Bezpłatny fragment - CO WIEMY O ŚMIERCI

WSTĘP

Najbardziej pewna rzecz w naszym życiu

Śmierć jest prawdopodobnie najbardziej pewnym wydarzeniem, jakie czeka każdego człowieka. Możemy nie wiedzieć, gdzie będziemy za dziesięć lat, czym będziemy się zajmować, kogo spotkamy, jakie decyzje podejmiemy ani jak zmieni się świat, w którym żyjemy. Nie wiemy nawet, czy wszystkie plany, które dziś wydają nam się oczywiste, kiedykolwiek zostaną zrealizowane. W jednym jesteśmy jednak niezwykle podobni do wszystkich ludzi, którzy żyli przed nami, i do wszystkich, którzy przyjdą po nas: nasze życie kiedyś się zakończy. Ta świadomość jest tak podstawowa, że często przestajemy ją zauważać. Śmierć znajduje się gdzieś na obrzeżu codziennego życia, obecna w języku, kulturze, religii, sztuce, medycynie, wspomnieniach o bliskich i wiadomościach, które docierają do nas każdego dnia, a jednocześnie przez większość czasu zachowujemy się tak, jakby dotyczyła przede wszystkim innych ludzi.

To pozorne oddalenie śmierci od codzienności jest jednym z najbardziej interesujących paradoksów ludzkiego życia. Każdy z nas wie, że umrze, ale prawie nikt nie jest w stanie naprawdę wyobrazić sobie własnego nieistnienia. Możemy wyobrazić sobie własne mieszkanie bez nas, rodzinę bez nas, pusty pokój, zdjęcia pozostawione po naszej śmierci, rzeczy, które ktoś kiedyś wyrzuci albo zachowa. Możemy nawet wyobrazić sobie własny pogrzeb, choć jest to obraz, który zawsze oglądamy z pewnego rodzaju zewnętrznej perspektywy. Trudniej natomiast wyobrazić sobie sam stan „bycia martwym”, ponieważ każda próba jego wyobrażenia odbywa się za pomocą świadomego umysłu, który w momencie wyobrażania nadal istnieje. Być może właśnie dlatego śmierć od tysięcy lat jest nie tylko problemem biologicznym, ale również filozoficznym, religijnym i egzystencjalnym.

A jednak śmierć jest czymś więcej niż abstrakcyjną granicą między życiem a jego brakiem. Jest również procesem biologicznym, który można badać. Współczesna medycyna potrafi coraz dokładniej opisywać to, co dzieje się z organizmem w ostatnich godzinach, minutach i sekundach życia. Potrafimy obserwować zmiany pracy serca, oddychania, ciśnienia tętniczego, aktywności mózgu i funkcjonowania poszczególnych narządów. Potrafimy rozpoznawać oznaki zbliżającej się śmierci, odróżniać zatrzymanie krążenia od nieodwracalnego ustania wszystkich funkcji mózgu i coraz lepiej rozumieć, dlaczego współczesna medycyna nie traktuje śmierci jako pojedynczego przełącznika, który w jednej sekundzie zmienia człowieka z żywego w martwego.

To właśnie tutaj zaczynają się pytania, które są znacznie bardziej skomplikowane, niż mogłoby się wydawać.

Co właściwie oznacza, że człowiek umiera? Czy śmierć następuje w jednej chwili, czy jest procesem rozciągniętym w czasie? Co dzieje się z mózgiem, kiedy przestaje docierać do niego krew? Jak długo komórki nerwowe mogą funkcjonować bez odpowiedniej ilości tlenu? Czy serce rzeczywiście jest pierwszym narządem, którego zatrzymanie oznacza początek końca, czy też możemy patrzeć na śmierć z wielu różnych perspektyw? Dlaczego po zatrzymaniu krążenia czasami udaje się przywrócić funkcje organizmu? Jak to możliwe, że człowiek, który przez pewien czas nie miał wyczuwalnego tętna, może zostać uratowany? I w którym momencie medycyna przestaje mówić o stanie odwracalnym, a zaczyna mówić o śmierci?

