowy i tętnica pęcherzykowa.

— Oddzielenie dolnej jednej trzeciej pęcherzyka od łożyska wątrobowego (tzw. dissection of the hepatocystic triangle). Powinno to odsłonić miąższ wątroby.

— Bezwzględna pewność co do identyfikacji dwóch, i tylko dwóch, struktur łączących się z pęcherzykiem.

D. Podwiązanie i przecięcie przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej: Po osiągnięciu CVS:

— Na każdą ze struktur zakłada się dwa klipsy proksymalnie (od strony wątroby) i jeden dystalnie. Klipsy powinny obejmować całą szerokość struktury.

— Przewód i tętnicę przecina się nożyczkami pomiędzy klipsami. Nigdy nie przecina się struktury, jeśli nie jest się absolutnie pewnym jej tożsamości. W wątpliwych sytuacjach należy wykonać śródoperacyjną cholangiografię (IOC) lub dokonać konwersji na otwarty zabieg.

— Alternatywą dla klipsów jest użycie staplera naczyniowego, szczególnie przy szerokim lub zapalnie zmienionym przewodzie, lub narzędzia harmonicznego dla tętnicy.

E. Oddzielenie pęcherzyka od łożyska wątrobowego:

— Za pomocą nożyc monopolarnych lub narzędzia harmonicznego wypreparowuje się pęcherzyk z łożyska wątrobowego, od szyjki w kierunku dna. Należy prowadzić cięcie dokładnie na granicy narządu, unikając uszkodzenia miąższu wątroby (źródło krwawienia) i zachowując ostrożność wobec możliwych przewodów zbłąkanych.

— Hemostaza drobnych naczyń w łożysku.

F. Ekstrakcja pęcherzyka:

— Pęcherzyk chwyta się przez port nadpępkowy i wprowadza do jego światła.

— Jeśli pęcherzyk jest wypełniony kamieniami lub duży, można częściowo opróżnić go ssakiem lub rozszerzyć cięcie skóry (nie powięzi!).

— Pęcherzyk umieszcza się w worku do odzysku preparatu (zapobiega to rozsiewowi bakterii i wysianiu kamieni do jamy otrzewnej) i wyciąga najczęściej przez port pępkowy.

G. Płukanie, drenaż i zamknięcie:

— Łożysko pęcherzyka i okolicę podwątrobową dokładnie ogląda się, sprawdzając hemostazę i ewentualne przecieki żółci.

— W przypadku ostrego zapalenia, podejrzenia uszkodzenia drobnych przewodów lub niepewnej hemostazy, zakłada się dren Robinson w okolicy podwątrobowej, wyprowadzony przez port boczny.

— Troakary wyjmuje się pod kontrolą wzrokową.

— Obowiązkowe zszycie powięzi w miejscach portów ≥10 mm (pępek, nadbrzusze) szwem wchłanialnym, celem zapobieżenia przepuklinie pooperacyjnej.

— Zszycie skóry szwem śródskórnym.

3.6.6. Techniki alternatywne:

— LC jedno- lub dwuportowa (SLS, NOTES): Techniki o jeszcze mniejszej inwazyjności, wymagające zaawansowanych umiejętności i specjalistycznego instrumentarium.

— Cholecystektomia otwarta: Wykonywana z cięcia podżebrowego prawego (Kochera) lub przyśrodkowego. Wskazania do konwersji lub wyboru metody otwartej: niemożność identyfikacji anatomii, masywne zrosty, podejrzenie raka, przetoka żółciowa, niemożliwość hemostazy, niepowodzenie dostępu laparoskopowego.

3.7. Postępowanie pooperacyjne i powikłania

3.7.1. Standardowe postępowanie:

— Zabieg w trybie chirurgii jednego dnia lub z 1—2 dniową hospitalizacją (w niepowikłanej LC).

— *Wznowienie diety i mobilizacji w dniu zabiegu.

— *Lekkie leki przeciwbólowe.

— *Wypis z kontrolą w poradni za 7—14 dni.

3.7.2. Możliwe powikłania pooperacyjne: Powikłania dzieli się na wczesne (≤30 dni) i późne.

A. Wczesne:

— Uszkodzenie dróg żółciowych (Bile Duct Injury — BDI): Najpoważniejsze, dramatyczne powikłanie. Może obejmować przecięcie, podwiązanie, uszkodzenie termiczne lub częściowe uszkodzenie przewodu. Typowe lokalizacje: przewód wątrobowy wspólny, przewód wątrobowy prawy. Klasyfikacja Strasberga: od typu A (przeciek z drobnych przewodów) do typu E (uszkodzenie głównych przewodów z przerwaniem ciągłości). Leczenie zależy od typu: drenaż, endoskopia (stent), a w cięższych przypadkach wieloetapowa rekonstrukcja chirurgiczna (hepaticojejunostomy Roux-en-Y).

— Przeciek żółci: Może pochodzić z kikuta przewodu pęcherzykowego (niedokładne klipsowanie), z przewodu zbłąkanego Luschki lub z nieprzeoczonego BDI. W większości przypadków leczy się zachowawczo (drenaż) lub endoskopowo (stent + sfinkterotomia).

— Krwawienie: Z tętnicy pęcherzykowej, z łożyska wątroby lub z naczyń ściany brzucha (uszkodzenie naczyń nabrzusznych przy wprowadzaniu troakarów). Może wymagać reoperacji lub embolizacji.

— Zakażenie miejsca operowanego/ropień wewnątrzbrzuszny.

— Uszkodzenie jelita lub innych narządów (przy wprowadzaniu troakarów lub preparowaniu).

— Zespół po-cholecystektomii: Utrzymywanie się dolegliwości bólowych (przyczyny: zwężenie zwieracza Oddiego, kamica przewodowa przeoczona, choroba refluksowa, zespół jelita drażliwego).

B. Późne:

— Przepuklina w miejscu portu.

— Zrosty pooperacyjne (znacznie rzadsze niż po laparotomii).

— Kamica pozostałego przewodu żółciowego wspólnego.

3.8. Szczególne sytuacje kliniczne

— Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego: Często trudniejsza technicznie (obrzęk, zrosty, kruche tkanki). Zalecana wczesna operacja (<96h). Konieczna większa ostrożność, częściej użycie drenu.

— Kamica przewodowa: Zalecany algorytm: ERCP + sfinkterotomia z ekstrakcją kamieni, a następnie LC w tym samym lub oddzielnym pobycie. Doświadczone zespoły mogą wykonać LC z śródoperacyjną cholangiografią i laparoskopową eksploracją przewodu żółciowego wspólnego.

— Ciąża: II trymestr jest najbezpieczniejszy do operacji. LC jest metodą z wyboru, z zachowaniem środków ostrożności (ochrona płodu, monitorowanie ciśnienia CO2).

— Marskość wątroby i nadciśnienie wrotne: Zabieg wysokiego ryzyka z powodu kruchości tkanek, żylaków i koagulopatii. Wskazania muszą być bardzo ścisłe.

3.9. Podsumowanie

Laparoskopowa cholecystektomia jest doskonałym przykładem małoinwazyjnej procedury, która zrewolucjonizowała leczenie chorób pęcherzyka żółciowego, zapewniając pacjentom mniejszy ból, szybszy powrót do zdrowia i lepszy efekt kosmetyczny. Jednak jej pozorna prostota jest zwodnicza. Bezpieczne wykonanie tego zabiegu opiera się na trzech filarach: bezwzględnym poszanowaniu anatomii, rygorystycznym dążeniu do osiągnięcia Krytycznego Widoku Bezpieczeństwa (CVS) oraz gotowości do konwersji na zabieg otwarty, gdy bezpieczeństwo pacjenta tego wymaga. Każda operacja to nowe wyzwanie anatomiczne. Odpowiedzialność za uniknięcie katastrofalnego w skutkach uszkodzenia dróg żółciowych spoczywa wyłącznie na operatorze. Dlatego edukacja młodych chirurgów musi kłaść nacisk nie tylko na technikę, ale przede wszystkim na kulturę bezpieczeństwa, pokorę anatomiczną i świadomość własnych ograniczeń.

Rozdział 4: Krwiaki śródczaszkowe

Klasyfikacja, patofizjologia oraz zasady chirurgicznego leczenia

Autor: Prof. dr hab. n. med. Jan Karol Czerwinnik

4.1. Wprowadzenie: Znaczenie problemu i współczesne wyzwania

Krwiaki śródczaszkowe stanowią jeden z najpilniejszych, najbardziej dynamicznych i potencjalnie śmiertelnych stanów nagłych w medycynie. Są kluczowym elementem spectrum urazowego uszkodzenia mózgu (TBI — Traumatic Brain Injury), ale również częstym powikłaniem patologii naczyniowych. Ich chirurgiczne opracowanie jest jednym z fundamentów neurochirurgii, wymagającym od zespołu nie tylko biegłości technicznej, ale przede wszystkim głębokiego zrozumienia patofizjologii ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP — Intracranial Pressure), dynamiki narastania krwiaka oraz indywidualnej reakcji mózgu na ucisk. Decyzja o interwencji chirurgicznej, wybór techniki i czas jej wykonania mają przełożenie bezpośrednie na przeżycie i późniejszy stopień niepełnosprawności neurologicznej pacjenta. Rozdział ten ma na celu szczegółowe omówienie etiologii, patomechanizmów, diagnostyki oraz — co najistotniejsze — neurochirurgicznych technik ewakuacji krwiaków, ze szczególnym uwzględnieniem różnic w postępowaniu w zależności od lokalizacji, wielkości i dynamiki procesu. Jako neurochirurg z praktyką w wysokoreferencyjnym ośrodku urazowym, pragnę podkreślić, że operacja krwiaka to nie tylko jego mechaniczne usunięcie, ale przede wszystkim skomplikowane zarządzanie uszkodzonym, obrzękniętym mózgiem w warunkach krytycznych.

4.2. Anatomia kliniczna przestrzeni śródczaszkowych i klasyfikacja krwiaków

Kluczem do zrozumienia patologii jest znajomość sztywnych granic jamy czaszki i zawartych w niej przedziałów.

4.2.1. Przedziały śródczaszkowe:

— Nadoponowy (zewnątrzoponowy) — przestrzeń potencjalna pomiędzy kością a oponą twardą (dura mater). Opona jest silnie przytwierdzona do kości w szwach czaszkowych, co determinuje kształt krwiaków.

— Podoponowy — pomiędzy oponą twardą a oponą pajęczą (arachnoidea mater). Dzieli się na:

— Podtwardówkowy: Pomiędzy oponą twardą a pajęczą.

— Podpajęczynówkowy: Pod pajęczynówką, w bezpośrednim kontakcie z mózgiem, wypełniony płynem mózgowo-rdzeniowym (PMR).

— Śródmózgowy (domózgowy) — wewnątrz miąższu mózgu.

4.2.2. Klasyfikacja krwiaków według lokalizacji:

— Krwiak nadoponowy (zewnątrzoponowy) — EDH (Epidural Hematoma).

— Krwiak podtwardówkowy — SDH (Subdural Hematoma): ostry (aSDH), podostry, przewlekły (cSDH).

— Krwiak śródmózgowy (domózgowy) — ICH (Intracerebral Hematoma): pourazowy lub spontaniczny (np. w nadciśnieniu, malformacjach naczyniowych).

— Krwiak podpajęczynówkowy — SAH (Subarachnoid Hemorrhage): Zwykle nie podlega ewakuacji chirurgicznej w klasycznym rozumieniu, ale może wymagać założenia drenu komorowego.

4.3. Etiopatogeneza, obraz kliniczny i diagnostyka według typu krwiaka

4.3.1. Krwiak nadoponowy (EDH):

— Patomechanizm: Krwawienie najczęściej z tętnicy oponowej środkowej (a. meningea media) lub jej gałęzi, rzadziej z zatok żylnych lub dyploë. Źródłem jest złamanie kości skroniowej lub ciemieniowej, przecinające kanał kostny tętnicy. Krwiak ma charakterystyczny, wypukły, soczewkowaty kształt („lentiform”), ograniczony przyczepami opony.

— Obraz kliniczny — „Klasyczna triada Lucida przerwa — śpiączka — śmierć”:

— Utrata przytomności po urazie.

— Przejściowa poprawa i tzw. luka świetlna (lucid interval) — powrót świadomości.

— Gwałtowne pogorszenie: ból głowy, wymioty, narastające zaburzenia świadomości (do śpiączki), anizokoria (poszerzenie źrenicy po stronie krwiaka — porażenie III nerwu czaszkowego od ucisku na odnóg mózgu), niedowład połowiczy przeciwstronny (objawy ogniskowe).

— Diagnostyka: Tomografia komputerowa głowy (TK) bez kontrastu. Krwiak EDH widoczny jest jako hiperdensyjna (jasna), dwuwypukła, ograniczona zmiana, zwykle w okolicy skroniowo-ciemieniowej. Często współwystępuje z odciskami wgłobienia (midline shift, zapadnięcie komór).

4.3.2. Ostry krwiak podtwardówkowy (aSDH):

— Patomechanizm: Krwawienie z żył mostkowych (bridging veins) łączących korę mózgu z zatokami oponowymi, lub z uszkodzenia powierzchni mózgu. Często związany z ciężkim urazem przyspieszeniowo-opóźnieniowym (uraz contre-coup). Rozlewa się szeroko w przestrzeni podtwardówkowej, przybierając kształt półksiężycowaty, pokrywając całą półkulę.

— Obraz kliniczny: Zwykle brak luki świetlnej. Pacjent od razu jest w ciężkim stanie: głęboko zaburzona lub nieobecna świadomość, szybko narastające objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (ICP) i ogniskowe. Śmiertelność bardzo wysoka (40—60%).

— Diagnostyka TK: Hiperdensyjny, półksiężycowaty płyn otaczający półkulę, powodujący znaczne przemieszczenie struktur linii pośrodkowej, ucisk i zanik układu komorowego.

4.3.3. Przewlekły krwiak podtwardówkowy (cSDH):

— Patomechanizm: Powstaje zwykle po niewielkim urazie u osób starszych, z zanikiem mózgu (poszerzona przestrzeń podtwardówkowa) i/lub przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. Początkowy, niewielki wynaczynienie ulega otorbieniu przez błony włókniste, a następnie powoli narasta przez wielokrotne mikrokrwawienia z tychże błon.

— Obraz kliniczny: Podstępny, trwający tygodniami. Bóle głowy, postępujące otępienie, zaburzenia równowagi, lekki niedowład połowiczy, napady padaczkowe. Często mylony z demencją.

— Diagnostyka TK/MR: Zmiana hipodensyjna (ciemna) lub mieszana, z błonami widocznymi po podaniu kontrastu. Wywierająca efekt masy.

4.3.4. Krwiak śródmózgowy (ICH) i stłuczenie mózgu:

— Patomechanizm pourazowy: Bezpośrednie uszkodzenie naczyń w wyniku stłuczenia (contusio cerebri), najczęściej w płatach czołowych i skroniowych (przyciśnięcie do nierównych podstawy czaszki). Może powiększać się wtórnie.

— Patomechanizm spontaniczny: Nadciśnienie tętnicze (pęknięcie mikroanuryzmów Charcota-Boucharda w głębokich strukturach — jądra podstawy, most), malformacje naczyniowe (AVM, tętniaki), skazy krwotoczne, amyloidoza (CAA).

— Obraz kliniczny: Zależy od lokalizacji. Nagły początek (w przypadku spontanicznym), ból głowy, wymioty, szybko narastający deficyt ogniskowy (niedowład, afazja, zaburzenia pola widzenia), zaburzenia świadomości.

— Diagnostyka TK: Nieregularna, hiperdensyjna zmiana w miąższu. MR jest lepsze do oceny wieku krwiaka i wykrycia przyczyny (np. AVM w angio-MR).

4.4. Diagnostyka przedoperacyjna i ocena kliniczna

— Tomografia komputerowa głowy bez kontrastu: Podstawowe, najszybsze badanie. Określa: typ, wielkość (objętość w ml, grubość w mm), lokalizację krwiaka, obecność i stopień przemieszczenia linii pośrodkowej (>5 mm jest istotne klinicznie), obecność stłuczeń, obrzęku, wpuklania (herniation).

— Angio-TK (CTA): Wykonywane przy podejrzeniu patologii naczyniowej (tętniak, AVM) jako źródła krwawienia lub w EDH do oceny uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej.

— Rezonans magnetyczny (MR): Bardziej czuły w wykrywaniu drobnych stłuczeń, ocenie wieku SDH, obrazowaniu pnia mózgu. Angio-MR (MRA) do oceny naczyń.

— Ocena kliniczna: Kluczowa. Stosuje się skalę Glasgow Coma Scale (GCS). Spadek punktacji w GCS, zwłaszcza o 2 punkty lub więcej, jest sygnałem alarmowym. Monitorowanie parametrów życiowych, ocena reakcji źrenic (kształt, wielkość, reakcja na światło) i objawów ogniskowych.

— Monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego (ICP): Wskazane u pacjentów w ciężkim stanie (GCS ≤8). Umożliwia obiektywną ocenę skuteczności leczenia i wskazań do operacji.

4.5. Wskazania do leczenia operacyjnego

Decyzję podejmuje się na podstawie połączenia kryteriów radiologicznych i klinicznych.

Wspólne zasady:

— Obecność objawów wzmożonego ICP opornych na leczenie zachowawcze.

— Pogarszający się stan neurologiczny (spadek GCS).

— Objawy ogniskowe związane z krwiakiem.

— Znaczny efekt masy w TK.

Szczegółowe wytyczne (m.in. oparte na wytycznych Brain Trauma Foundation i klasycznych pracach):

— Krwiak nadoponowy (EDH):

— Objętość >30 ml (niezależnie od GCS).

— Grubość >15 mm.