Te pytania są szczególnie ważne dlatego, że rozwój medycyny zmienił nasze rozumienie granicy między życiem a śmiercią. Dawniej zatrzymanie oddechu i pracy serca bardzo szybko oznaczało śmierć, ponieważ możliwości medyczne były ograniczone. Dzisiaj sytuacja może wyglądać zupełnie inaczej. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa, defibrylacja, wentylacja mechaniczna, intensywna terapia, hipotermia terapeutyczna i inne metody leczenia sprawiły, że zatrzymanie krążenia nie zawsze jest końcem, lecz może być początkiem dramatycznej walki o przywrócenie funkcji organizmu. Współczesna medycyna potrafi przez pewien czas podtrzymywać funkcje narządów, które bez pomocy przestałyby działać. Jednocześnie rozwój technologii stawia przed nami pytania, których wcześniejsze pokolenia nie musiały sobie zadawać. Jak długo można podtrzymywać ciało? Czy podtrzymywanie pracy narządów oznacza jeszcze podtrzymywanie życia? Co właściwie sprawia, że możemy powiedzieć, że człowiek nadal żyje?

Nie istnieje jedna odpowiedź na te pytania, ponieważ śmierć można definiować i rozpoznawać na różnych poziomach. Biolog mówi o ustaniu funkcji organizmu, lekarz posługuje się określonymi kryteriami diagnostycznymi, neurolog koncentruje się na funkcjonowaniu mózgu, a filozof może zapytać, czy śmierć człowieka oznacza przede wszystkim koniec biologicznego organizmu, czy również koniec podmiotu, który doświadczał świata, posiadał wspomnienia, relacje, plany i poczucie własnego „ja”. Te perspektywy nie muszą się wzajemnie wykluczać. Przeciwnie, dopiero ich połączenie pozwala zobaczyć, jak niezwykle złożonym zjawiskiem jest śmierć.

Ta książka zaczyna się więc od pytania, które brzmi banalnie, a w rzeczywistości należy do najtrudniejszych pytań nauki: czym jest śmierć?

Nie chodzi jednak o stworzenie jednej definicji, która zamknęłaby temat. Chodzi o zrozumienie, co dzieje się z człowiekiem, kiedy organizm stopniowo traci zdolność do utrzymywania własnego funkcjonowania. Życie nie polega przecież na tym, że w każdej sekundzie każda komórka naszego ciała wykonuje dokładnie tę samą pracę. Organizm jest dynamicznym systemem, w którym jedne procesy przyspieszają, inne zwalniają, część komórek obumiera, inne się odnawiają, a ogromna liczba reakcji chemicznych zachodzi jednocześnie. Śmierć nie jest więc prostym przeciwieństwem tego wszystkiego. Jest końcem zdolności organizmu do utrzymywania tej niezwykle złożonej organizacji.

W ostatnich chwilach życia zachodzi wiele procesów, których nie jesteśmy świadomi. Oddech może stawać się nieregularny, zmienia się praca układu krążenia, spada ciśnienie, zmniejsza się przepływ krwi przez poszczególne narządy, a funkcjonowanie mózgu ulega zmianom. Człowiek może stopniowo tracić kontakt z otoczeniem, coraz mniej reagować na bodźce i w końcu stracić świadomość. Nie oznacza to jednak, że wszystkie procesy biologiczne zatrzymują się jednocześnie. Poszczególne komórki i tkanki różnią się odpornością na brak tlenu i energii. To jedna z przyczyn, dla których moment śmierci nie zawsze można rozumieć jako jedną, identyczną dla całego organizmu sekundę.

Szczególne miejsce w tym procesie zajmuje mózg. To właśnie jego funkcjonowanie jest jednym z najważniejszych elementów decydujących o tym, czy człowiek może być świadomy, doświadczać świata, rozpoznawać innych ludzi, pamiętać własną przeszłość i podejmować decyzje. Mózg potrzebuje stałego dopływu tlenu i glukozy. Gdy przepływ krwi zostaje gwałtownie przerwany, zaczyna się seria zmian, które mogą prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia komórek nerwowych. Jednocześnie obraz tego procesu jest bardziej skomplikowany niż popularne stwierdzenie, że „po kilku minutach mózg umiera”. Rzeczywistość biologiczna zależy od wielu czynników, między innymi temperatury ciała, przyczyny zatrzymania krążenia, czasu trwania niedokrwienia i tego, czy oraz jak szybko podjęto działania ratunkowe.

Właśnie dlatego w tej książce będziemy wracać do słów takich jak „zwykle”, „może”, „zależy”, „prawdopodobnie” i „nie wiemy”. Nie są one oznaką słabości naukowego wyjaśnienia. Wręcz przeciwnie. Są oznaką uczciwości wobec rzeczywistości.

W temacie śmierci szczególnie łatwo bowiem przekroczyć granicę pomiędzy tym, co rzeczywiście zostało zaobserwowane, a tym, co chcielibyśmy, aby było prawdą. Dotyczy to zarówno osób wierzących w życie po śmierci, jak i osób przekonanych, że nauka już dawno odpowiedziała na wszystkie pytania dotyczące końca życia. W rzeczywistości żadna z tych skrajności nie oddaje całej sytuacji.

Nauka wie bardzo dużo o biologicznych procesach prowadzących do śmierci i zachodzących po ustaniu podstawowych funkcji organizmu. Wiemy, jak działa układ krążenia, jak mózg reaguje na niedotlenienie, jak zmienia się aktywność komórkowa, jak organizm przestaje utrzymywać homeostazę i jak poszczególne tkanki tracą zdolność do prawidłowego funkcjonowania. Potrafimy również badać doświadczenia ludzi, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia. Wiemy, że część z nich opisuje niezwykle intensywne przeżycia, którym czasami towarzyszą wrażenia światła, tunelu, unoszenia się ponad własnym ciałem, spotkania z bliskimi zmarłymi, poczucia niezwykłego spokoju albo przeglądu wydarzeń z własnego życia.

I właśnie tutaj nauka wkracza na szczególnie fascynujący, ale też trudny teren.

Czy takie doświadczenia oznaczają, że świadomość może istnieć niezależnie od mózgu? Czy są wynikiem procesów zachodzących w mózgu podczas głębokiego niedotlenienia, powrotu funkcji mózgu po przywróceniu krążenia albo okresu poprzedzającego utratę świadomości? Czy pamięć doświadczenia powstaje dokładnie w momencie, kiedy człowiek uważa, że je przeżywał, czy może zostaje skonstruowana już po odzyskaniu świadomości? Czy opowieść o „świetle na końcu tunelu” jest jednym uniwersalnym doświadczeniem, czy raczej określeniem używanym do opisania różnych przeżyć, które mogą mieć odmienne źródła?

Nie wszystkie z tych pytań mają dziś rozstrzygającą odpowiedź. I właśnie dlatego trzeba o nich mówić ostrożnie.

Jedną z najważniejszych zasad tej książki będzie rozdzielanie faktów od interpretacji. Jeśli istnieje dobrze potwierdzone zjawisko, będziemy mówić o nim jako o zjawisku. Jeśli istnieje hipoteza, przedstawimy ją jako hipotezę. Jeśli istnieją różne konkurencyjne wyjaśnienia, nie będziemy udawać, że jedno z nich zostało ostatecznie udowodnione. A jeśli nauka nie ma wystarczających danych, powiemy po prostu: nie wiemy.

To ostatnie zdanie może wydawać się rozczarowujące, ale w rzeczywistości jest jednym z najciekawszych zdań, jakie można wypowiedzieć w książce o śmierci. „Nie wiemy” nie oznacza bowiem „nie da się wiedzieć”. Oznacza jedynie, że obecny stan wiedzy ma swoje granice. Historia nauki jest pełna pytań, na które przez dziesięciolecia albo stulecia nie znano odpowiedzi, a później pojawiały się nowe metody obserwacji, nowe technologie i nowe teorie, które pozwalały zobaczyć problem z zupełnie innej perspektywy.

Śmierć jest zresztą szczególnym przypadkiem problemu naukowego, ponieważ jej pełne zrozumienie jest utrudnione przez samą naturę zjawiska. Możemy badać ludzi umierających, możemy obserwować organizmy, możemy badać komórki, tkanki i mózgi, możemy analizować doświadczenia osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia, ale nie możemy w prosty sposób przeprowadzić eksperymentu, który pozwoliłby nam zapytać osobę po nieodwracalnej śmierci, co dokładnie przeżywała. Granica poznawcza jest tutaj wyjątkowo wyraźna. Możemy badać proces umierania i jego biologiczne konsekwencje, ale pytanie o to, czy po ostatecznym ustaniu funkcji mózgu istnieje jakiekolwiek subiektywne doświadczenie, należy do zupełnie innego poziomu problemu.