— Przemieszczenie linii pośrodkowej >5 mm.

— GCS <9 z anizokorią lub innymi objawami ogniskowymi.

— Uwaga: Nawet mniejszy EDH może wymagać operacji, jeśli powoduje istotne objawy.

— Ostry krwiak podtwardówkowy (aSDH):

— Grubość >10 mm lub przemieszczenie linii pośrodkowej >5 mm (niezależnie od GCS).

— Każdy aSDH u pacjenta z GCS ≤8, niezależnie od wielkości, jeśli występuje spadek GCS o ≥2 punkty od momentu urazu, źrenice niesymetryczne/fiksowane, ICP >20 mm Hg.

— Przewlekły krwiak podtwardówkowy (cSDH):

— Objawy kliniczne (ból głowy, deficyt neurologiczny).

— W TK — efekt masy z uciskiem lub przemieszczeniem struktur.

— Wzrost wielkości w kontrolnej TK.

— Krwiak śródmózgowy (ICH):

— Wskazania są bardziej kontrowersyjne. Klasyczne badanie STICH nie wykazało jednoznacznej korzyści z otwartej ewakuacji.

— Rozważa się przy: objętości >30 ml w korze, krwiakach móżdżku >3 cm z objawami ucisku na pień mózgu/ wodogłowiem, pogarszającym się stanie neurologicznym, młodszym wieku.

— Minimalnie inwazyjne techniki (np. stereotaktyczna aspiracyjno-fibrynolityczna) zyskują na znaczeniu.

4.6. Przygotowanie przedoperacyjne i zespół operacyjny

Przygotowanie: Działania muszą być błyskawiczne, równolegle z diagnostyką.

— Stabilizacja krążeniowo-oddechowa: Zapewnienie drożności dróg oddechowych, często intubacja i wentylacja mechaniczna (cel: PaCO2 ~35 mmHg). Utrzymanie normotensji (MAP >80 mmHg) dla odpowiedniego CPP (Cerebral Perfusion Pressure = MAP — ICP).

— Ograniczenie dalszego uszkodzenia mózgu: Uniesienie głowy łóżka o 30°, sedacja i analgezja, zwalczanie drgawek (leki przeciwpadaczkowe), kontrola temperatury (łagodna hipotermia może być rozważana), leczenie obrzęku mózgu (mannitol 20%, hipertoniczny roztwór NaCl).

— Korekcja zaburzeń krzepnięcia: Pilne podanie witaminy K, koncentratu kompleksu protrombiny (PCC), osocza świeżo mrożonego (FFP), płytek krwi u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe.

— Zgoda: Ze względu na stan pacjenta, często zgoda jest nieodroczona lub udzielana przez rodzinę.

Zespół operacyjny (zespół wysokiej specjalizacji):

— Operator — neurochirurg.

— Asystent neurochirurg — często starszy stażem, współodpowiedzialny za strategię.

— Instrumentariuszka neurochirurgiczna — doskonale znająca specyficzny zestaw narzędzi.

— Anestezjolog neurochirurgiczny — kluczowa rola. Odpowiada za utrzymanie stabilnych parametrów hemodynamicznych, głęboką analgosedację, kontrolę ICP śródoperacyjnej (często poprzez podawanie mannitolu lub hipertonicznego NaCl), ewentualne celowe obniżenie ciśnienia krwi podczas otwarcia opony.

— Pielęgniarka anestezjologiczna.

— Technik neurofizjologii (opcjonalnie) — do monitorowania potencjałów wywołanych (SSEP, MEP) w przypadku krwiaków w newralgicznych lokalizacjach.

4.7. Szczegółowy opis procedur chirurgicznych

4.7.1. Ogólne zasady i instrumentarium neurochirurgiczne:

— Pozycja: Zależy od lokalizacji krwiaka. Precyzyjne ułożenie głowy w trójpunktowym uchwycie Mayfield-Kees zapewnia unieruchomienie i dostęp.

— Zestaw podstawowy: Wiertarka neurochirurgiczna (z systemem bezpieczeństwa), dłutka kostne (łyżeczki), nożyce do opony, haczyki samotrzymające (np. typu Leyla, Yasargil), aspiracja (ssak) z regulacją ciśnienia, bipolarne kleszcze koagulacyjne o różnej grubości końcówek, mikro-narzędzia (nożyczki, dyssektory), system oświetleniowy (zwisający mikroskop operacyjny lub lampa czołowa z lupą).

— Hemostatyki: Gąbka żelatynowa (Spongostan), oksyceluloza (Surgicel), materiały na bazie trombiny (Floseal, TachoSil), wosk kostny.

4.7.2. Kraniectomia z ewakuacją ostrego krwiaka podtwardówkowego (aSDH) lub nadoponowego (EDH) — Protokół Decompressive Craniectomy z ewakuacją krwiaka:

Jest to najczęstszy zabieg ratujący życie w ciężkim urazie z masywnym krwiakiem.

A. Przygotowanie i cięcie skórne:

— Głowa w trójpunktowym uchwycie, chory ułożony na wznak z głową skierowaną na bok (dla dostępu przybokolicowego) lub na boku.

— Zaznaczenie linii cięcia: Klasyczne duże cięcie przybokolicowe (półowalne, odwrócona podkowa), rozpoczynające się przy skroni, 1 cm przed małżowiną uszną, prowadzone ku górze i ku tyłowi, kończące się ok. 2—3 cm od linii pośrodkowej. Zakres musi być na tyle duży, aby odsłonić cały krwiak widoczny w TK.

— Nacięcie skóry, podskórnej i mięśnia skroniowego aż do kości. Hemostaza bipolarna. Płat skórno-mięśniowy odpreparowuje się i odchyla ku dołowi.

B. Kraniectomia (usunięcie płata kostnego):

— Wiercenie otworu trepanacyjnego (burr hole): Najczęściej w okolicy skroniowej (punkt Keena). Wiertarką wykonuje się otwór w kości.

— Kraniectomia: Przy pomocy frezarki kostnej (z zabezpieczeniem przed uszkodzeniem opony) wycina się duży płat kostny (zwykle o średnicy ≥12x15 cm). Granice: dolna — przy podstawie czaszki, przednia — do linii włosów, tylna — za małżowiną uszną, górna — ok. 2—3 cm od linii pośrodkowej (aby nie uszkodzić zatoki strzałkowej górnej). Kość przechowuje się w sterylnych warunkach (w banku tkanek lub w zamrażarce), do późniejszej reimplantacji (kranioplastyki).

C. Ewakuacja krwiaka i kontrola hemostazy:

— W przypadku EDH: Po usunięciu kości widoczny jest już często krwiak. Usuwa się go ssakiem, łyżeczkami. Krytyczny punkt: identyfikacja i koagulacja źródła krwawienia — najczęściej uszkodzonej tętnicy oponowej środkowej i jej gałęzi. Można ją podwiązać lub koagulować bipolarnie. Uszczelnia się również brzegi kości woskiem kostnym.

— W przypadku aSDH: Opona twarda jest zwykle napięta, sinego koloru. Przed otwarciem opony anestezjolog celowo obniża ciśnienie krwi, aby zapobiec gwałtownemu wynicowaniu się obrzękniętego mózgu.

— Otwarcie opony twardej: Nacina się ją nożyczkami w kształcie litery X lub podkowiasto (zawiasem ku podstawie). Krwiak podtwardówkowy pod ciśnieniem często sam się wydostaje.

— Ostrożna ewakuacja: Usuwa się skrzepy ssakiem i płucze się przestrzeń ciepłym roztworem soli fizjologicznej. Nie należy agresywnie odpreparowywać skrzepów przyczepionych do powierzchni mózgu, gdyż może to wywołać nowe krwawienie z żył korowych. Poszukuje się i koaguluje aktywne źródła krwawienia (żyły mostkowe).

— Ocena mózgu: Ocenia się kolor, obrzęk, obecność stłuczeń. W przypadku znacznego obrzęku mózg może wynicowywać się przez otwór w oponie.

D. Decyzja o pozostawieniu opony otwartej i plastice oponowej (Duraplasty):

— Ze względu na spodziewany obrzęk pooperacyjny, oponę nie zamyka się szczelnie. Wykonuje się plastikę oponową (duraplasty) przy użyciu sztucznej opony (np. Gore-Tex, Neuro-Patch) lub materiału autologicznego (powięź) w celu powiększenia objętości przedziału wewnątrzczaszkowego. Jest to element dekompresji.

— Powięź skroniowa i skórę zszywa się warstwowo, zostawiając kość usuniętą (kraniectomia). Pacjent ma wgłębienie w czaszce, które pozwala mózgowi na obrzęk bez groźby wgłobienia. Kranioplastykę (zamknięcie ubytku kostnego) wykonuje się w drugim etapie, po ustąpieniu obrzęku (zwykle po 6—12 tygodniach).

4.7.3. Ewakuacja przewlekłego krwiaka podtwardówkowego (cSDH) — Dwa otwory trepanacyjne (Burr Hole Evacuation): Mniej inwazyjna procedura, często wykonywana w znieczuleniu miejscowym u starszych pacjentów.

— Pozycja na wznak, głowa na pierścieniu.

— Dwa niewielkie (3—4 cm) cięcia skórne w linii w miejscach: przednie (w okolicy czołowej) i tylne (ciemieniowe) — zgodnie z największym wymiarom krwiaka w TK.

— Wykonanie dwóch oddzielnych otworów trepanacyjnych wiertarką.

— Krzyżowe otwarcie opony twardej. Przewlekły krwiak, zwykle w postaci płynu o kolorze „herbaty”, zaczyna wypływać.

— Delikatne płukanie przestrzeni podtwardówkowej ciepłym roztworem soli fizjologicznej przez jeden otwór, z wypływem przez drugi (technika „irygacji”), aż do czystego płukania.

— Założenie drenu podtwardówkowego wyprowadzonego na zewnątrz przez oddzielne nakłucie, aby odprowadzić pozostały płyn i powietrze. Dren usuwany po 24—48h.

— Zamknięcie opony (nie zawsze konieczne), powięzi i skóry. Kość pozostaje na miejscu.

4.7.4. Ewakuacja krwiaka śródmózgowego (ICH): Otwarta kraniotomia jest coraz rzadziej wybierana na korzyść metod minimalnie inwazyjnych.

— Kraniotomia zależna od lokalizacji: Np. przednia dla krwiaków w zwojach podstawy, podpotyliczna dla krwiaków móżdżku.

— Po otwarciu opony, identyfikuje się najpłycej położony zakręt, często z widoczną żółtawą zmianą na powierzchni.

— Kortykotomia: Nacięcie kory długości 1—2 cm. Delikatne rozsuwanie dróg białych.

— Aspiracja krwiaka: Ostrożne odessanie centralnej, płynnej części krwiaka. Obwodowe skrzepy, które są zwarte i przylegają do tkanki, należy pozostawić, aby nie uszkodzić sąsiadującej, zdrowej tkanki mózgowej.

— Kontrola hemostazy: Niezwykle trudna. Stosuje się delikatną koagulację bipolarną, żele hemostatyczne, opatrunki z Surgicelu. Cel: Usunięcie ok. 70—80% krwiaka dla redukcji efektu masy, nie zaś radykalna, całkowita ewakuacja.

— Alternatywy minimalnie inwazyjne: Stereotaktyczna aspiracyjno-fibrynolityczna — pod kontrolą TK/Navigacji wprowadza się cienki cewnik do centrum krwiaka, odsysa się płynną część, a następnie podaje się leki fibrynolityczne (np. rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu — rtPA) przez kilka dni, aby rozpuścić skrzep i ewakuować go przez cewnik.

4.8. Postępowanie pooperacyjne i powikłania

4.8.1. Intensywna terapia neurochirurgiczna (ICU):

— Monitorowanie: Ciągłe monitorowanie ICP (jeśli założony czujnik), CPP, ciśnienia krwi, saturacji, gazometrii.

— Kontrola ICP: Sedacja, uniesienie głowy, drenaż PMR, mannitol/hipertoniczny NaCl, ewentualnie barbituranowa śpiączka, a w ostateczności powtórna dekompresja.

— Ochrona mózgu: Kontrola glikemii, normotermia, profilaktyka przeciwdrgawkowa, żywienie (enteralne/parenteralne), profilaktyka przeciwzakrzepowa (w zależności od ryzyka).

— Opieka wielodyscyplinarna: Fizjoterapia oddechowa i ogólna od najwcześniejszych dni.

4.8.2. Możliwe powikłania pooperacyjne:

— Wczesne:

— Nawrót/narastanie krwiaka — wymaga ponownej operacji.

— Obrzęk mózgu — główne wyzwanie pooperacyjne.

— Zakażenie rany opon mózgowo-rdzeniowych (zapalenie opon) lub ropień śródmózgowy.

— Drgawki.

— Niewydolność oddechowa (zapalenie płuc, ARDS).

— Powikłania zakrzepowo-zatorowe (ZTP, udar).

— Zespół po kraniectomii (zagięcie pnia mózgu, krwiak po przeciwnej stronie).

— Późne:

— Płyn podtwardówkowy (hygroma) lub nawrót cSDH.

— Padaczka pourazowa.

— Zakażenie płata kostnego (po kranioplastyce).

— Ubytek neurologiczny trwały (niedowład, afazja, zaburzenia poznawcze, wegetatywny stan neurologiczny).

— Przepuklina mózgowa przez ubytek po kraniectomii.

4.9. Podsumowanie

Chirurgiczne leczenie krwiaków śródczaszkowych reprezentuje szczytowe wyzwanie dla neurochirurga i całego zespołu terapeutycznego. To nieustanny wyścig z czasem, w którym każda minuta narastającego ucisku na pień mózgu przekłada się na nieodwracalne uszkodzenie neuronów. Technicznie, operacja ewakuacji masywnego krwiaka z dekompresyjną kraniectomią jest procedurą, której muszą nauczyć się wszyscy adepci neurochirurgii. Jednak prawdziwa sztuka leży w podejmowaniu trafnych decyzji: kogo operować, kiedy i jaką techniką. Decyzja o pozostawieniu otwartej czaszki (kraniectomia) jest aktem chirurgicznej pokory, uznającym, że stworzenie przestrzeni dla spodziewanego obrzęku mózgu jest ważniejsze od natychmiastowej rekonstrukcji anatomicznej. Postęp w neurochirurgii zmierza ku technikom minimalnie inwazyjnym, szczególnie w przypadku krwiaków śródmózgowych i przewlekłych podtwardówkowych. Niemniej, otwarta, agresywna dekompresja pozostaje niezastąpioną, ratującą życie opcją w najcięższych przypadkach urazowego uszkodzenia mózgu. Naszym celem jest nie tylko przeżycie pacjenta, ale maksymalizacja jego późniejszej funkcjonalności i jakości życia.

Rozdział 5: Uszkodzenia łąkotek

Diagnostyka, strategie terapeutyczne i techniki artroskopowej meniscektomii oraz meniskoplastyki

Autor: Prof. dr hab. n. med. Szymon Noga

5.1. Wstęp: Rola łąkotek w biomechanice stawu kolanowego i ewolucja leczenia

Łąkotki (łac. menisci) stanowią kluczowe struktury stabilizujące i dystrybuujące obciążenia w największym i najbardziej złożonym stawie organizmu ludzkiego — stawie kolanowym. Przez dziesięciolecia uważane były za „resztki ewolucyjne” bez istotnej funkcji, a ich całkowite usunięcie (totalna meniscektomia) w przypadku uszkodzenia było standardową procedurą. Pionierskie prace Fairbanka w latach 40. XX wieku, wykazujące nieuchronny rozwój zmian zwyrodnieniowych po meniscektomii, oraz postęp w zrozumieniu biologii i unaczynienia tych struktur, radykalnie zmieniły paradygmat leczenia. Dziś wiemy, że łąkotki są dynamicznymi, żywymi struktury o niezastąpionej roli biomechanicznej, a ich precyzyjna naprawa lub oszczędzająca resekcja są głównymi celami współczesnej chirurgii kolana. Rozwój artroskopii w latach 70. i 80. umożliwił realizację tych celów z minimalną inwazyjnością. Rozdział ten ma za zadanie dostarczyć wyczerpującej analizy funkcji łąkotek, patomechanizmów ich uszkodzeń, szczegółowej diagnostyki klinicznej i obrazowej oraz — przede wszystkim — dogłębnego opisu technik artroskopowych, z naciskiem na decyzje śródoperacyjne determinujące długoterminowy los stawu kolanowego pacjenta.

5.2. Anatomia funkcjonalna, biomechanika i unaczynienie łąkotek

5.2.1. Morfologia i przyczepy:

— Łąkotka przyśrodkowa (meniscus medialis): Kształtu litery „C”, szersza w części tylnej, węższa w przedniej. Jest bardziej nieruchoma ze względu na ścisłe połączenie z torebką stawową na całej długości obwodu oraz więzadłem pobocznym piszczelowym (MCL).

— Łąkotka boczna (meniscus lateralis): Kształtu niemal pełnego „O”, bardziej symetryczna i ruchoma. Ma luźniejsze połączenie z torebką, z wyjątkiem obszaru więzadła Wieńcowego (Wrisberga) i Humphry’ego oraz przyczepu do guzka międzykłykciowego.

— Przyczepy: Każda łąkotka ma rogi przedni i tylny, które przyczepiają się do pól międzykłykciowych piszczeli za pośrednictwem więzadeł łąkotkowo-piszczelowych. Ciało łąkotki łączy się z obwodem torebki stawowej poprzez więzadło obrękowe (coronary ligament).

5.2.2. Funkcje biomechaniczne:

— Dystrybucja obciążenia (transmisja sił): Łąkotki zwiększają powierzchnię kontaktu stawu kolanowego o 50—70%, redukując nacisk jednostkowy na chrząstkę stawową o 200—300%. Usunięcie 75% łąkotki zwiększa nacisk na chrząstkę o 350%.

— Amortyzacja wstrząsów.

— Stabilizacja: Łąkotka przyśrodkowa jest wtórnym stabilizatorem przednim (szczególnie przy uszkodzonym ACL), a boczna — rotacyjnym.

— Lubrykacja i odżywianie chrząstki stawowej.

— Propriocepcja: Zawierają zakończenia nerwowe (tylny róg).

5.2.3. Unaczynienie i podział strefowy (Arnoczky): Krwiopochodne odżywianie łąkotki jest kluczowe dla jej gojenia.

— Strefa Czerwona-Czerwona (obwodowa 10—25%): Unaczyniona z tętnicy kolanowej dolnej przyśrodkowej i bocznej. Dobry potencjał gojenia.

— Strefa Czerwona-Biała (przejściowa 25—75%): Unaczynienie śladowe, gojenie niepewne.

— Strefa Biała-Biała (centralna >75%): Beznaczyniowa, odżywiana przez płyn stawowy. Praktycznie brak zdolności gojenia. Podział ten jest fundamentalny dla decyzji: szycie (repair) w strefie czerwonej vs. resekcja (partial meniscectomy) w strefie białej.

5.3. Etiopatogeneza i klasyfikacja uszkodzeń łąkotek

5.3.1. Mechanizmy urazowe:

— Uraz skrętny kolana przy częściowo zgiętej kończynie i ustalonej stopie — najczęstszy. Często towarzyszy uszkodzeniom więzadeł (ACL, MCL).

— Uraz bezpośredni (uderzenie).

— Uraz degeneracyjny (zwyrodnieniowy): Występuje u osób starszych, często przy minimalnym urazie lub bez uchwytnego urazu, na podłożu zmian degeneracyjnych samej łąkotki.

5.3.2. Klasyfikacja anatomiczna (wg lokalizacji):

— Uszkodzenia rogu tylnego (najczęstsze).

— Uszkodzenia trzonu.

— Uszkodzenia rogu przedniego.

— Uszkodzenia typu „rączka od wiadra” (bucket-handle) — pionowe, podłużne uszkodzenie, w którym fragment środkowy może przemieszczać się do zachyłka międzykłykciowego, blokując staw.

5.3.3. Klasyfikacja morfologiczna (wg kształtu — wg Cooper’a i in.):

— Pionowe podłużne (w tym „rączka od wiadra”).

— Pionowe promieniste/poprzeczne (tzw. „uszkodzenie typu flap” lub „dziób papugi”).

— Poziome (rozdwojenie, częste w zmianach degeneracyjnych).

— Ukośne (flap).

— Złożone/degeneracyjne (wielopłaszczyznowe, częste u starszych pacjentów).

5.4. Obraz kliniczny i diagnostyka

5.4.1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe:

— Ból: Zlokalizowany w szparze stawowej (przyśrodkowej lub bocznej), nasilający się przy rotacjach, kucaniu, wchodzeniu po schodach.

— Obrzęk stawu (wysięk) — zwykle narastający w ciągu 24h od urazu (odmiennie od krwiaka w uszkodzeniu więzadeł).

— Uczucie „przeskakiwania”, „blokowania” lub „zapadania” się kolana — patognomoniczne dla uszkodzenia typu „rączka od wiadra”.

— Ogniwo ruchu — niemożność pełnego wyprostu lub zgięcia.

— Bolesność palpacyjna w szparze stawowej.

— Dodatnie testy prowokacyjne:

— Test McMurray’ego: Rotacja goleni przy zgiętym kolanie, z jednoczesnym wyprostem. Ból i/lub wyczuwalne przeskoczenie wskazują na uszkodzenie łąkotki.

— Test Apley’ego (Apley Grind Test): Ucisk wzdłużny osi kończyny z rotacją w pozycji leżenia przodem.

— Test Thessaly’ego: Obrót tułowia na jednej nodze przy 20° zgięcia kolana.

5.4.2. Diagnostyka obrazowa:

— Radiogramy (RTG) kolana w 4 projekcjach (AP, boczne, osiowe rzepki, „schodkowe” — Rosenberg view 45°): Kluczowe dla wykluczenia innych patologii (złamania, zmiany zwyrodnieniowe, luźne ciała) oraz oceny szerokości szpary stawowej.

— Rezonans magnetyczny (MR) kolana: Złoty standard nieinwazyjnej diagnostyki. Pozwala na ocenę:

— Lokalizacji, kształtu i rozległości uszkodzenia (stopień wg skali Stoller’a).

— Stopnia degeneracji łąkotki.

— Stanu chrząstki stawowej, więzadeł (ACL, PCL), kości podchrzęstnej.

— Obecności torbieli łąkotkowych.

— Należy pamiętać, że MR ma czułość i swoistość ~90%; wynik musi być korygowany z badaniem klinicznym. Zmiany degeneracyjne stopnia I i II wg Stollera nie są wskazaniem do operacji.

5.5. Zasady leczenia: Od leczenia zachowawczego do operacyjnego

Strategia leczenia zależy od: typu uszkodzenia, lokalizacji (strefa unaczynienia), wieku i aktywności pacjenta, obecności niestabilności i współistniejących uszkodzeń.

5.5.1. Leczenie zachowawcze:

— Wskazania: Stabilne, niepełnej grubości, podłużne uszkodzenia <10 mm w strefie unaczynionej; małe (<3 mm) uszkodzenia stabilne w strefie beznaczyniowej; zmiany degeneracyjne bez mechanicznych objawów.

— Postępowanie: Faza ostra — ochrona (odciążenie, orteza), chłodzenie, kompresja, elewacja, NLPZ. Faza późna — rehabilitacja ukierunkowana na wzmocnienie mięśni czworogłowego i grupy kulszowo-goleniowej, propriocepcję.

5.5.2. Leczenie operacyjne — Artroskopia:

— Wskazania:

— Objawy mechaniczne: Blokada stawu, powtarzające się „zapadanie” (np. w uszkodzeniu typu „rączka od wiadra”).

— Niestabilne uszkodzenie (przemieszczalny fragment w trakcie artroskopii).

— Niepowodzenie leczenia zachowawczego u pacjenta z utrzymującymi się dolegliwościami bólowymi i wysiękiem.

— Duże, pionowe uszkodzenia podłużne w strefie czerwonej lub czerwono-białej u młodych, aktywnych pacjentów — wskazanie do szycia.

Cele operacji: Przywrócenie prawidłowej biomechaniki poprzez: 1) naprawę (meniskoplastyka/szycie), lub 2) oszczędzającą resekcję (partial meniscektomia) usuwającą jedynie niestabilny fragment, z zachowaniem zdrowej, stabilnej obwodowej części łąkotki.

5.6. Szczegółowy opis artroskopowej procedury operacyjnej

5.6.1. Przygotowanie przedoperacyjne i zespół operacyjny:

— Znieczulenie: Najczęściej podpajęczynówkowe (rdzeniowe) lub ogólne. Możliwe znieczulenie miejscowe w połączeniu z sedacją.

— Pozycja: Pacjent na plecach. Kończyna może być ułożona na standardowym stole z podparciem uda (z możliwością zwisu goleni) lub w specjalnym podparciu przyśrodkowym (leg holder), umożliwiającym przyłożenie stresu walgusznego dla otwarcia przedziału przyśrodkowego. Użycie opaski Esmarcha do wykrwawienia kończyny i założenie pneumatycznej mankietu na udzie (250—300 mmHg) zapewnia bezkrwawe pole operacyjne.

— Zespół:

— Operator — chirurg ortopeda z podspecjalizacją artroskopową.

— Asystent — odpowiedzialny za pozycjonowanie kończyny, aspirację.

— Instrumentariuszka — doskonale znająca specyficzny, delikatny instrumentarium artroskopowe.

— Anestezjolog.

— Czasem technik odpowiedzialny za system wizyjny i narzędzia mechaniczne/sztywne.

5.6.2. Instrumentarium artroskopowe:

— System wizyjny: Artroskop 30° o średnicy 4.0 mm (lub 2.7 mm do małych stawów), kamerę, źródło światła zimnego, monitor, rejestrator wideo.

— System płukania: Płyny irygacyjne (sól fizjologiczna) podawane pod ciśnieniem (gravity-fed lub pompa artroskopowa) dla rozprężenia stawu i wypłukania debris.

— Narzędzia podstawowe: Troakary (porte) o średnicy 5—6 mm, probe (haczyk palpacyjny) — „przedłużenie palca chirurga”, nożyczki artroskopowe, kleszcze tnące i chwytające (graspers), noże dłutowate (banana blade), obcinacz tkankowy (shaver) z ostrzami o różnej agresywności (full radius, whisker), radiofrekwencja (wól) bipolarne do precyzyjnej ablacji i koagulacji.

— Narzędzia do meniscektomii: Szczypce obrotowe (basket forceps) o różnym kształcie (proste, zakrzywione, lewo- i prawoskrętne), golarki mechaniczne o dużej sile nacisku (arthroscopic punches).

— Narzędzia do meniskoplastyki (szycia):

— All-inside: Dedykowane zestawy z implantami (np. Fast-Fix, RapidLoc) — kotwy polimerowe połączone nicią nierozpuszczalną (np. FiberWire) lub szwy wchłanialne, wprowadzane przez canule.

— Inside-out: Długie canule zakrzywione, wprowadzane przez dodatkowe cięcie skórne, przez które przeprowadza się długie igły z nicią. Wymaga drugiego, pomocniczego cięcia dla wiązania węzłów na torebce.

— Outside-in: Igły wprowadzane przez skórę do stawu, przez które przeprowadza się nić. Użyteczne dla rogu przedniego.

5.6.3. Etapy artroskopii diagnostycznej i terapeutycznej:

A. Dostęp i inspekcja:

— Oznaczenie punktów dostępu: Standardowo port przednio-boczny (AL) i przednio-przyśrodkowy (AM). Porty dodatkowe: przyśrodkowy i boczny przy rzepce, tylne.

— Nacięcie skóry, wejście do stawu: Przez port AL wprowadza się troakar z tępym mandrynem, a następnie artroskop. Staw jest rozprężany płynem. Systematyczna inspekcja artroskopowa według ustalonego schematu (np. od zachyłka nadrzepkowego, przez przedział przyśrodkowy, zachyłek międzykłykciowy, przedział boczny, zachyłek podrzepkowy). Ocena wszystkich struktur: chrząstka rzepki, kłykci udowych i piszczelowych, więzadła krzyżowego przedniego (ACL) i tylnego (PCL), maziówki, łąkotek.

B. Ocena uszkodzenia łąkotki i testy dynamiczne:

— Inspekcja statyczna: Ocena lokalizacji, rozległości, głębokości uszkodzenia. Określenie typu (pionowe, poziome, flap).

— Testy dynamiczne przy użyciu probe (haczyka):

— Test trakcji (pull test): Pociągnięcie za fragment łąkotki, ocena przemieszczalności.

— Test kompresji (probe test): Ucisk na uszkodzenie — jeśli fragment przemieszcza się >3 mm lub wsuwa pod zdrową część, jest niestabilny.

— Ocena jakości tkanki: Elastyczność, obecność zmian degeneracyjnych (zmiękczenie, włóknienie).

C. Decyzja śródoperacyjna: Szyć czy resekować? Decyzja opiera się na kluczowych kryteriach:

— Lokalizacja w strefie unaczynionej (czerwona-czerwona, czerwona-biała).

— Rodzaj uszkodzenia: Pionowe podłużne (>1 cm) ma najlepsze rokowanie do szycia. Poziome, złożone, degeneracyjne — złe rokowanie.

— Stabilność uszkodzenia (możliwość repozycji i dobrego dopasowania brzegów).

— Wiek i aktywność pacjenta (młodzi, sportowcy — preferencja szycia).

— Współistniejące uszkodzenia (np. rekonstrukcja ACL poprawia ukrwienie i rokowanie dla szycia łąkotki).

D. Techniki terapeutyczne:

I. Częściowa meniscektomia artroskopowa (oszczędzająca): Cel: Usunięcie tylko niestabilnego fragmentu, pozostawienie stabilnej, zdrowej obwódki łąkotki w kształcie wypukłego „półksiężyca”.

— Uwolnienie fragmentu: Przy użyciu nożyczek artroskopowych lub dłutowatego noża przecina się przyczepy niestabilnego fragmentu do zdrowej łąkotki.

— Resekcja fragmentu: Niestabilny fragment chwyta się kleszczami tnąco-chwytającymi (graspers) i wycina szczypcami obrotowymi (basket forceps). Dla dużych fragmentów używa się golarki mechanicznej (shaver) do przycięcia pozostałości.

— Konturowanie i wygładzenie brzegów: Za pomocą golarki (shaver) z odpowiednią głowicą (np. full radius) wygładza się pozostałą część łąkotki, tworząc gładką, wypukłą krawędź. Należy unikać nadmiernej resekcji prowadzącej do meniscektomii subtotalnej.

— Płukanie i inspekcja końcowa: Intensywne płukanie stawu w celu usunięcia wszystkich drobnych fragmentów (debris). Ostateczna ocena stabilności pozostałej łąkotki przy użyciu probe.

II. Meniskoplastyka artroskopowa (szycie łąkotki):

— Przygotowanie miejsca szycia: Brzegi uszkodzenia są odświeżane za pomocą golarki (shaver) lub dłutka, aby usunąć nieżywotną tkankę i pobudzić reakcję gojenia. Czasami wykonuje się „trepanację” kanałów z obwodu do uszkodzenia za pomocą igły lub specjalnego awl (technika rasping), aby uwolnić komórki i czynniki wzrostu ze strefy unaczynionej.

— Repozycja i tymczasowa stabilizacja fragmentu w anatomicznej pozycji.

— Wybór techniki szycia i implantów:

— Technika All-inside (najpopularniejsza): Przez dodatkowy port wprowadza się aplikator z implantem (np. Fast-Fix). Pierwsza kotwa umieszczana jest po stronie torebkowej uszkodzenia, druga po stronie stawowej. Po zwolnieniu, implant napina nić, zbliżając brzegi uszkodzenia. Liczba implantów zależy od długości uszkodzenia (zwykle co 5—7 mm).

— Technika Inside-out: Przez canule wprowadzone przez port pomocniczy przeprowadza się długie igły z nicią (np. PDS 2—0) przez łąkotkę i torebkę. Igły wychodzą na skórę uda, gdzie wiązane są węzły na torebce. Wymaga dłuższego cięcia przyśrodkowego/ bocznego dla bezpiecznego dostępu (ochrona nerwu strzałkowego przy łąkotce bocznej!).

— Technika Outside-in: Użyteczna dla rogu przedniego. Igły z nitką wprowadza się przez skórę do stawu, a końce wiąże na powięzi.

— Ocena stabilności zszycia za pomocą probe.

5.7. Postępowanie pooperacyjne i rehabilitacja

Strategia jest diametralnie różna w zależności od wykonanej procedury.

5.7.1. Po częściowej meniscektomii:

— Faza wczesna (0—2 tyg.): Odciążenie częściowe przez kilka dni, kontrola obrzęku (lód, elewacja), ćwiczenia bierne i czynne bez obciążenia (mobilizacja rzepki, zgięcia/wyprosty), wzmocnienie mięśnia czworogłowego (izometryczne).

— Faza powrotu do aktywności (2—6 tyg.): Stopniowe wprowadzanie pełnego obciążenia, trening propriocepcji, ćwiczenia na rowerze stacjonarnym, pływanie.

— Powrót do sportu: Zwykle po 4—8 tygodniach, przy pełnym zakresie ruchu i sile mięśniowej.

5.7.2. Po meniskoplastyce (szyciu):

— Ochrona gojenia (0—6 tyg.): Ortcza odciążająca w wyproście lub z ograniczeniem zgięcia (zależnie od lokalizacji szycia). Bezwzględny zakaz obciążania przez 4—6 tygodni (lub dłużej). Ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego, bierne zgięcie do 90°.

— Faza stopniowego obciążenia (6—12 tyg.): Rozpoczęcie obciążania w ortezie, stopniowe zwiększanie zakresu ruchu, trening propriocepcji.

— Powrót do aktywności: Bieganie po 3—4 miesiącach, sporty kontaktowe/rotacyjne po 6—9 miesiącach. Decyzja o powrocie wymaga często kontrolnego MR.

5.8. Możliwe powikłania pooperacyjne

— Wczesne:

— Zakażenie stawu (septyczne zapalenie stawu): Rzadkie, ale poważne.

— Zakrzepica żył głębokich (DVT) i zatorowość płucna (PE).

— Nawrót objawów blokowania (niecałkowite usunięcie niestabilnego fragmentu — retained meniscal fragment).

— Uszkodzenie chrząstki stawowej narzędziami artroskopowymi.

— Kompleks Regionalny Bólowy (CRPS).

— Uszkodzenie nerwów (gałązek skórnych przy zakładaniu portów, nerwu strzałkowego przy szyciu łąkotki bocznej techniką inside-out).

— Przetoka stawowa.

— Późne:

— Niestabilność stawu (przy nadmiernej resekcji łąkotki, zwłaszcza przyśrodkowej).

— Ból przedziału przedniego (powikłanie po zabiegach w okolicy rogu przedniego).

— Nawrót/uszkodzenie łąkotki (w przypadku szycia — brak zrostu).

— Przyspieszone zmiany zwyrodnieniowe stawu — główne długoterminowe powikłanie po meniscektomii, korelujące z ilością usuniętej tkanki.

— Artofibroza — przerost błony maziowej i włóknienie prowadzące do ograniczenia zakresu ruchu, szczególnie wyprostu.