Dlatego pytanie „co dzieje się po śmierci?” ma tak naprawdę kilka różnych znaczeń. Może oznaczać pytanie biologiczne: co dzieje się z ciałem? Może oznaczać pytanie neurologiczne: co dzieje się z mózgiem? Może oznaczać pytanie psychologiczne: co dzieje się z ludźmi, którzy pozostają przy życiu i tracą bliską osobę? Może oznaczać pytanie społeczne: co dzieje się z naszymi relacjami, pamięcią o nas i rolą, którą pełniliśmy w życiu innych? Może wreszcie oznaczać pytanie filozoficzne lub religijne: czy świadomość lub jakaś forma istnienia może trwać po śmierci biologicznej?

Nie należy mieszać tych pytań ze sobą. Odpowiedź na jedno nie musi automatycznie odpowiadać na pozostałe.

Możemy na przykład bardzo szczegółowo opisać proces ustania aktywności mózgu, a mimo to nie rozstrzygnąć filozoficznego pytania o naturę świadomości. Możemy opisać biologiczne mechanizmy pamięci, a jednocześnie nie odpowiedzieć na pytanie, dlaczego w ogóle istnieje subiektywne doświadczenie. Możemy badać relacje ludzi, którzy przeżyli doświadczenia bliskie śmierci, a jednocześnie nie być w stanie rozstrzygnąć, czy ich przeżycia mają wyłącznie neurologiczne podłoże. Nauka nie polega na tym, że każdą tajemnicę zastępuje prostym zdaniem. Polega również na precyzyjnym określaniu, gdzie kończą się dane.

Śmierć jest również jednym z najlepszych przykładów tego, jak bardzo język potoczny może być mylący. Mówimy, że ktoś „odszedł”, „zasnął”, „zgasł”, „stracił życie”, „przestał istnieć”, „jest już po drugiej stronie”. Każde z tych określeń niesie inne znaczenie i często odzwierciedla nie tyle wiedzę o śmierci, ile sposób, w jaki próbujemy sobie z nią poradzić. Język łagodzi, porządkuje i nadaje sens wydarzeniu, którego nie da się cofnąć. Medycyna potrzebuje natomiast terminów bardziej precyzyjnych. W tej książce będziemy starali się przechodzić pomiędzy tymi dwoma światami: światem ludzkiego doświadczenia i światem naukowego opisu.

Nie będzie to jednak książka wyłącznie o ostatnich minutach życia.

Śmierć mówi bardzo dużo również o samym życiu.

Aby zrozumieć, dlaczego śmierć jest możliwa, trzeba zrozumieć, czym jest życie. Aby zrozumieć utratę świadomości, trzeba zastanowić się, czym jest świadomość. Aby zrozumieć, dlaczego utrata bliskiej osoby tak bardzo nas zmienia, trzeba spojrzeć na pamięć, przywiązanie i funkcjonowanie ludzkiego mózgu. Aby zrozumieć, dlaczego ludzie od tysięcy lat tworzyli opowieści o życiu po śmierci, trzeba przyjrzeć się naszej potrzebie sensu, przewidywania przyszłości i radzenia sobie z niepewnością.

Śmierć nie jest więc tematem odłączonym od reszty ludzkiego doświadczenia. Jest jednym z punktów, w których spotykają się biologia, neurologia, psychologia, filozofia, medycyna, etyka, historia i kultura.

Można nawet powiedzieć, że historia ludzkości jest częściowo historią prób odpowiedzi na pytanie o śmierć. Groby i rytuały pogrzebowe należą do najstarszych śladów ludzkiej kultury. Ludzie pozostawiali przedmioty przy zmarłych, budowali grobowce, tworzyli opowieści o zaświatach, odprawiali ceremonie i rozwijali religie, które próbowały nadać śmierci znaczenie. Niezależnie od tego, jak oceniamy konkretne wierzenia, sam fakt ich powszechności mówi coś ważnego o człowieku. Świadomość własnej śmiertelności nie jest dla nas jedynie informacją biologiczną. Jest doświadczeniem, które wpływa na sposób, w jaki budujemy relacje, wychowujemy dzieci, tworzymy sztukę, organizujemy społeczeństwa i zastanawiamy się nad sensem własnego życia.

Jednocześnie współczesny człowiek żyje w świecie, w którym śmierć stała się pod wieloma względami mniej widoczna. W wielu społeczeństwach coraz częściej umieramy w placówkach medycznych, a nie w domu. Proces umierania bywa otoczony aparaturą, procedurami i językiem medycznym. Dla wielu osób pierwszym naprawdę bliskim kontaktem ze śmiercią staje się dopiero utrata kogoś z rodziny. W efekcie możemy wiedzieć coraz więcej o biologii śmierci, a jednocześnie mieć z nią mniej osobistego doświadczenia niż wcześniejsze pokolenia.

To również tworzy paradoks. Nigdy wcześniej nie dysponowaliśmy tak ogromną wiedzą na temat procesów zachodzących w organizmie podczas umierania, a mimo to rozmowa o śmierci nadal może być niezwykle trudna. Możemy godzinami rozmawiać o zdrowiu, chorobach, diecie, sporcie i długości życia, ale kiedy temat przechodzi wprost do pytania „co będzie, kiedy umrę?”, rozmowa często natychmiast staje się bardziej osobista.

Być może dlatego, że pytanie o śmierć jest jednocześnie pytaniem o nas samych.

Nie pytamy wyłącznie o to, co stanie się z organizmem. Pytamy, czy nadal będziemy istnieć. Czy ktoś będzie o nas pamiętał. Czy nasze życie miało znaczenie. Czy nasze decyzje były ważne. Czy ludzie, których kochaliśmy, poradzą sobie bez nas. Czy pozostawimy po sobie coś więcej niż rzeczy. Czy świadomość, którą przez całe życie traktujemy jako najbardziej oczywistą część własnego istnienia, może po prostu zniknąć.

I właśnie tutaj nauka spotyka się z granicą, której nie należy udawać, że już przekroczyliśmy.

Nauka może badać korelaty świadomości, aktywność mózgu, procesy pamięci, zmiany zachodzące podczas utraty przytomności, funkcjonowanie neuronów i fizjologiczne mechanizmy umierania. Może sprawdzać hipotezy dotyczące doświadczeń bliskich śmierci. Może analizować, co dzieje się z człowiekiem podczas zatrzymania krążenia i powrotu do życia. Nie może jednak na podstawie samego istnienia niezwykłych doświadczeń automatycznie stwierdzić, że istnieje życie po śmierci. Tak samo nie powinna na podstawie braku dowodu na życie po śmierci twierdzić, że filozoficzne pytanie zostało ostatecznie rozstrzygnięte w każdym możliwym sensie.

Brak dowodu nie jest dowodem przeciwieństwa. To jedna z najważniejszych zasad, które będą potrzebne podczas lektury tej książki.

Jeśli ktoś przeżył doświadczenie, w którym widział zmarłą osobę, nie oznacza to automatycznie, że rzeczywiście spotkał ją po drugiej stronie. Ale nie oznacza też, że jego doświadczenie było „bez znaczenia” albo że osoba ta po prostu coś wymyśliła. Doświadczenie psychiczne jest rzeczywiste jako doświadczenie, nawet jeśli jego interpretacja może być błędna. Człowiek naprawdę mógł zobaczyć światło, naprawdę mógł poczuć obecność bliskiej osoby, naprawdę mógł mieć wrażenie opuszczenia własnego ciała. Pytanie naukowe brzmi jednak: jaki mechanizm doprowadził do tego doświadczenia?

To rozróżnienie będzie w tej książce niezwykle ważne.

Nie chodzi o odbieranie ludziom ich przekonań ani o udowadnianie z góry, że wszystkie niezwykłe doświadczenia są iluzją. Chodzi o to, aby nie zamieniać pojedynczego doświadczenia w dowód na coś, czego doświadczenie samo w sobie nie jest w stanie dowieść. Tak samo nie należy zamieniać braku obecnego wyjaśnienia w dowód na istnienie zjawiska nadprzyrodzonego.