5.9. Podsumowanie

Artroskopowe leczenie uszkodzeń łąkotek jest doskonałym przykładem postępu w chirurgii ortopedycznej, gdzie technika minimalnie inwazyjna służy realizacji biologicznie uzasadnionych celów. Kluczem do sukcesu nie jest sama biegłość w posługiwaniu się narzędziami artroskopowymi, ale przede wszystkim umiejętność podejmowania strategicznych decyzji śródoperacyjnych. Decyzja o tym, czy i jak szyć, czy resekować, determinuje przyszłość stawu kolanowego pacjenta na dziesięciolecia. Maksyma „zachować, jeśli to możliwe; resekować oszczędnie, jeśli konieczne” powinna przyświecać każdemu chirurgowi. Oszczędzająca meniscektomia pozostaje bezpieczną i skuteczną procedurą dla uszkodzeń w strefie beznaczyniowej lub degeneracyjnych, jednak szycie łąkotki w uszkodzeniach w strefie unaczynionej u młodych pacjentów jest inwestycją w zdrowie ich stawu, mogącą opóźnić lub zapobiec rozwojowi choroby zwyrodnieniowej. Rygorystyczna rehabilitacja, szczególnie po meniskoplastyce, jest integralną i równie ważną częścią procesu leczenia. Jako chirurdzy musimy pamiętać, że naszym obowiązkiem jest nie tylko rozwiązanie aktualnego problemu mechanicznego, ale także długofalowa ochrona chrząstki stawowej przed konsekwencjami naszej interwencji.

Rozdział 6: Histerektomia

Zasady, wskazania oraz techniki chirurgiczne w ginekologii operacyjnej

Autor: Prof. dr hab. n. med. Gabriela Dąb-Szydło

6.1. Wstęp: Historyczne i współczesne znaczenie histerektomii

Histerektomia, czyli chirurgiczne usunięcie macicy, jest jedną z najczęściej wykonywanych poważnych operacji w ginekologii na świecie. Jej historia sięga starożytności, jednak jako bezpieczna i celowana procedura rozwinęła się dopiero w XIX i XX wieku. Przez dekady pozostawała zabiegiem wykonywanym niemal wyłącznie drogą otwartą (laparotomii). Przełom w podejściu do pacjentki, minimalizacji traumy i poprawie wyników przyniosło upowszechnienie się w latach 90. XX wieku dostępu laparoskopowego oraz później robotycznie asystowanego. Dziś histerektomia nie jest już procedurą jednolitą, lecz szeregiem wyspecjalizowanych technik, których wybór zależy od wskazania, anatomii pacjentki, doświadczenia chirurga oraz dostępnej technologii. Rozdział ten ma na celu przedstawienie kompleksowego, akademickiego ujęcia wskazań, szczegółowej anatomii chirurgicznej miednicy mniejszej, a przede wszystkim dogłębnej analizy wszystkich dostępnych technik operacyjnych: od radykalnej histerektomii onkologicznej po przezpochwową histerektomię laparoskopowo asystowaną (LAVH). Jako chirurg z wieloletnią praktyką w ginekologii onkologicznej i małoinwazyjnej, pragnę podkreślić, że współczesna histerektomia to zabieg o wysokim stopniu precyzji, wymagający doskonałej znajomości topografii miednicy, zwłaszcza przebiegu moczowodów, naczyń i splotów nerwowych, aby zapewnić maksymalną skuteczność przy minimalizacji powikłań.

6.2. Anatomia chirurgiczna miednicy mniejszej dla histerektomii

Znajomość anatomii, a szczególnie relacji naczyniowo-nerwowych, jest fundamentem bezpiecznej histerektomii.

6.2.1. Macica (uterus) i jej podparcie (według Delancey’ego):

— Poziomy podparcia:

— Poziom I (Górny — wieszadłowy): Parametrium i więzadła krzyżowo-maciczne (lig. sacrouterinum) oraz więzadła główne (lig. cardinale — Mackenrodta) — podparcie szyjki i górnej części pochwy.

— Poziom II (Środkowy — przyczepowy): Powięź łonowo-szyjkową, powięź odbytniczo-pochwową — przyczep boczny pochwy.

— Poziom III (Dolny — wspierający): Przepona miednicy (mięśnie dźwigacze odbytu) i struktury krocza.

— Unaczynienie: Tętnica maciczna (a. uterina) — gałąź tętnicy biodrowej wewnętrznej (a. iliaca interna). Jej identyfikacja i podwiązanie jest kluczowym etapem każdej histerektomii. Krzyżuje się z moczowodem ok. 1.5—2 cm od bocznego sklepienia pochwy („przejście nad wodą” — water under the bridge). Tętnica jajnikowa (a. ovarica) od aorty.

6.2.2. Struktury krytyczne — „pułapki anatomiczne”:

— Moczowód (ureter): Biegnie w więzadle szerokim, przecina tętnice biodrowe wspólne i zewnętrzne, by następnie wejść do zagłębienia pęcherzowo-macicznego, przebiegał 1—2 cm bocznie od szyjki macicy, pod tętnicą maciczną, przed wejściem do pęcherza. Najbardziej narażony na uszkodzenie w miejscu: przejścia przez więzadło szerokie, skrzyżowania z tętnicą maciczną oraz przy wprowadzaniu szwu do sklepień pochwy.

— Pęcherz moczowy (vesica urinaria): Przylega do przedniej ściany macicy i górnej części pochwy. Wymaga ostrożnego odpreparowania (cystotomii) od szyjki macicy.

— Odbytnica (rectum): Przylega do tylnej ściany macicy i górnej części pochwy, oddzielona zagłębieniem odbytniczo-macicznym (cul-de-sac of Douglas). Wymaga ochrony przy preparowaniu więzadeł krzyżowo-macicznych.

— Wielkie naczynia i nerwy: Tętnica biodrowa wspólna, zewnętrzna i wewnętrzna, żyła biodrowa wewnętrzna, splot wieszadłowy jajnika (unerwienie jajnika), splot podbrzuszny dolny (unerwienie pęcherza).

6.3. Klasyfikacja histerektomii

**6.3.1. Według zakresu (klasyfikacja Querleu-Morrow w modyfikacji):

— Typ A: Usunięcie macicy z minimalną resekcją parametrium. Zachowane więzadła krzyżowo-maciczne i główne. Moczowód nie jest całkowicie odsłonięty.

— Typ B: Usunięcie części przyśrodkowej parametrium z podwiązaniem tętnicy macicznej w miejscu skrzyżowania z moczowodem. Moczowód jest odsłonięty bocznie. Podstawa radykalności w wielu wskazaniach nienowotworowych.

— Typ C: Całkowita resekcja parametrium z podwiązaniem tętnicy macicznej u jej źródła. Usunięcie górnej 1/3 pochwy i całkowita mobilizacja moczowodu. Dzieli się na C1 (zachowanie splotów podbrzusznych) i C2 (ich resekcja). Dla raka szyjki macicy.

— Typ D: Rozszerzona procedura z resekcją struktur bocznych ściany miednicy.

6.3.2. Według zachowania lub usunięcia przydatków:

— Histerektomia całkowita (totalis): Usunięcie trzonu i szyjki macicy.

— Histerektomia częściowa (nadpochwowa, supracervicalis): Usunięcie trzonu macicy z pozostawieniem szyjki.

— Histerektomia z usunięciem przydatków (cum adnexectomia): Usunięcie macicy wraz z jajowodami i jajnikami (salpingo-ovariektomia).

— Histerektomia z zachowaniem przydatków (sine adnexectomia).

6.3.3. Według dostępu chirurgicznego:

— Przezbrzuszny (laparotomia) — Abdominal Hysterectomy (AH).

— Przezpochwowy — Vaginal Hysterectomy (VH).

— Laparoskopowy — Laparoscopic Hysterectomy (LH):

— TLH — Total Laparoscopic Hysterectomy (całkowita laparoskopowo).

— LAVH — Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy (laparoskopowo asystowana przezpochwowa).

— SLH — Subtotal/Supracervical Laparoscopic Hysterectomy (laparoskopowa nadpochwowa).

— Robotycznie asystowany — Robotic-Assisted Hysterectomy (RAH).

6.4. Wskazania do histerektomii

Decyzja o histerektomii musi być podjęta po wyczerpaniu mniej inwazyjnych opcji leczenia i w oparciu o świadomą zgodę pacjentki.

6.4.1. Wskazania łagodne (nienowotworowe):

— Obecne objawowe mięśniaki macicy (leiomyomata uteri): Krwawienia obfite prowadzące do niedokrwistości, ból, ucisk na sąsiednie narządy, szybki wzrost.

— Endometrioza głęboka naciekająca: Oporna na leczenie hormonalny i chirurgię oszczędzającą, z ciężkimi dolegliwościami bólowymi.

— Adenomioza: Oporna na leczenie zachowawcze.

— Wypadanie macicy (prolapsus uteri) stopnia III/IV wg POP-Q, często z towarzyszącą rekonstrukcją dna miednicy.

— Przewlekły ból miednicy: Oporny na inne formy leczenia, po wykluczeniu innych przyczyn.

— Nieprawidłowe krwawienia z macicy: Oporne na leczenie hormonalne, niepodatne na histeroskopową ablację endometrium, u pacjentek, które zakończyły rozrodczość.

6.4.2. Wskazania przednowotworowe i onkologiczne:

— Rak endometrium (trzonu macicy): Histerektomia całkowita z obustronną salpingo-ovariektomią (BSO) i płukaniem otrzewnej jest podstawą leczenia.

— Rak szyjki macicy: Radykalna histerektomia (zwykle typu B lub C1) z limfadenektomią miedniczną (± paraaortalną).

— Rak jajnika: Histerektomia z obustronną adneksektomią, wycięciem sieci większej jest częścią cytoredukcji.

— Mięsak macicy.

— Stan po leczeniu dysplazji szyjki macicy wysokiego stopnia (CIN III), gdy inne metody leczenia są niewykonalne lub nieskuteczne.

6.4.3. Wskazania położnicze (ratujące życie):

— Krwotok poporodowy niepodatny na leczenie zachowawcze i zabiegi oszczędzające macicę.

— Nieprawidłowe przyrośnięcie łożyska (placenta accreta spectrum).

6.5. Diagnostyka przedoperacyjna i kwalifikacja

Kompleksowa ocena jest kluczowa dla wyboru bezpiecznej techniki.

— Badanie podmiotowe i przedmiotowe: Ocena wielkości, ruchomości i położenia macicy (badanie dwuręczne), ocena stopnia wypadania, ocena pochwy pod kątem dostępu (w VH: wymiar pochwy, szerokość wejścia, stan tkanki).

— USG przezpochwowe/transvaginalne (TV USG): Ocena wielkości i budowy macicy (mieśniaki, adenomioza), endometrium, jajników.

— Biopsja endometrium / histeroskopia z łyżeczkowaniem: W przypadku nieprawidłowych krwawień lub podejrzenia patologii endometrium.

— Badanie cytologiczne (PAP test) i/lub kolposkopia: Ocena szyjki macicy.

— Obrazowanie zaawansowane: Rezonans magnetyczny (MR) miednicy — w przypadku mięśniaków dużych, podejrzenia adenomiozy, endometriozy głębokiej, lub w celu stagingu nowotworowego.

— Ocena ogólnomedyczna: Wykluczenie bezwzględnych przeciwwskazań do znieczulenia i operacji. Ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego (skala Caprini).

6.6. Szczegółowy opis technik chirurgicznych

6.6.1. Zespół operacyjny i przygotowanie:

— Zespół: Operator (ginekolog-chirurg), asystent (1—2), instrumentariuszka, anestezjolog z pielęgniarką, czasem asysta urologiczna (w przypadkach wysokiego ryzyka).

— Przygotowanie: Znieczulenie ogólne lub regionalne (zewnątrzoponowe). Cewnik do pęcherza. Pozycja: na wznak (laparotomia), low lithotomy z dekubitem Trendelenburga (laparoskopia, VH). Profilaktyka antybiotykowa (cefazolina 2g i.v.), tromboprofilaktyka.

6.6.2. Histerektomia przezbrzuszna (Abdominal Hysterectomy — AH): Mimo rozwoju technik małoinwazyjnych, pozostaje metodą z wyboru w bardzo dużych macicach (>20 tyg. ciąży), rozległej endometriozie, zrostach, lub w chirurgii onkologicznej wymagającej rozszerzonej procedury.

— Cięcie: Najczęściej poprzeczne (Pfannenstiel) dla wskazań łagodnych; pionowe pośrodkowe dla onkologii lub dużych mas.

— Etapy operacji (Total Abdominal Hysterectomy — TAH):

— Ekspozycja: Wprowadzenie samorozpieracza, odprowadzenie pętli jelitowych.

— Podwiązanie struktur wieszadłowych: Zaczyna się od podwiązania i przecięcia więzadeł obłych (lig. teres uteri), następnie więzadeł wieszadłowych jajnika (lig. suspensorium ovarii) lub, przy usuwaniu przydatków, podwiązania lejków miednicznych (infundibulopelvic ligament) z tętnicą jajnikową.

— Odpęcherzowanie (dissection of bladder flap): Ostrożne, tępe i ostre odpreparowanie pęcherza od przedniej ściany macicy i górnej części pochwy aż poniżej poziomu szyjki.

— Podwiązanie naczyń macicznych: Identyfikacja moczowodu, następnie podwiązanie i przecięcie tętnicy macicznej w miejscu skrzyżowania (lub u jej źródła). Jest to etap krytyczny dla hemostazy.

— Podwiązanie więzadeł krzyżowo-macicznych i głównych: Podwiązanie i przecięcie tych więzadeł przy szyjce macicy.

— Otwarcie sklepień pochwy i odmaciczanie: Okrężne nacięcie pochwy na wysokości sklepień. Macica zostaje usunięta.

— Zamknięcie sklepień pochwy: Szwem ciągłym wchłanialnym, zwykle z pozostawieniem otwartych kątów dla drenażu.

— Perytonizacja: Pokrycie kikuta pochwy i innych struktur otrzewną w celu zmniejszenia ryzyka zrostów.

— Rewizja hemostazy, płukanie, zamknięcie powłok.

6.6.3. Histerektomia przezpochwowa (Vaginal Hysterectomy — VH): Uważana za złoty standard w łagodnych wskazaniach u pacjentek z wypadaniem lub prawidłowo umiejscowioną, nieprzerostową macicą. Najmniej inwazyjna, bez blizny na powłokach.

— Instrumentarium: Specjalne pochwowe noże, nożyczki, zaciski (np. Heaney, Masterson), haczyki pochwowe, samorozpieracze.

— Etapy (Klasyczna technika):

— Cięcie okrężne wokół szyjki macicy.

— Otwarcie zachyłka odbytniczo-macicznego (culdotomy): Wejście do jamy otrzewnej od tyłu. Często pierwszy etap dla lepszej orientacji.

— Podwiązanie więzadeł krzyżowo-macicznych i głównych: Zakłada się kolejno zaciski, podcina i podwiązuje.

— Otwarcie zachyłka pęcherzowo-macicznego (anterior colpotomy): Odpreparowanie pęcherza, wejście do jamy otrzewnej z przodu.

— Podwiązanie więzadeł wieszadłowych jajnika i obłych.

— Wydobycie macicy przez pochwę. W przypadku dużych mięśniaków możliwe jest morelowanie (morcellation) w kontenerze.

— Podwiązanie przydatków (jeśli usuwa się jajniki przezpochwowo — trudniejsze).

— Zamknięcie otrzewnej i sklepień pochwy szwem ciągłym.

6.6.4. Histerektomia laparoskopowa całkowita (Total Laparoscopic Hysterectomy — TLH): Łączy zalety dostępu małoinwazyjnego z możliwością pełnej wizualizacji jamy miednicy. Wymaga zaawansowanych umiejętności.

— Porty: Standardowo 4: port optyczny (10—12 mm) w pępku, 2—3 porty robocze (5 mm) w podbrzuszu.

— Instrumentarium: Laparoskop 0° lub 30°, narzędzia bipolarne (np. LigaSure, PK Dissecting Forceps), nożyczki monopolarne/harmoniczne, stapler naczyniowy (opcjonalnie), narzędzie do morelowania, aplikatory szwów (np. Endo Stitch).

— Etapy (symulujące TAH, ale w odwrotnej kolejności — od tyłu):

— Mobilizacja macicy: Podwiązanie i przecięcie więzadeł obłych.

— Odpęcherzowanie za pomocą nożyczek monopolarnych lub harmonicznych.

— Podwiązanie naczyń macicznych: Etap kluczowy. Po identyfikacji moczowoda, tworzy się okno w tylnej części więzadła szerokiego. Naczynia maciczne są koagulowane i przecinane narzędziem bipolarnym (np. LigaSure) lub podwiązywane pętlą (endoloop) i przecinane.

— Podwiązanie więzadeł krzyżowo-macicznych: Koagulacja i przecięcie.

— Okrężna kolpotomia: Przeprowadzona pod kontrolą wzroku laparoskopowego za pomocą narzędzia monopolarnego lub harmonicznego. Często do pochwy wprowadza się manipulator (np. Clermont-Ferrand) dla lepszej ekspozycji.

— Wydobycie macicy: Przez pochwę. W przypadku dużych rozmiarów — morelowanie w kontenerze (zgodnie z zasadami onkologicznej ostrożności, aby uniknąć rozsiewu).

— Zamknięcie sklepień pochwy: Można laparoskopowo szwem ciągłym (np. V—Loc) lub przezpochwowo.

— Rewizja hemostazy, usunięcie portów.

6.6.5. Histerektomia robotycznie asystowana (Robotic-Assisted Hysterectomy — RAH): Korzysta z konsoli da Vinci®. Zapewnia obraz 3D w wysokiej rozdzielczości, zniwelowanie drżenia fizjologicznego, większą ergonomię i zakres ruchu narzędzi (EndoWrist). Szczególnie przydatna w procedurach złożonych (rak endometrium, mięśniaki dużych rozmiarów, endometrioza). Etapy podobne do TLH, ale wykonywane z konsoli.

6.7. Postępowanie pooperacyjne i powikłania

6.7.1. Postępowanie:

— Wczesna mobilizacja (w dniu operacji lub pierwszej dobie).

— Wznowienie diety w zależności od powrotu perystaltyki.

— Usunięcie cewnika w 1.-2. dobie.

— Kontrola bólu (analgezja wielomodalna).

— Profilaktyka przeciwzakrzepowa przez 2—4 tygodnie.

— Zalecenia: Unikanie dźwigania >5 kg, stosunków płciowych, tamponów przez 6—8 tygodni.

— Czas hospitalizacji: VH/TLH: 1—3 dni; AH: 3—5 dni.

6.7.2. Możliwe powikłania pooperacyjne:

— Wczesne (≤30 dni):

— Krwawienie (najczęściej z kikuta naczyń macicznych lub sklepień pochwy).

— Infekcja: Zakażenie rany, infekcja dróg moczowych, zapalenie przydatków, ropień miednicy.

— Uszkodzenie narządów: Najczęściej pęcherza moczowego (przy cystotomii), rzadziej moczowodu (0.3—1% w TAH, do 2.5% w radykalnych; niedrożność lub przetoka), jelita (szczególnie przy endometriozie lub zrostach).

— Zakrzepica żył głębokich (DVT) i zatorowość płucna (PE).

— Powikłania znieczulenia.

— Późne (>30 dni):

— Niewydolność kikuta pochwy (vaginal cuff dehiscence): Rozchodzenie się rany z możliwą ewisceracją (wypadnięciem jelit). Bardziej prawdopodobne przy laparoskopii, szczególnie przy użyciu monopolarnej energii.

— Przetoka moczowodowo-pochwowa lub pęcherzowo-pochwowa.

— Zrosty wewnątrzbrzuszne z ryzykiem niedrożności jelit.

— Nietrzymanie moczu lub zaburzenia funkcji pęcherza (uszkodzenie splotów nerwowych).

— Wypadanie szczytu pochwy (prolapse of vaginal vault) — 1—3% przypadków.

— Przewlekły ból miednicy.

— Psychoseksualne konsekwencje: Uczucie utraty kobiecości, obniżenie libido, dyspareunia (szczególnie przy zbyt skróconej pochwie).

6.8. Wybór dostępu — zasady i algorytmy

Priorytetem jest wybór najbezpieczniejszej, najmniej inwazyjnej metody, której chirurg jest w stanie dokonać. Zasada „przezpochwowo, jeśli możliwe; laparoskopowo, jeśli konieczne; przezbrzusznie, jeśli konieczne” (Vaginal, Laparoscopic, Abdominal — V.L.A.) jest nadal aktualna.

— VH: Pierwszy wybór w wypadaniu, małej, mobilnej macicy.

— LH (TLH/LAVH): Wskazana przy konieczności oceny jamy brzusznej (endometrioza), przy większych, nieródkach, gdy VH jest trudna, w wybranych przypadkach onkologicznych (rak endometrium).

— AH: W macicach bardzo dużych, w rozległej patologii (masywne zrosty po wielu operacjach, zaawansowana endometrioza), w radykalnych procedurach onkologicznych (rak szyjki).

6.9. Podsumowanie

Histerektomia pozostaje niezastąpionym narzędziem w leczeniu licznych, ciężkich chorób ginekologicznych. Jednak współczesna ginekologia operacyjna odeszła od traktowania jej jako rozwiązania uniwersalnego i pierwszego rzutu. Dziś jest to procedura wysoko zindywidualizowana. Sukces polega nie tylko na technicznym usunięciu narządu, ale na świadomym wyborze optymalnego dla danej pacjentki zakresu i dostępu, z minimalizacją ryzyka i maksymalną troską o zachowanie jakości życia, w tym funkcji seksualnych i moczowych. Rozwój technik małoinwazyjnych, szczególnie laparoskopii i robotyki, umożliwił realizację tych celów z niespotykaną dotąd precyzją i mniejszym obciążeniem dla pacjentki. Rolą chirurga jest nie tylko biegłość techniczna, ale także etyczna odpowiedzialność za zalecanie tego zabiegu tylko wtedy, gdy jest on rzeczywiście konieczny, oraz za przeprowadzenie szczegółowej, empatycznej rozmowy z pacjentką, uwzględniającej wszystkie aspekty życia, które operacja może zmienić.

Rozdział 7: Odma opłucnowa

Patofizjologia, klasyfikacja oraz procedury diagnostyczne i terapeutyczne inwazyjne

Autor: Prof. dr hab. n. med. Ryszard Palacz

7.1. Wstęp: Znaczenie kliniczne i ewolucja podejścia do odmy opłucnowej

Odma opłucnowa (pneumothorax), definiowana jako obecność powietrza w jamie opłucnej, stanowi jedno z najczęstszych pilnych schorzeń w pulmonologii i chirurgii klatki piersiowej. Jej konsekwencje, od całkowicie bezobjawowych po zagrażającą życiu odmę prężną (tension pneumothorax), wymagają od lekarza szybkiej diagnostyki, trafnej klasyfikacji i często natychmiastowej interwencji. Historia leczenia odmy to historia chirurgii klatki piersiowej — od radykalnych otwartych torakotomii po współczesne, małoinwazyjne procedury wideo-asystowane (VATS — Video-Assisted Thoracoscopic Surgery). Współczesne postępowanie opiera się na zasadzie stopniowej eskalacji inwazyjności, mając na celu nie tylko rozwiązanie epizodu ostrego, ale przede wszystkim zapobieganie nawrotom z minimalnym obciążeniem dla pacjenta. Rozdział ten ma na celu przedstawienie wyczerpującej analizy patofizjologii, klasyfikacji oraz szczegółowego opisu wszystkich procedur inwazyjnych — od drenażu opłucnej po rozległe resekcje płuca. Jako chirurg klatki piersiowej z praktyką w wysokoreferencyjnym ośrodku, podkreślam, że procedury związane z odmą opłucnową, choć często postrzegane jako „techniczne” i proste, wymagają głębokiego zrozumienia anatomii śródpiersia, fizjologii oddychania oraz konsekwencji długoterminowych każdej podjętej decyzji.

7.2. Anatomia jamy opłucnej i patofizjologia odmy

7.2.1. Anatomia opłucnej: Opłucna (pleura) to surowicza błona obejmująca płuco i wyściełająca ścianę klatki piersiowej.

— Opłucna płucna (visceralis): Przylega ściśle do miąższu płucnego, wnika w szczeliny międzypłatowe.

— Opłucna ścienna (parietalis): Wyścieła od wewnątrz ścianę klatki piersiowej, przeponę i śródpiersie. Dzieli się na: żebrową, przeponową i śródpiersiową.

— Jama opłucnowa (cavum pleurae): Potencjalna przestrzeń między obydwiema blaszkami, zawierająca śladową ilość płynu surowiczego (kilka ml), który zmniejsza tarcie. W warunkach fizjologicznych panuje w niej ujemne ciśnienie (w spoczoku: -5 cm H₂O przy wdechu, -7.5 cm H₂O przy wydechu).

7.2.2. Patofizjologia odmy: Dostanie się powietrza do jamy opłucnej znosi ujemne ciśnienie, co prowadzi do:

— Zapadnięcia się płuca (atelectasis) w stopniu proporcjonalnym do objętości odmy.

— Przemieszczenia śródpiersia w stronę zdrowego płuca (w szczególnie groźnej odmie prężnej).

— Upośledzenia wymiany gazowej (hipoksemia) na skutek: zmniejszenia powierzchni oddechowej, przeczycia (shunt) w obrębie niezależnie wentylowanego, ale niewymieniającego gaz płuca oraz potencjalnie zaburzonej perfuzji.

— Zaburzeń hemodynamicznych w odmie prężnej: ucisk na żyły główne w śródpiersiu → zmniejszenie powrotu żylnego → spadek rzutu serca → wstrząs obturacyjny.

Mechanizmy dostawania się powietrza:

— Przerwa w ciągłości opłucnej płucnej (95% przypadków): Pęknięcie pęcherza rozedmowego (bleb, bulla), uraz penetrujący ściany klatki piersiowej, perforacja przełyku.

— Przerwa w ciągłości opłucnej ściennej: Uraz penetrujący, jatrogenny (nakłucie, biopsja).

— Droga wewnątrzkrwawnicza (bardzo rzadko, np. w przebiegu sepsy).

7.3. Klasyfikacja odmy opłucnowej

Klasyfikacja jest wieloosiowa i determinuje postępowanie.

7.3.1. Według etiologii:

— Samoistna pierwotna (PSP — Primary Spontaneous Pneumothorax): Występuje u osób bez klinicznie jawnej choroby płuc, najczęściej u szczupłych, wysokich mężczyzn palących papierosy, w wieku 20—30 lat. Przyczyna: pęknięcie podopłucnowych pęcherzy rozedmowych (blebs), zwykle w szczytach płuc.

— Samoistna wtórna (SSP — Secondary Spontaneous Pneumothorax): Występuje na podłożu istniejącej choroby płuc: POChP (najczęściej), rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, samoistne włóknienie płuc (IPF), choroby śródmiąższowe, guzy płuc, infekcje (gruźlica, Pneumocystis jirovecii w AIDS). Cięższy przebieg, gorsze rokowanie.

— Urazowa: Penetrujący lub tępy uraz klatki piersiowej (złamanie żeber przebijające płuco).

— Jatrogenna: Powikłanie procedur medycznych: nakłucia żyły podobojczykowej, biopsji płuca, przezoskrzelowej biopsji płuca (TBB), barotraumy podczas wentylacji mechanicznej.

— Menstruacyjna (kata-menialna): Rzadka, związana z ogniskami endometriozy w klatce piersiowej.

7.3.2. Według obecności komunikacji i dynamiki:

— Zamknięta: Otwór w opłucnej płucnej uległ samoistnemu zamknięciu. Ciśnienie w jamie opłucnej jest stałe (ujemne lub zbliżone do atmosferycznego).

— Otwarta: Istnieje trwała komunikacja między jamą opłucną a środowiskiem zewnętrznym (np. rana postrzałowa). Ciśnienie równoważy się z atmosferycznym. Płuco zapada się.

— Prężna (tension pneumothorax): Najgroźniejsza. Powstaje mechanizm zastawkowy: powietrze wchodzi do jamy opłucnej podczas wdechu, ale nie może jej opuścić przy wydechu. Ciśnienie w jamie opłucnej staje się dodatnie, prowadząc do całkowitego zapadnięcia płuca, przesunięcia śródpiersia i wstrząsu. Stan nagły wymagający natychmiastowej dekompresji.

7.3.3. Według obrazu radiologicznego (klasyfikacja Light’a w modyfikacji):

— Mała: Odstęp między opłucną płucną a ścienną na szczycie płuca <3 cm. Brak przemieszczenia śródpiersia.

— Duża: Odstęp ≥3 cm lub obecność przemieszczenia śródpiersia.

7.4. Obraz kliniczny i diagnostyka

7.4.1. Objawy:

— Nagły, kłujący ból w klatce piersiowej po stronie odmy, często opisywany jako „rozrywający”, nasilający się przy wdechu (ból opłucnowy). Może promieniować do barku.

— Duszność — jej nasilenie zależy od wielkości odmy i stanu wyjściowego płuca.

— Kaszel — suchy, drażniący.

— W odmie prężnej: Narastająca duszność, sinica, tachykardia, hipotensja, wypełnienie żył szyjnych, przesunięcie tchawicy w stronę przeciwną, hipersonoryczny opukowy, osłabienie szmerów oddechowych po stronie odmy. Stan zagrażający życiu.

7.4.2. Diagnostyka:

— Badanie przedmiotowe: Osłuchowo — ściszenie lub brak szmerów oddechowych po stronie odmy; opukowo — odgłos bębenkowy (tympaniczny); asymetria ruchów oddechowych klatki piersiowej.

— Radiogram klatki piersiowej (RTG) w projekcji PA i bocznej: Badanie pierwszego rzutu. Cechy: linia cienkiej, białej opłucnej płucnej oddzielona od ściany klatki piersiowej pasem przejaśnienia (brak rysunku płucnego), zapadnięte płuco. RTG na wydechu zwiększa kontrast i czułość w wykrywaniu małych odm.

— Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) klatki piersiowej: Złoty standard diagnostyki obrazowej. Wykonywana w przypadku: wątpliwości diagnostycznych, podejrzenia SSP (ocena choroby podstawowej), planowania leczenia operacyjnego (lokalizacja pęcherzy, ocena zmian w miąższu), oceny powikłań (wysięk, krwiak, przetoka).

— USG płuc (LUS — Lung Ultrasound): Coraz powszechniej stosowane w stanach nagłych, szczególnie na SOR i OIT. Cecha: brak objawu „ślizgu płucnego” (lung sliding), obecność „punktu brzeczki” (barcode sign), obecność „punktu płuca” (lung point) — specyficzny dla odmy.

7.5. Zasady leczenia — od obserwacji do chirurgii

Strategia zależy od typu odmy (PSP vs. SSP), jej wielkości, nasilenia objawów oraz obecności powikłań.

7.5.1. Samoistna odma pierwotna (PSP):

— Mała (<3 cm), bezobjawowa: Możliwa obsercja w warunkach szpitalnych z tlenoterapią (tlen przyspiesza wchłanianie odmy 4-krotnie). Wypis w przypadku stabilizacji i kontrolnej RTG po 6—24h.

— Mała, objawowa lub duża (≥3 cm): Drenaż jamy opłucnej (zwykle drenem małego kalibru 8—14F) podłącza się do układu ssącego z podciśnieniem (-10 do -20 cm H₂O).

— Nawrót po pierwszym epizodzie: Ryzyko nawrotu PSP wynosi ok. 30%. Po drugim epizodzie wzrasta do >50%. Wskazanie do leczenia chirurgicznego (VATS) mającego na celu usunięcie przyczyny i wykonanie pleurodezy.

7.5.2. Samoistna odma wtórna (SSP): Zawsze traktowana jako stan poważniejszy. Ze względu na ograniczone rezerwy oddechowe, nawet mała odma może powodować ciężką niewydolność oddechową.

— Każda objawowa SSP jest wskazaniem do drenażu opłucnej.

— Często wskazanie do leczenia chirurgicznego już po pierwszym epizodzie ze względu na wysokie ryzyko nawrotu (do 50%) i ciężki przebieg potencjalnego nawrotu.

— U chorych z bardzo zaawansowaną chorobą płuc, niekwalifikujących się do operacji, rozważa się pleurodezę chemiczną przez dren opłucnowy (np. z talkiem).

7.5.3. Odma prężna: LECZENIE NATYCHMIASTOWE, PRZED DIAGNOSTYKĄ OBRAZOWĄ.

— Dekompensja igłowa (Needle Decompression): Nakłucie klatki piersiowej grubą igłą (kaniula 14G, dł. >5 cm) w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej po stronie odmy. Uwolnienie powietrza ratuje życie. Jest to leczenie przejściowe.

— Następnie niezwłoczne założenie drenu opłucnowego w bezpieczniejszej lokalizacji (4./5. przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej lub środkowej).

7.6. Szczegółowy opis procedur inwazyjnych

7.6.1. Zespół operacyjny:

— Operator — chirurg klatki piersiowej lub pulmonolog interwencyjny (dla prostych drenaży).

— Asystent.

— Instrumentariuszka — do zabiegów otwartych i VATS.

— Anestezjolog — kluczowa rola. W drenażu w znieczuleniu miejscowym nadzoruje pacjenta. W VATS zapewnia znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą z użyciem rurki dwuświatłowej (double-lumen tube) lub bronchialnego blokera. Pozwala to na selektywną wentylację jednego płuca i zapadnięcie się operowanego płuca dla uzyskania dostępu.

— Pielęgniarka anestezjologiczna.

7.6.2. Instrumentarium:

— Do drenażu opłucnej: Zestaw do drenażu (dren Thorax lub dren miękki), skalpel, kleszczyki Peana i chirurgiczne, szwy (zwykle jedwabne lub nylonowe do mocowania drenu), zestaw do znieczulenia miejscowego (lidokaina 1—2%), pojemnik z systemem ssącym (np. system Heimlicha, podłączenie do ssania ściennego).

— Do VATS: Torrektor (rozpórki międzyżebrowe), kamerę 30° 5 mm lub 10 mm, monitor, źródło światła, troakary (5.5 mm, 10.5 mm), narzędzia VATS (nożyczki, zaciski, stapler mechaniczny do płuca i naczyń — zwykle z wkładami o różnej długości i wysokości szpilek), haczyki, generator argonowy (Argon Beam Coagulator) do hemostazy powierzchniowej, narzędzia do pleurodezy mechanicznej (gąbka ścierna, peanut).

7.6.3. Założenie drenu opłucnowego — drenaż Bülaua: Miejsce (trójkąt bezpieczeństwa): 4. lub 5. przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej (między mięśniem piersiowym większym a zębatym przednim). Alternatywnie: linia pachowa środkowa.

— Pozycja: Pacjent leży na wznach z ramieniem po stronie zabiegu założonym za głowę.

— Znieczulenie miejscowe: Naskórkowo, a następnie głęboko, aż do opłucnej ściennej (uważając na nerw międzyżebrowy biegnący pod dolnym brzegiem żebra!).

— Nacięcie skóry: Poprzeczne, długości 1.5—2 cm.

— Tępe preparowanie mięśni i powięzi kleszczykami Peana aż do opłucnej ściennej.

— Wejście do jamy opłucnej: Uchwycenie opłucnej kleszczykami, ostrożne nacięcie nożem. Charakterystyczne „psyknięcie” powietrza.