Śmierć szczególnie mocno pokazuje, jak łatwo człowiek może pomylić pytanie z odpowiedzią.

„Nie wiemy, co dokładnie dzieje się z subiektywnym doświadczeniem w granicznych stanach świadomości” jest pytaniem naukowym.

„Nie wiemy, więc na pewno istnieje życie po śmierci” jest już wnioskiem, którego nie można wyprowadzić wyłącznie z niewiedzy.

Ale również zdanie „nie mamy obecnie dowodu na świadomość po nieodwracalnym ustaniu funkcji mózgu, więc wiemy absolutnie na pewno, że nie istnieje żadna forma dalszego istnienia” wykracza poza to, co można bezpośrednio wywnioskować z danych naukowych. Właściwa postawa wymaga większej precyzji.

To może być jedna z najważniejszych lekcji płynących z całej książki: prawdziwa wiedza nie polega wyłącznie na tym, że potrafimy powiedzieć, co wiemy. Polega również na tym, że potrafimy powiedzieć, czego nie wiemy.

W kolejnych częściach będziemy więc przyglądać się śmierci z wielu stron. Zobaczymy, co dzieje się z organizmem w procesie umierania i dlaczego poszczególne narządy reagują na brak tlenu w różny sposób. Przyjrzymy się temu, jak lekarze rozpoznają śmierć i dlaczego współczesne kryteria nie sprowadzają się do prostego stwierdzenia, że „serce przestało bić”. Zajrzymy do mózgu i spróbujemy zrozumieć, co może dziać się z aktywnością neuronalną w okresie poprzedzającym utratę świadomości oraz po zatrzymaniu krążenia. Zastanowimy się nad tym, czym są doświadczenia bliskie śmierci, dlaczego mogą być tak intensywne i co naprawdę można z nich wywnioskować.

Pojawią się również pytania o to, co dzieje się z ciałem po śmierci. Procesy zachodzące po ustaniu funkcji życiowych są niezwykle złożone i, choć mogą wydawać się makabryczne, stanowią naturalną część biologii. Rozkład nie jest chaotycznym „znikaniem” ciała, lecz kolejnym etapem działania organizmu i środowiska, w którym uczestniczą mikroorganizmy, enzymy, komórki i procesy chemiczne. To, co postrzegamy jako koniec indywidualnego organizmu, z biologicznego punktu widzenia staje się jednocześnie częścią kolejnych procesów zachodzących w ekosystemie.

Będziemy również mówić o żałobie. Śmierć nie kończy się przecież w momencie, kiedy przestaje pracować serce. Dla osób, które pozostają przy życiu, właśnie wtedy może rozpocząć się zupełnie inny proces. Zmieniają się codzienne przyzwyczajenia, relacje, role rodzinne, sposób postrzegania przyszłości, a nawet poczucie własnej tożsamości. Człowiek może nagle odkryć, że ogromna część jego codziennego świata była zbudowana wokół obecności drugiej osoby. Jej brak nie jest więc jedynie brakiem człowieka. Jest zmianą całej struktury życia.

W tym sensie śmierć ma co najmniej dwa wymiary. Jeden dotyczy osoby, która umiera. Drugi dotyczy wszystkich, którzy pozostają.

To właśnie dlatego pytanie „co pozostaje po człowieku?” ma znacznie więcej odpowiedzi, niż mogłoby się początkowo wydawać. Pozostają wspomnienia, ale wspomnienia innych ludzi nie są wiernymi nagraniami przeszłości. Są rekonstrukcjami, które mogą się zmieniać. Pozostają fotografie, listy, książki, wiadomości, nagrania i przedmioty. Pozostają dzieci, przyjaciele, uczniowie, współpracownicy i ludzie, na których życie wpłynęliśmy, często w sposób, którego sami nie byliśmy świadomi. Pozostają również konsekwencje naszych decyzji. Czasami człowiek zostawia po sobie coś wielkiego i widocznego. Znacznie częściej jednak pozostawia rzeczy małe: sposób, w jaki traktował innych, zdanie wypowiedziane w odpowiednim momencie, pomoc udzieloną komuś wiele lat wcześniej, nawyki przekazane dzieciom albo wspomnienie zwykłego wspólnego dnia.