— Palpacja jamy opłucnej: Wprowadzenie palca wskazującego w celu wykluczenia zrostów i potwierdzenia lokalizacji w jamie opłucnej.

— Wprowadzenie drenu: Dren (zwykle 20—24F dla powietrza, większy dla płynu) wprowadza się za pomocą prowadnicy lub chwyta kleszczykami i wprowadza pod kontrolą palca w kierunku szczytu płuca. Końcówka drenu powinna być skierowana dogłowowo i przyśrodkowo.

— Mocowanie drenu: Przyszycie do skóry szwem stabilizującym oraz zabezpieczenie tzw. „techniką ukłucia nałożonego” (purse-string), która pozwala na szczelne zamknięcie rany po usunięciu drenu.

— Podłączenie do systemu ssącego: System jednokomorowy (Heimlich) lub trójkomorowy (z wodnym zamkiem, komorą ssącą). Ustala się podciśnienie -10 do -20 cm H₂O.

— Kontrolne RTG klatki piersiowej dla oceny położenia drenu i rozprężenia płuca.

7.6.4. Wideotorakoskopia operacyjna (VATS) w leczeniu odmy opłucnowej: Jest metodą z wyboru w leczeniu chirurgicznym nawrotowej PSP, SSP oraz w przypadku powikłań (przetoka opłucnowo-oskrzelowa, niepełne rozprężenie płuca).

A. Przygotowanie i pozycja: Znieczulenie ogólne z intubacją dwuświatłową. Pacjent w pozycji bocznej z dostępem do bocznej ściany klatki piersiowej. Pole operacyjne przygotowuje się do ewentualnej konwersji na torakotomię (najczęściej posterolateralną).

B. Dostęp i porty:

— Port optyczny: Zwykle w 7. lub 8. przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej. Wprowadza się kamerę 30°.

— Porty robocze (2): Jeden w 4./5. przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej, drugi w 5./6. przestrzeni w linii łopatkowej. Tworzą one trójkąt z portem optycznym.

C. Inspekcja jamy opłucnej i identyfikacja zmian:

— Po wprowadzeniu kamer i zapadnięciu płuca ocenia się jamę opłucnej.

— Szczegółowa inspekcja płuca, zwłaszcza szczytów płatów górnych i krawędzi płata środkowego/języczka, w poszukiwaniu pęcherzy rozedmowych (blebs, bullae). Często są one podopłucnowe, przezroczyste, pęcherzykowate.

— Sprawdza się przyleganie płuca do ściany klatki piersiowej, obecność zrostów, innych zmian.

D. Resekcja pęcherzy (Bullektomia) i opracowanie miąższu płucnego:

— Uwolnienie zrostów (jeśli obecne) za pomocą nożyczków lub haczyków.

— Resekcja pęcherza: Pęcherz chwyta się za pomocą zacisku, a jego podstawa (szyjka) jest poddana resekcji za pomocą mechanicznego staplera endoskopowego z wkładami o wysokości np. 3.5 mm (niebieskie) lub 4.8 mm (zielone). Stapler jednocześnie zszywa i odcina miąższ, minimalizując ryzyko przecieku powietrza.

— Test szczelności: Jama opłucna jest wypełniana jałowym roztworem soli fizjologicznej (tzw. water test), a płuco jest ręcznie rozprężane przez anestezjologa. W miejscu resekcji obserwuje się ewentualne pęcherzyki powietrza, wskazujące na nieszczelność. Miejsca przecieku należy dodatkowo zszyć lub zastosować klej tkankowy lub uszczelniacz (np. na bazie fibryny).

E. Pleurodeza — wytworzenie zrostów opłucnowych: Celem jest zespolenie opłucnej płucnej ze ścienną, co uniemożliwia gromadzenie się powietrza i nawrót odmy. Wykonuje się ją zawsze przy operacji z powodu odmy.

— Pleurodeza mechaniczna: Przy użyce sterylnej gąbki ściernej (abrasive pad) lub gazika („peanut”) dokładnie ściera się (abraduje) powierzchnię opłucnej ściennej, zwłaszcza w górnej części klatki piersiowej i nad przeponą. Powoduje to miejscowy stan zapalny i zrosty. Pleurektomia szczytowa — częściowe wycięcie opłucnej ściennej na szczycie — jest skuteczniejsza, ale bardziej krwawa.

— Pleurodeza chemiczna (w trakcie VATS): Do jamy opłucnej wlewa się sterylny talk (4—5 g w zawiesinie) i rozprowadza po całej powierzchni. Talk wywołuje intensywny odczyn włóknisty.

— Pleurodeza przez dren: W przypadku chorych nieoperacyjnych z SSP, można przez dren podać talk (4g) lub doksycyklinę jako środek sklerotyzujący.

F. Założenie drenów i zamknięcie:

— Po pleurodezie zakłada się dwa dreny opłucnowe (zwykle 24—28F). Jeden kieruje się na szczyt (dla powietrza), drugi ku tyłowi i dołu (dla płynu wysiękowego).

— Dreny wyprowadza się przez oddzielne nacięcia, mocuje i podłącza do ssania.

— Płuco jest rozprężane pod kontrolą wzroku.

— Zamknięcie portów i ran szwami warstwowymi.

7.7. Postępowanie pooperacyjne i powikłania

7.7.1. Postępowanie po drenażu i VATS:

— Po drenażu: Kontrola RTG, drenaż podłączony do ssania aż do ustania przecieku powietrza i znacznego zmniejszenia drenażu płynu. Usunięcie drenu po potwierdzeniu pełnego rozprężenia płuca na RTG, zwykle po 2—5 dniach.

— Po VATS: Intensywniejsza analgezja (pompa PCA, blokada międzyżebrowa), fizjoterapia oddechowa. Dreny pozostają do czasu ustania przecieku powietrza (test „bańkowy”) i zmniejszenia wydzieliny (<150 ml/dobę). Wypis zwykle po 3—7 dniach.

— Zalecenia: Unikanie wysiłku, zmian ciśnienia (loty, nurkowanie) przez kilka tygodni.

7.7.2. Możliwe powikłania:

— Wczesne:

— Niewłaściwe umieszczenie drenu (podskórne, w miąższu płuca, w szczelinie międzypłatowej, w jamie brzusznej).

— Krwiak opłucnej/ krwawienie z uszkodzonego naczynia międzyżebrowego lub płuca.

— Zakażenie rany/ ropniak opłucnej/ zapalenie opłucnej.

— Przetrwała przetoka opłucnowo-oskrzelowa — przeciek powietrza >5—7 dni. Może wymagać reoperacji.

— Obrzęk płuca po rozprężeniu (re-expansion pulmonary edema): Groźne powikłanie po szybkim rozprężeniu długo trwającej odmy. Profilaktyka: stopniowe odsysanie.

— Uszkodzenie narządów (śledziona, wątroba przy zbyt niskim założeniu drenu).

— Późne:

— Nawrót odmy (po samym drenażu ryzyko 30—50%; po VATS z pleurodezą <5%).

— Zrosty opłucnowe utrudniające ewentualne przyszłe operacje.

— Zespół sztywnej klatki piersiowej (trapped lung) — po intensywnej pleurodezie, z ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej.

— Ból pooperacyjny w miejscach portów/drenów.

— Bliznowce.

7.8. Podsumowanie

Leczenie odmy opłucnowej jest doskonałym przykładem medycyny opartej na stopniowanej inwazyjności i dowodach naukowych. Od prostej obserwacji i tlenoterapii, poprzez drenaż opłucnej jako podstawową interwencję, aż po zaawansowaną chirurgię małoinwazyjną VATS — każdy krok ma swoje ścisłe wskazania. Kluczem do sukcesu jest trafna ocena typu i ciężkości odmy oraz indywidualnych cech pacjenta. Współczesna chirurgia, reprezentowana przez VATS, dąży nie tylko do usunięcia przyczyny (pęcherzy), ale także do skutecznego zapobiegania nawrotom poprzez pleurodezę, przy jednoczesnym minimalizowaniu traumatyzacji pacjenta. Należy pamiętać, że odma prężna wymaga działania natychmiastowego, poza wszelkimi procedurami i bez oczekiwania na potwierdzenie radiologiczne. Jako chirurdzy klatki piersiowej musimy być mistrzami zarówno tej nagłej, życiowej procedury, jak i precyzyjnej, zaplanowanej operacji małoinwazyjnej, mając zawsze na uwadze długoterminowe zdrowie płuc naszych pacjentów.

Rozdział 8: Resekcja żołądka

Zasady chirurgii onkologicznej i metabolicznej

Autor: Prof. dr hab. n. med. Maksymilian Kuchcik

8.1. Wstęp: Rola resekcji żołądka w leczeniu chorób nowotworowych i metabolicznych

Resekcja żołądka, w szczególności gastrektomia, stanowi jeden z fundamentów chirurgii onkologicznej przewodu pokarmowego. Jest to zabieg o wysokiej złożoności technicznej, wymagający nie tylko biegłości manualnej, ale przede wszystkim głębokiej znajomości topografii górnego odcinka jamy brzusznej, zasad onkologii chirurgicznej oraz fizjologii pooperacyjnej. Podczas gdy rak żołądka pozostaje głównym wskazaniem do radykalnej resekcji, rozwój chirurgii bariatrycznej i metabolicznej uczynił z resekcji żołądka (zwłaszcza rękawowej gastrektomii — sleeve gastrectomy) jedną z najczęściej wykonywanych procedur na świecie, tyle że w zupełnie innym, lecz równie istotnym kontekście zdrowotnym. Rozdział ten ma na celu przedstawienie kompleksowego ujęcia wskazań, szczegółowej anatomii chirurgicznej żołądka i jego otoczenia, oraz dogłębnej analizy technik operacyjnych — od radykalnej gastrektomii z limfadenektomią D2 po laparoskopową gastrektomię rękawową. Jako chirurg z praktyką w ośrodku wysokoreferencyjnym, podkreślam, że operacje na żołądku to nie tylko technika zszywek i szwów, ale przede wszystkim strategiczne podejście do radykalności onkologicznej, rekonstrukcji pasażu pokarmowego i zarządzania potencjalnie ciężkimi powikłaniami metabolicznymi i żywieniowymi.

8.2. Anatomia chirurgiczna żołądka, drenaż limfatyczny i sąsiedztwo

8.2.1. Morfologia i unaczynienie:

— Części żołądka: Wpust (cardia), dno (fundus), trzon (corpus), odźwiernik (pylorus). Krzywizna mniejsza (curvatura minor) i większa (curvatura major).

— Unaczynienie tętnicze (kluczowe dla resekcji):

— Tętnica żołądkowa lewa (a. gastrica sinistra) — od pnia trzewnego, biegnie w sieci mniejszej ku górze, wzdłuż krzywizny mniejszej.

— Tętnica żołądkowa prawa (a. gastrica dextra) — od tętnicy wątrobowej właściwej, biegnie ku dołowi wzdłuż krzywizny mniejszej.

— Tętnice żołądkowo-sieciowe (aa. gastroepiploicae): Prawa (od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej) i lewa (od tętnicy śledzionowej) — biegną wzdłuż krzywizny większej w sieci większej.

— Tętnice żołądkowe krótkie (aa. gastricae breves) — od tętnicy śledzionowej do dna żołądka.

— Unaczynienie żylne: Odpływ do żyły wrotnej przez żyły współimienne. Ma kluczowe znaczenie w nadciśnieniu wrotnym.

8.2.2. Drenaż limfatyczny i stacje węzłowe (klasyfikacja Japanese Research Society for Gastric Cancer): Podstawą radykalności onkologicznej jest limfadenektomia. Stacje numerowane od 1 do 16.

— Stacje I rzutu (N1): 1 — prawa krzywizna mniejsza, 2 — lewa krzywizna mniejsza, 3 — krzywizna mniejsza, 4 — krzywizna większa (podział na 4sa — lewe tętnice żołądkowe krótkie, 4sb — lewa żołądkowo-sieciowa, 4d — prawa żołądkowo-sieciowa), 5 — odźwiernik, 6 — infrapyloryczne.

— Stacje II rzutu (N2): 7 — tętnica żołądkowa lewa, 8 — tętnica wątrobowa wspólna, 9 — pień trzewny, 10 — wnęka śledziony, 11 — tętnica śledzionowa, 12 — więzadło wątrobowo-dwunastnicze.

— Stacje III rzutu (N3): 13 — tylne za głową trzustki, 14 — tętnica krezkowa górna, 15 — tętnica okrężnicy środkowej, 16 — między aortą a żyłą główną dolną (para-aortalne).

8.2.3. Sąsiedztwo (relacje onkologiczne i ryzyko inwazji):

— Przednio-górnie: Lewy płat wątroby.

— Tylnie: Trzustka (głowa, trzon), lewa noga przepony, lewa nadnercza, górny biegun lewej nerki, śledziona (przez więzadło żołądkowo-śledzionowe).

— Dolnie: Poprzecznica (przez sieć większą).

8.3. Wskazania do resekcji żołądka

8.3.1. Wskazania onkologiczne (najczęstsze):

— Rak żołądka (adenocarcinoma ventriculi): Głównym wskazaniem. Typ Lauréna: jelitowy (lepsze rokowanie) i rozlany. Resekcja R0 (mikroskopowo wolne marginesy) jest celem nadrzędnym.

— GIST żołądka (Gastrointestinal Stromal Tumor): Resekcja z marginesem zdrowych tkanek, często możliwa oszczędzająca (klinowa).

— Chłoniak żołądka (MALToma): W przypadku oporności na terapię H. pylori i leczenie systemowe.

— Nowotwory neuroendokrynne (NET).

— Rak wpustu/połączenia żołądkowo-przełykowego (GEJ): Klasyfikacja Siewerta determinuje zakres resekcji (przełyk vs. żołądek).

8.3.2. Wskazania nienowotworowe:

— Choroba wrzodowa powikłana: Perforacja niepodatna na zeszycie, zwężenie odźwiernika, krwotok niekontrolowany endoskopowo.

— Otyłość olbrzymia i powikłania metaboliczne: Rękawowa resekcja żołądka (SG — Sleeve Gastrectomy) jako procedura bariatryczno-metaboliczna.

— Dysplazja wysokiego stopnia w błonie śluzowej żołądka.

8.4. Klasyfikacja resekcji żołądka

8.4.1. Według zakresu wycięcia:

— Resekcja dystalna (częściowa): Wycięcie dolnej 2/3 żołądka z odźwiernikiem i odtworzeniem ciągłości (zazwyczaj metodą Billroth I lub II).

— Resekcja proksymalna: Wycięcie górnej części żołądka z wpustem, z rekonstrukcją przełykowo-żołądkową.

— Gastrektomia całkowita (totalna): Usunięcie całego żołądka z rekonstrukcją przełykowo-jelitową (najczęściej pętla Roux-en-Y).

— Gastrektomia rękawowa (Sleeve Gastrectomy): Podłużne wycięcie ok. 70—80% żołądka wzdłuż krzywizny większej, z pozostawieniem wąskiego „rękawa” opartego na krzywiźnie mniejszej.

8.4.2. Według zakresu limfadenektomii (w raku żołądka):

— D0: Nieprawidłowa, nieobejmująca stacji N1.

— D1: Usunięcie węzłów stacji N1.

— D2 (standard w zaawansowanych ośrodkach): Usunięcie węzłów stacji N1 i N2. Związana z poprawą przeżycia w rakach zaawansowanych miejscowo (T2+), wymaga splenektomii i/lub pankreatektomii dystalnej tylko w przypadku bezpośredniej inwazji nowotworu.

— D3: Rozszerzona na stacje N3 (eksperymentalna, w wybranych przypadkach).

8.5. Diagnostyka przedoperacyjna i staging

Kompleksowa ocena jest kluczowa dla planowania leczenia.

— Gastroskopia z biopsją: Podstawa rozpoznania. Określa lokalizację, makrotyp (wg Borrmanna), pobranie wycinków.

— Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy z kontrastem: Ocena zaawansowania miejscowego (T — grubość ściany, naciek pozażołądkowy), obecności przerzutów węzłowych (N) i odległych (M — wątroba, otrzewna, płuca). Ocena relacji z dużymi naczyniami i trzustką.

— Ultrasonografia endoskopowa (EUS): Najdokładniejsza metoda oceny głębokości nacieku (T), szczególnie wczesnych raków, oraz oceny węzłów okołożołądkowych. Pozwala na biopsję celowaną.

— PET-CT (18F-FDG): Przydatna w wykrywaniu przerzutów odległych, ocenie odpowiedzi na leczenie neoadiuwantowe, różnicowaniu zmian pozapalnych.

— Laparoskopia diagnostyczna z cytologią płynu otrzewnowego: Stosowana w zaawansowanych rakach (cT3/T4) w celu wykluczenia niewidocznej w TK karcinomatozy otrzewnej (cyto+). Zmienia strategię na systemową.

— Markery nowotworowe: CEA, CA 19—9 — dla monitorowania.

8.6. Zasady leczenia onkologicznego — multimodalność

— Raki wczesne (T1a, niskiego ryzyku): Możliwe leczenie endoskopowe (ESD — Endoscopic Submucosal Dissection).

— Raki miejscowo zaawansowane (≥T2 lub N+): Standard to leczenie skojarzone.

— Schemat perioperacyjny (MAGIC, FLOT): 3—4 cykle chemioterapii neoadiuwantowej (np. FLOT — 5-FU, leukoworyna, oksaliplatyna, docetaksel), następnie operacja, następnie 3—4 cykle chemioterapii adjuwantowej. Znacząco poprawia przeżycie.

— Adjuwantowa chemioradioterapia (schemat INT-0116): W przypadku braku leczenia neoadiuwantowego i po resekcji D0/D1.

— Raki z przerzutami odległymi (M1): Leczenie systemowe (chemioterapia, terapia celowana, immunoterapia). Resekcja paliatywna tylko w przypadku powikłań (krwotok, niedrożność).

8.7. Szczegółowy opis procedur chirurgicznych

7.7.1. Przygotowanie i zespół operacyjny:

— Zespół: Operator z 1—2 asystentami, instrumentariuszka, anestezjolog z pielęgniarką (znieczulenie ogólne z intubacją), czasem asysta radiologa śródoperacyjnego.

— Przygotowanie: Profilaktyka antybiotykowa (cefazolina + metronidazol), tromboprofilaktyka, przygotowanie jelita (nie zawsze), zgoda z omówieniem ryzyka (nieszczelność, krwawienie, zespoły poposiłkowe).

7.7.2. Instrumentarium (otwarte i laparoskopowe):

— Otwarte: Zestaw do laparotomii, samorozpieracze (np. Rochard, Omni-Tract), narzędzia do preparowania (kleszczyki Peana, Mixtera, Overholta), nożyczki Metzenbauma, bipolar/monopolar, stapler liniowy i okrężny (różne wysokości szpilek), szwy (PDS, Prolene dla rekonstrukcji).

— Laparoskopowe/robotyczne: Torrektor, kamera 30°, troakary (5, 12 mm), staplery liniowe endoskopowe z wkładami (długość 45—60 mm, wysokość np. złote/niebieskie do tkanek grubych — żołądek, zielone do jelita), narzędzia do preparowania (dyssector, nożyczki harmoniczne, LigaSure), system do szycia (np. Endo Stitch), kontener na preparat.

7.7.3. Gastrektomia całkowita z limfadenektomią D2 (dostęp otwarty):

A. Dostęp i eksploracja:

— Cięcie: Górna laparotomia pośrodkowa od wyrostka mieczykowatego do pępka, często z przedłużeniem w lewo (tzw. cięcie Mercedes).

— Eksploracja jamy brzusznej: Ocena resekcyjności — wykluczenie karcinomatozy, przerzutów odległych, nacieku nieoperacyjnego.

— Mobilizacja sieci większej: Odsłonięcie sieci większej od poprzecznicy, z zachowaniem torebki poprzecznicy (omental bursa). Sieć odpreparowuje się w kierunku śledziony i wątroby.

B. Limfadenektomia D2 (kluczowe etapy):

— Dostęp do sieci mniejszej: Rozcięcie sieci mniejszej, identyfikacja prawej i lewej tętnicy żołądkowej.

— Oczyszczenie więzadła wątrobowo-dwunastniczego (stacja 12): Preparowanie wzdłuż tętnicy wątrobowej właściwej, usunięcie tkanki tłuszczowo-limfatycznej, identyfikacja i zachowanie przewodu żółciowego wspólnego i żyły wrotnej.

— Podwiązanie naczyń i limfadenektomia wzdłuż krzywizny mniejszej:

— Podwiązanie i przecięcie prawej tętnicy żołądkowej (stacja 5) u jej odejścia od tętnicy wątrobowej właściwej.

— Preparowanie wzdłuż lewej tętnicy żołądkowej do pnia trzewnego, usunięcie węzłów wokół niej (stacja 7) i pnia (stacja 9).

— Limfadenektomia wzdłuż górnej krawędzi trzustki:

— Preparowanie wzdłuż tętnicy śledzionowej od pnia trzewnego aż do wnęki śledziony (stacja 11). To najtrudniejszy i najbardziej krwawy etap, wymagający uniknięcia uszkodzenia ogona trzustki.

— Podwiązanie i przecięcie lewej tętnicy żołądkowej u jej odejścia.

— Oczyszczenie okolicy odźwiernika i głowy trzustki (stacje 6, 8a, 8p, 13): Preparowanie wokół tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, żyły żołądkowo-sieciowej prawej, tętnicy wątrobowej wspólnej (8) i za głową trzustki (13).

C. Resekcja żołądka:

— Odpęcherzowanie żołądka: Podwiązanie i przecięcie lewej żołądkowo-sieciowej i krótkich tętnic żołądkowych. Uwolnienie żołądka od śledziony (zachowanie śledziony, jeśli możliwe — zasada no-touch).

— Przecięcie dwunastnicy: Za pomocą staplera liniowego poniżej odźwiernika z marginesem >2 cm. Kikut dwunastnicy zabezpiecza się szwem.

— Przecięcie przełyku: Po zmobilizowaniu dystalnego odcinka przełyku, przecięcie go staplerem liniowym powyżej wpustu, z marginesem >5 cm. Pobranie wycinka z marginesu przełykowego do badania śródoperacyjnego (FSO — Frozen Section Examination) jest obowiązkowe dla oceny radykalności R0.

D. Rekonstrukcja — Pętla Roux-en-Y (ryc. Y):

— Przecięcie jelita czczego: Ok. 40—60 cm od więzadła Treitza.

— Wykonanie zespolenia przełykowo-jelitowego (EJA — Esophagojejunal Anastomosis): Możliwe ręcznie (szew ciągły lub jednotęczkowy) lub mechanicznie (stapler okrężny wprowadzany przez usta lub przez kikut jelita). Szew musi być szczelny i szeroki.

— Wykonanie zespolenia jelitowo-jelitowego (JJA): Między pętlą wstępującą a pętlą odprowadzającą, ok. 40—60 cm od zespolenia przełykowo-jelitowego (zapobieganie refluksowi żółciowemu).

— Zamknięcie kikuta jelita czczego (jeśli użyto staplera okrężnego).

— Sprawdzenie drożności i szczelności zespolenia (np. test z błękitem metylenowym).

7.7.4. Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (LSG — Laparoscopic Sleeve Gastrectomy): Cel metaboliczny, nie onkologiczny. Zabieg restrykcyjny.

— Dostęp i porty: 5 portów. Pacjent w pozycji odwiedzenia nóg (French position). Operator między nogami.

— Mobilizacja krzywizny większej: Przy użyciu narzędzia harmonicznego lub bipolarnego odcinane są naczynia żołądkowo-sieciowe, zaczynając 4—6 cm od odźwiernika, w kierunku kąta Hisa. Należy uwolnić całą krzywizną większą aż do lewej odnogi przepony.

— Kalibracja żołądka: Do żołądka wprowadza się kalibrator (bougie) o średnicy 32—40 Fr, który stanowi rusztowanie dla resekcji.

— Resekcja: Za pomocą kilku nałożeń endoskopowego staplera liniowego (z wkładami o odpowiedniej wysokości — zwykle zielone/niebieskie) przecina się żołądek równolegle do kalibratora, rozpoczynając 4—6 cm od odźwiernika, kończąc na 1—2 cm od kąta Hisa. Nadmierne zwężenie w okolicy incisura angularis i niepełne wycięcie fundusu to błędy techniczne.

— Sprawdzenie szczelności linii zszywek: Gastroskopia śródoperacyjna lub test z błękitem metylenowym. Ewentualne nieszczelności zaszywa się.

— Ekstrakcja preparatu przez powiększony port.

8.8. Postępowanie pooperacyjne i powikłania

8.8.1. Postępowanie:

— ICU/HDU: Po rozległych resekcjach często wymagana krótka obserwacja na oddziale intensywnej terapii.

— Żywienie: WG protokołu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Wczesne rozpoczynanie doustnego żywienia (nawadnianie w 1. dobie, dieta płynna w 2.-3. dobie). Po gastrektomii całkowitej często konieczna suplementacja witaminy B12, żelaza, wapnia, witaminy D.

— Drenaże: Dren przy zespoleniu usuwa się po wykluczeniu przecieku (po 5—7 dniach).

— Powrót do funkcjonowania: 4—6 tygodni.

8.8.2. Możliwe powikłania pooperacyjne:

— Wczesne (chirurgiczne):

— Nieszczelność zespolenia (anastomotic leak): Najgroźniejsze (3—10%). Wymaga rewizji, drenażu, żywienia dojelitowego, czasem stentu. Szczególnie niebezpieczna nieszczelność przełykowo-jelitowa.

— Krwawienie (z linii zszywek, z tętnicy śledzionowej, w obrębie loży).

— Niedrożność porażenna/mechaniczna.

— Uszkodzenie śledziony wymagające splenektomii.

— Uszkodzenie trzustki (zapalenie trzustki, przetoka).

— Zakażenie rany/ropień wewnątrzbrzuszny.

— Późne (funkcjonalne/metaboliczne):

— Zespół porażenia żołądka (gastroparesis): Zwłaszcza po resekcji z zachowaniem nerwu błędnego.

— Zespoły poposiłkowe:

— Zespół dumpingowy: Wczesny (bezpośrednio po posiłku — hipowolemia) i późny (hipoglikemia reaktywna).

— Zespół pętli czynnej (zespół żółciowy): Bóle, wymioty żółcią po pętli Roux-en-Y.

— Zaburzenia wchłaniania: Niedokrwistość z niedoboru żelaza i B12, osteomalacja, niedożywienie białkowe.

— Refluks żołądkowo-przełykowy (szczególnie po SG).

— Przewężenie zespolenia wymagające dilatacji endoskopowej.

— Niedobory żywieniowe po bariatrycznej SG: Analogiczne, choć łagodniejsze niż po całkowitej resekcji.

8.9. Podsumowanie

Resekcja żołądka, zarówno w aspekcie onkologicznym, jak i metabolicznym, pozostaje wyzwaniem chirurgicznym najwyższej rangi. W onkologii, sukces mierzy się nie tylko brakiem powikłań, ale przede wszystkim osiągnięciem radykalności R0 oraz prawidłowym wykonaniem limfadenektomii D2, co wymaga chirurgicznej precyzji i doskonałej znajomości anatomii. Integracja z leczeniem systemowym (chemioterapia neoadiuwantowa) stała się standardem, czyniąc z chirurga kluczowego członka wielodyscyplinarnego zespołu. W chirurgii bariatrycznej, laparoskopowa gastrektomia rękawowa, choć technicznie mniej złożona, wymaga ścisłego przestrzegania zasad kalibracji i hemostazy, a jej długoterminowy sukces zależy od zrozumienia i leczenia konsekwencji metabolicznych. Bez względu na wskazanie, filozofia postępowania opiera się na trzech filarach: radykalności (lub skuteczności metabolicznej), bezpieczeństwie technicznym oraz kompleksowej opiece pooperacyjnej ukierunkowanej na zapobieganie i leczenie zarówno wczesnych powikłań chirurgicznych, jak i późnych zaburzeń czynnościowych. To właśnie holistyczne podejście do pacjenta od kwalifikacji przez operację do długoterminowej opiece decyduje o ostatecznym wyniku leczenia.

Rozdział 9: Amputacja kończyny dolnej w przebiegu choroby Buergera

Zasady chirurgii naczyniowej i ortopedycznej w stanach krytycznego niedokrwienia

Autor: Prof. dr hab. n. med. Stefan Berger Jr.

9.1. Wstęp: Choroba Buergera jako wyzwanie terapeutyczne i filozoficzne

Choroba Buergera (Thromboangiitis obliterans, TAO) zajmuje szczególne miejsce wśród schorzeń prowadzących do krytycznego niedokrwienia kończyn. Jest to nierozerwalnie związany z paleniem tytoniu, segmentowy, zapalno-zakrzepowy proces chorobowy atakujący małe i średnie tętnice oraz żyły dystalnych części kończyn. W przeciwieństwie do miażdżycy tętnic obwodowych (PAD), która dotyka głównie starszych pacjentów z licznymi czynnikami ryzyka, Buergera atakuje młodych, przeważnie mężczyzn, często przed 40. rokiem życia, prowadząc do wyniszczających, nawracających bólów spoczynkowych, owrzodzeń, zgorzeli i — w przypadku braku abstynencji tytoniowej — nieuchronnie do amputacji. Decyzja o amputacji w tej chorobie jest jedną z najtrudniejszych w chirurgii naczyniowej, ponieważ dotyczy pacjentów w sile wieku, a zabieg, choć konieczny, jest porażką terapeutyczną — dowodem niepowodzenia w zerwaniu nałogu. Rozdział ten ma na celu dogłębną analizę patogenezy Buergera, ścieżki prowadzącej do amputacji oraz szczegółowego opisu technik amputacyjnych na różnych poziomach kończyny dolnej. Jako chirurg z wieloletnim doświadczeniem w leczeniu krytycznego niedokrwienia, podkreślam, że amputacja w Buergerze to nie koniec leczenia, ale początek skomplikowanego procesu rehabilitacji i walki o drugą kończynę, gdyż choroba jest zwykle obustronna. Filozofia leczenia musi być agresywnie zachowawcza, a amputacja — ostatecznością wykonaną w optymalnym, zaplanowanym momencie, a nie w warunkach sepsy.

9.2. Patogeneza, obraz kliniczny i diagnostyka choroby Buergera

9.2.1. Patogeneza i czynniki ryzyka:

— Bezwzględny związek z tytoniem: Zarówno palenie czynne, jak i bierne. Mechanizm nie jest w pełni poznany, ale obejmuje bezpośrednią toksyczność, reakcje nadwrażliwości (komórkowej i humoralnej) na składniki dymu tytoniowego oraz prozakrzepowe i zapalne działanie na śródbłonek.

— Proces zapalny: W przeciwieństwie do miażdżycy, w Buergerze mamy do czynienia z zapaleniem całej ściany naczynia (panangiitis) z zachowaniem błony wewnętrznej (co różni od zapalenia naczyń). W świetle naczynia tworzy się silnie zapalny skrzeplina z mikroropniami.

— Organotropizm: Klasycznie zajmuje tętnice i żyły dystalne kończyn górnych i dolnych (poniżej kolana/łokcia), rzadziej trzewne i mózgowe.

9.2.2. Obraz kliniczny (triada):

— Krytyczne niedokrwienie kończyny (CLI — Critical Limb Ischemia):

— Ból spoczynkowy (rest pain): Uporczywy, palący, zlokalizowany w dystalnej części stopy (palce, śródstopie), nasilający się w nocy, łagodzony przez zwisanie kończyny.

— Owrzodzenia niedokrwienne i/lub zgorzel (gangrene): Zwykle zaczynają się od bolesnych, drobnych owrzodzeń na opuszkach palców lub wzdłuż bocznych krawędzi stopy. Postępują do suchych (mumifikacja), a w przypadku wtórnego zakażenia — do wilgotnych martwic.

— Nawracające, wędrujące zakrzepowe zapalenia żył powierzchownych (Thrombophlebitis migrans): Bolesne, czerwone stwardnienia wzdłuż żył powierzchownych, które znikają i pojawiają się w innych miejscach.

— Objaw Raynauda (bladość, sinica, zaczerwienienie palców pod wpływem zimna lub stresu).

9.2.3. Diagnostyka różnicowa i potwierdzenie: Kluczowe jest odróżnienie od miażdżycy (starszy wiek, inne czynniki ryzyka, proksymalne zmiany), kolagenoz i innych zapaleń naczyń.

— Badanie podmiotowe i przedmiotowe: Ocena tętna (brak tętna na stopie, często zachowane tętnice podkolanowe i udowe), testy czynnościowe (kapilaroskopia, test opadania kończyny — Buerger’s test), ocena owrzodzeń.

— Badania laboratoryjne: Brak specyficznych markerów. Ważne: wykluczenie cukrzycy (glikemia, HbA1c), hiperlipidemii, zespołu antyfosfolipidowego, markerów zapalenia (CRP, OB mogą być podwyższone w zaostrzeniu).

— Badania obrazowe:

— USG Doppler z pomiarem wskaźnika kostka-ramię (ABI): ABI może być fałszywie prawidłowy lub podwyższony z powodu nieściśliwości tętnic (zwapnienia medialne — choroba Monckeberga, choć rzadsza w Buergerze). Ocena fal dopplerowskich (tętnienie monofazowe, zanik przepływu).

— Angiografia tomografii komputerowej (Angio-CT) lub rezonansu magnetycznego (Angio-MR): „Złoty standard” obrazowania. Pokazuje charakterystyczny obraz: segmentowe, symetryczne zwężenia i niedrożności tętnic poniżej kolana (piszczelowe, strzałkowe), z widocznymi „korkociągowatymi” (corkscrew) kolateraliami — poskręcanymi naczyniami obocznymi, które są próbą kompensacji. Proksymalne tętnice (udowe, podkolanowe) są zwykle drożne.

— Angiografia klasyczna (inwazyjna): Wykonywana rzadziej, ale pozwala na bezpośredni pomiar ciśnień i ewentualną próbę angioplastyki (choć z ograniczoną skutecznością w Buergerze).

Kryteria rozpoznania (wg Shiona i in.): Palenie tytoniu w wywiadzie, wiek <50 lat, dystalne niedokrwienie, wykluczenie innych przyczyn, charakterystyczny obraz angiograficzny, ew. potwierdzenie histopatologiczne.

9.3. Strategia leczenia choroby Buergera: Od abstynencji do amputacji

Naczelną i jedyną skuteczną metodą spowolnienia choroby jest ABSOLUTNA ABSTYNENCJA TYTONIOWA. Wszystkie inne metody są wspomagające.

9.3.1. Leczenie zachowawcze:

— Rzucenie palenia: Bezwzględny warunek. Wsparcie farmakologiczne (warenklinina, bupropion), nikotynowa terapia zastępcza jest przeciwwskazana (prowokuje zaostrzenia!). Pomoc psychologiczna.

— Leki: Nie ma specyficznej farmakoterapii. Stosuje się: leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel), prostanoidy (iloprost i.v. — zmniejsza ból spoczynkowy, wspomaga gojenie owrzodzeń), statyny (działanie plejotropowe), czasem immunosupresję (w fazie aktywnego zapalenia).

— Leczenie bólu: Często wymaga silnych leków opioidowych.

— Pielęgnacja stopy i leczenie ran: Bezwzględna ochrona przed urazami, odpowiednie obuwie, opatrunki specjalistyczne (np. hydrokoloidy, alginiany), leczenie infekcji (antybiotyki celowane).

9.3.2. Leczenie inwazyjne rewaskularyzacyjne: Jest ograniczone z powodu rozsianego zajęcia dystalnych tętnic.

— Przezskórna angioplastyka (PTA) z/lub bez stentu: Możliwa w krótkich, ogniskowych zwężeniach. Często skutek krótkotrwały.

— Pomostowanie tętnicze (bypass): Rzadko wykonalne z powodu braku odpowiedniego naczynia dystalnego do zespolenia (tzw. brak „run-off”). Jeśli jest możliwe, preferowane są pomosty żylne.

9.3.3. Wskazania do amputacji: Amputacja jest leczeniem z wyboru, gdy kończyna jest nie do uratowania (non-salvageable).

— Zgorzel rozległa, zwłaszcza wilgotna z wtórnym zakażeniem grożącym sepsą.

— Niegojące się, bardzo bolesne owrzodzenie niedokrwienne prowadzące do wyniszczenia pacjenta.

— Ból spoczynkowy niepodatny na leczenie farmakologiczne — uniemożliwiający jakąkolwiek jakość życia.

— Ciężka infekcja (np. flegmona, sepsa) pochodząca z martwiczej kończyny. Celem jest amputacja na możliwie najniższym, ale zapewniającym dobre gojenie poziomie. Utrata palców jest lepsza niż stopy, utrata stopy lepsza niż podudzia itd. Planowanie poziomu jest krytyczne.

9.4. Planowanie poziomu amputacji i ocena przedoperacyjna

Zasada: Amputujemy na poziomie, gdzie tkanki mają adekwatną perfuzję dla gojenia.

9.4.1. Ocena kliniczna:

— Granica martwicy/zapalenia: Oznaczenie zdrowej skóry, ciepłej, z dobrym wypełnieniem kapilarnym.

— Bolesność uciskowa powyżej planowanej linii cięcia — zły prognostyk.

— Stan skóry: Obecność zmian troficznych (sinica, zaniki, wyłysienie) sugeruje słabsze gojenie.

9.4.2. Ocja instrumentowana:

— Pomiar ciśnień segmentalnych i fali dopplerowskiej na różnych poziomach.

— Przezskórna oksymetria (TcPO₂): Najlepszy obiektywny prognostyk gojenia. Wartość >40 mmHg wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo gojenia; 20—40 mmHg — niepewne; <20 mmHg — bardzo niskie. Pomiar należy wykonać w pozycji leżącej i z uniesioną kończyną.

— Angio-CT/MR: Ocena drożności tętnic na planowanym poziomie amputacji (np. dla amputacji podudzia — drożność tętnicy podkolanowej i piszczelowych).

Poziomy amputacji kończyny dolnej:

— Mniejsze (dystalne): Amputacja palców (przez staw śródstopno-paliczkowy — MTP), amputacja przez śródstopie (transmetatarsal — TMA), amputacja Lisfranca (staw stępowo-śródstopny), amputacja Choparta (staw stępowo-skokowy).

— Duże (proksymalne): Amputacja podudzia (transtibial — TT), amputacja uda (transfemoral — TF), amputacja przez staw kolanowy (knee disarticulation), amputacja biodra (hip disarticulation).

W Buergerze dążymy do amputacji możliwie dystalnych, ale z realistyczną oceną gojenia. Amputacja przez śródstopie (TMA) lub podudzie (TT) są często optymalnymi wyborami.

9.5. Szczegółowy opis procedur amputacyjnych

9.5.1. Zasady ogólne i zespół operacyjny:

— Zespół: Operator (chirurg naczyniowy lub ortopeda z doświadczeniem w amputacjach), asystent, instrumentariuszka, anestezjolog (najczęściej znieczulenie regionalne — przewodowe, czasem ogólne), protetyk (obecność pożądana dla konsultacji śródoperacyjnej), pielęgniarka.

— Zasady techniczne:

— Zachowanie maksymalnej długości kości, ale z zapewnieniem odpowiedniego pokrycia mięśniowo-skórnego.

— Odpowiednie modelowanie kikuta: Gładkie zaokrąglenie kości, myoplastyka (zszycie antagonista mięśni nad końcem kości dla lepszej kontroli kikuta) lub osteomyoplastyka (połączenie kości z mięśniami).

— Odpowiednie opracowanie nerwów: Wyciągnięcie, podwiązanie i odcięcie powyżej linii cięcia, aby zakończenie znalazło się w zdrowych tkankach (zapobiega bolesnym nerwiakom).

— Prawidłowe opracowanie naczyń: Podwójne podwiązanie lub podwiązanie i podszycie dużych tętnic (np. tętnicy podkolanowej, udowej).

— Drenaż rany (zwykle zamknięty ssący) i beznapięciowe zamknięcie skóry. Przy dużym ryzyku zakażenia możliwe jest pozostawienie rany otwartej (amputacja dwuczasowa).

9.5.2. Amputacja przez śródstopie (Transmetatarsal Amputation — TMA): Zachowuje długość dźwigni i częściową funkcję podeszwy. Wymaga dobrego ukrwienia łuku podeszwowego.

— Pozycja i dostęp: Pacjent na wznak. Cięcie skórne: Odcinek grzbietowy łukowaty, z wypukłością dystalnie, od jednej do drugiej głowy kości śródstopia. Odcinek podeszwowy — dłuższy, tworzący płat zapewniający pokrycie.

— Wypreparowanie płata podeszwowego z mięśniami i powięzią podeszwową.

— Przecięcie kości śródstopia piłą oscylacyjną (Gigli, piła ręczna) prostopadle do ich osi długiej, na poziomie szyjek kości.

— Ostre ścięcie kości (usunięcie ostrych brzegów), spiłowanie.

— Podwiązanie naczyń grzbietowych i rozcięgna grzbietowego.

— Wyeliminowanie przyczepów ścięgien (m. prostowniki, zginacze) w ten sposób, aby nie ciągnęły na płat podeszwowy.

— Płukanie rany, drenaż, zszycie płata podeszwowego nad kośćmi z warstwowym zespoleniem powięzi i skóry.

9.5.3. Amputacja podudzia (Transtibial Amputation — TTA): Najczęstszy poziom dużej amputacji. Kluczem jest stworzenie funkcjonalnego kikuta zdolnego do przenoszenia obciążeń.

— Technika Burgess (z długim płatem tylnym): Złoty standard. Płat tylny (łydkowy) zawiera skórę, tkankę podskórną i mięsień brzuchaty z częścią płaszczkowatego. Zapewnia doskonałe unaczynione pokrycie.

— Cięcie skórne: Odcinek przedni — łukowaty, 10—15 cm dystalnie od guzowatości piszczeli. Odcinek boczny i przyśrodkowy — pionowo w dół. Odcinek tylny — długi, sięgający ok. 12—15 cm poniżej linii cięcia kości.

— Przecięcie mięśni przedziału przedniego i bocznego na poziomie przyszłego cięcia kości.

— Odszukanie i opracowanie wiązki naczyniowo-nerwowej (tętnica, żyły, nerw piszczelowy) w przedziale tylnym głębokim. Naczynia podwiązuje się, nerw preparuje się wyżej, podwiązuje i odcina.

— Przecięcie kości: Kość piszczelowa przecinana jest piłą oscylacyjną prostopadle, 12—15 cm od szczytu guzowatości. Konieczne jest ścięcie przedniej krawędzi piszczeli pod kątem 45° aby zapobiec punktowemu uciskowi. Kość strzałkowa przecina się 1—2 cm proksymalniej.

— Wypreparowanie płata tylnego: Mięsień brzuchaty łydki odcinany jest od ścięgna Achillesa i unoszony ku górze. Głębokie mięśnie przedziału tylnego odcinane są ukośnie, tworząc stożek.

— Myoplastyka: Mięsień brzuchaty (płat) przyszywa się do przedniej powięzi goleni i okostnej piszczeli, pokrywając kość.

— Założenie drenu ssącego, zamknięcie skóry bez napięcia.

9.5.4. Amputacja uda (Transfemoral Amputation — TFA): Wykonywana, gdy amputacja podudzia jest niemożliwa (zła perfuzja, infekcja). Znacząco większe zużycie energii podczas chodu z protezą.

— Cięcie skórne: Równe płaty przedni i tylny (rybia paszcza) lub płat przyśrodkowy i boczny. Poziom cięcia kości: 12—15 cm proksymalnie od szpary stawu kolanowego (dla optymalnej dźwigni).

— Przecięcie mięśni czworogłowego i grup przywodzicieli, odpromieniowaczy.

— Opracowanie tętnicy i żyły udowej, nerwu kulszowego (bardzo gruby — należy go podwiązać przed przecięciem, często z iniekcją miejscowego środka znieczulającego dla zmniejszenia bólu fantomowego).

— Przecięcie kości udowej piłą, zaokrąglenie brzegów.

— Myoplastyka: Przeszycie grup mięśniowych nad końcem kości (np. mięsień czworogłowy do grup tylnych) dla kontroli kikuta.

— Drenaż, zamknięcie.

9.6. Postępowanie pooperacyjne i rehabilitacja

9.6.1. Wczesna faza (0—2 tyg.):

— Opatrunek i kształtowanie kikuta: Ciasny opatrunek elastyczny (stump bandaging) od pierwszych dni dla zmniejszenia obrzęku i kształtowania kikuta stożkowatego. Alternatywa: stosowanie silikonowej koszulki natychmiastowej (immediate post-operative prosthesis — IPOP) w wybranych przypadkach.

— Ból: Zarządzanie bólem ostrym i wczesnym bólem fantomowym. Stosuje się leki, blokady regionalne, gabapentynoidy.

— Mobilizacja: Wczesne uruchamianie w łóżku, ćwiczenia izometryczne mięśni kikuta, zapobieganie przykurczom (zwłaszcza przykurczowi zgięciowemu w stawie biodrowym po TFA).

— Fizjoterapia oddechowa i ogólna.

9.6.2. Faza protetyczna i rehabilitacji (2 tyg. — 6 miesięcy):

— Gojenie rany: Decyzja o protezowaniu po pełnym wygojeniu.

— Przygotowanie protezy: Współpraca z protetykiem. Odlew kikuta, dobór leja protezy, szkolenie z użytkowania.

— Trening chodu: Początek na poręczach, potem z kulami. Nauka zakładania/protezy, równowagi, chodu.

— Wsparcie psychologiczne: Kluczowe. Zespół żałoby po utraconej kończynie, akceptacja nowej sytuacji.

9.7. Możliwe powikłania pooperacyjne

— Wczesne:

— Niedokrwienie kikuta i martwica płata — najpoważniejsze, wymaga rewizji na wyższym poziomie.

— Zakażenie rany (szczególnie przy wcześniejszej martwicy/zakażeniu).

— Krwiak kikuta — może wymagać ewakuacji.

— Przykurcze stawów (kolanowy po TTA, biodrowy po TFA).

— Późne:

— Ból fantomowy — odczuwanie bólu w nieistniejącej części kończyny. Leczenie: farmakologia (gabapentyna, amitryptylina), neuromodulacja, terapia lustrzana, hipnoza.

— Ból kikuta: Nerwiaki uciskane przez protezę, zapalenie kaletki, choroba zwyrodnieniowa przeciążonych stawów.

— Problemy z protezą: Otarcia, nadmierna potliwość, zapalenie mieszków włosowych, złe dopasowanie leja.

— Postęp choroby w drugiej kończynie — absolutna konieczność kontynuowania abstynencji.

9.8. Podsumowanie

Amputacja kończyny z powodu choroby Buergera jest tragicznym, ale często nieuniknionym finałem procesu chorobowego napędzanego przez tytoń. Dla chirurga nie jest to jedynie techniczny akt odjęcia martwej tkanki, ale złożona, wieloetapowa procedura wymagająca najwyższej precyzji planowania, wykonania i pooperacyjnej opieki. Musi być poprzedzona absolutną pewnością, że wszelkie możliwości leczenia zachowawczego i rewaskularyzacyjnego zostały wyczerpane. Sam zabieg powinien być traktowany jako pierwszy krok w procesie rehabilitacji, a stworzenie funkcjonalnego, niebolesnego kikuta jest nadrzędnym celem technicznym. Najważniejszym jednak przesłaniem dla pacjenta, rodziny i całego zespołu terapeutycznego pozostaje niezmiennie: amputacja nie kończy choroby Buergera. Jedynym sposobem na zatrzymanie jej postępu i ochronę drugiej kończyny jest całkowite i dożywotnie zaprzestanie kontaktu z tytoniem w jakiejkolwiek postaci. To zadanie wykracza daleko poza kompetencje chirurgiczne i wymaga współpracy angiologów, psychologów, terapeutów uzależnień i najbliższego otoczenia pacjenta.

Rozdział 10: Transplantacja serca

Szczyt chirurgii kardiotorakalnej i immunologii klinicznej

Autor: Prof. dr hab. n. med.Anna Chlup-Zastawka

10.1. Wprowadzenie: Ewolucja od eksperymentu do standardu terapii schyłkowej niewydolności serca

Transplantacja serca (HTX — Heart Transplantation) stanowi bezsprzecznie jeden z najbardziej spektakularnych triumfów współczesnej medycyny. Przeszedł długą drogę od pionierskiego, budzącego kontrowersje zabiegu dokonanego przez Christiana Barnarda w 1967 roku, do obecnie rutynowo wykonywanej, choć wciąż niezwykle złożonej procedury, będącej jedynym ratunkiem dla pacjentów ze schyłkową, lekooporną niewydolnością serca. Dzisiejszy sukces to nie tylko wynik postępu techniki chirurgicznej, ale przede wszystkim efekt rewolucji w zakresie immunosupresji (cyklosporyna, takrolimus), antybiotykoterapii, diagnostyki odrzucania oraz intensywnej opieki okołooperacyjnej. Transplantacja serca to nie zabieg, lecz proces — wieloetapowy, wielodyscyplinarny ciąg zdarzeń, od zakwalifikowania biorcy, przez logistykę pobrania narządu od dawcy, samą operację, aż po dożywotnią immunosupresję i nadzór. Rozdział ten ma na celu przedstawienie kompleksowej analizy wskazań, procesu kwalifikacji, techniki operacyjnej „ortotopowej” oraz kluczowych wyzwań pooperacyjnych. Jako kardiochirurg-transplantolog, pragnę podkreślić, że w tym zabiegu chirurgia jest jedynie środkiem do celu. Prawdziwa sztuka polega na harmonijnym połączeniu precyzji technicznej, głębokiej wiedzy immunologicznej, krytycznego myślenia intensywisty oraz niezachwianej współpracy całego, wieloosobowego zespołu, którego praca trwa 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu.

10.2. Wskazania i kwalifikacja biorcy

10.2.1. Główne wskazania: Schyłkowa, lekooporna niewydolność serca (NYHA IV/ACC-D) z przewidywanym rocznym przeżyciem <50% pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i urządzeniowego.

— Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM) — najczęstsze wskazanie.

— Kardiomiopatia niedokrwienna (ischemic CM) z rozległym, nieodwracalnym uszkodzeniem mięśnia sercowego.

— Zaawansowana kardiomiopatia przerostowa (HCM) z cechami restrykcji.

— Ciężkie wady wrodzone serca niepodatne na korekcję (tzw. failed Fontan, złożone wady jednokomorowe).

— Nieodwracalne ostre uszkodzenie serca (np. po zapaleniu mięśnia sercowego, po zawale z wstrząsem kardiogennym, wspomagany krążeniowo — bridge-to-transplant).

— Niewydolność alloprzeszczepu serca (retransplantacja).

10.2.2. Kryteria kwalifikacji (wg ISHLT — International Society for Heart and Lung Transplantation): Proces kwalifikacji jest wieloetapowy i wykluczający. Celem jest wybór pacjentów, którzy odniosą maksymalną korzyść przy akceptowalnym ryzyku.

— Bezwzględne przeciwwskazania:

— Aktywna infekcja (w tym HIV z wiremią, niekontrolowana).

— Aktywna choroba nowotworowa (z wyjątkiem pewnych nowotworów skóry).

— Nieodwracalne nadciśnienie płucne (PVR >5—6 Wooda, gradient transpłucny >15 mmHg) — ryzyko ostrej niewydolności prawej komory przeszczepu.

— Ciężka, nieodwracalna dysfunkcja wielonarządowa (nerek, wątroby, OUN).

— Ciężka choroba naczyń obwodowych/cerebralnych.

— Aktywne uzależnienie od substancji (alkohol, narkotyki), brak współpracy.

— Względne przeciwwskazania (wymagające optymalizacji):

— Wiek (zwykle górna granica 65—70 lat, ocena biologiczna).

— Otyłość (BMI >35 kg/m²).

— Cukrzyca z powikłaniami narządowymi.

— Osteoporoza.

— Przewlekła infekcja (np. HCV, HBV — wymagają leczenia).

— Oporność immunologiczna (wysoki panel reaktywnych przeciwciał — PRA).

10.2.3. Proces kwalifikacyjny:

— Ocena kardiologiczna: Koronarografia, echokardiografia, ceweryzacja prawego serca (pomiar PVR), test wysiłkowy (VO₂ max <14 ml/kg/min), MRI serca, biopsja endomiokardialna (jeśli wskazana).

— Ocena ogólnomedyczna: Badania laboratoryjne, RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej/jamy brzusznej, konsultacje specjalistyczne (nefrolog, hepatolog, pulmonolog, stomatolog, psychiatra/psycholog).

— Ocena immunologiczna: Typowanie tkankowe (HLA), badanie przeciwciał przeciwko HLA (PRA), test zgodności krzyżowej (cross-match) z potencjalnym dawcą.

10.3. Dobór dawcy i logistyka pobrania