Śmierć nie jest więc wyłącznie pytaniem o to, co się kończy. Jest również pytaniem o to, co trwa po zakończeniu życia jednostki.

Nie oznacza to oczywiście, że wszystko, co po nas pozostaje, musi mieć szczególną wartość albo że każdy człowiek powinien koniecznie „zostawić coś po sobie”. Taka presja byłaby kolejnym sposobem uciekania od prostego faktu, że życie nie musi być wielkim projektem, aby było wartościowe. Możliwe, że znaczenie ludzkiego życia nie znajduje się w jego długości ani w skali pozostawionego dziedzictwa, lecz w jakości doświadczeń, relacji i działań podejmowanych wtedy, kiedy człowiek jeszcze żyje.

I tutaj pojawia się być może najbardziej nieoczywista rzecz, której możemy nauczyć się od śmierci.

Śmierć jest końcem, ale sama świadomość jej istnienia może wpływać na sposób, w jaki przeżywamy czas poprzedzający ten koniec.

Nie chodzi o to, aby codziennie myśleć o śmierci, żyć w lęku albo traktować każdy dzień jak ostatni. Tego rodzaju podejście może prowadzić raczej do paraliżu niż do mądrzejszego życia. Chodzi o coś subtelniejszego: świadomość ograniczenia może sprawić, że inaczej oceniamy to, co naprawdę jest dla nas ważne. Czas jest zasobem, którego nie możemy odzyskać. Relacje mają znaczenie między innymi dlatego, że nie trwają wiecznie. Spotkanie z bliską osobą jest ważne nie tylko dlatego, że jest przyjemne, lecz także dlatego, że nie możemy zagwarantować sobie nieskończonej liczby kolejnych spotkań.

Być może właśnie dlatego śmierć jest tak silnie związana z wartością życia.

Gdyby ludzkie życie trwało nieskończenie długo, pojęcie „później” mogłoby stracić część swojego znaczenia. Można byłoby odkładać niemal wszystko. Rozmowę, przeprosiny, podróż, spotkanie, zmianę pracy, naukę, miłość, odpoczynek. Świadomość, że czas jest ograniczony, nadaje niektórym decyzjom pilność, której nie miałyby w świecie nieskończonego czasu.

Nie oznacza to jednak, że śmierć jest „dobra” dlatego, że nadaje życiu sens. Taki wniosek byłby zbyt prosty i mógłby ignorować realne cierpienie ludzi umierających oraz ich bliskich. Śmierć może być tragiczna, niesprawiedliwa, przedwczesna i bolesna. Nie każda śmierć jest wydarzeniem, które można sensownie zamienić w filozoficzną lekcję. Czasami jedyną uczciwą odpowiedzią na śmierć jest żal.

A jednak nawet w tym żalu może pojawić się pytanie, czego możemy się nauczyć.

Możemy nauczyć się, że zdrowie nie jest czymś oczywistym. Że obecność drugiego człowieka nie jest zagwarantowana. Że czas spędzony z kimś nie wraca. Że pewne rozmowy warto odbyć wcześniej, a nie dopiero wtedy, kiedy staje się jasne, że nie będzie już kolejnej okazji. Możemy nauczyć się również, że medycyna ma ogromne możliwości, ale nie jest wszechmocna. Że życie można przedłużać, ratować i chronić, lecz nie można uczynić go nieskończonym.

Ta książka nie będzie więc próbowała przekonać czytelnika, że śmierci należy się bać albo że należy się jej nie bać. Strach przed śmiercią jest ludzką reakcją i nie ma potrzeby go wartościować. Podobnie różne sposoby nadawania śmierci znaczenia mogą być częścią ludzkiego doświadczenia. Celem tej książki jest przede wszystkim zrozumienie.

Zrozumienie tego, co dzieje się z ciałem.

Zrozumienie tego, co może dziać się z mózgiem.

Zrozumienie tego, co wiemy o świadomości.

Zrozumienie tego, co przeżywają ludzie znajdujący się na granicy życia i śmierci.

Zrozumienie tego, co dzieje się z organizmem po śmierci.

Zrozumienie żałoby, pamięci i tego, co pozostaje po człowieku.

I wreszcie zrozumienie granicy, której współczesna nauka jeszcze nie potrafi przekroczyć.

Być może właśnie ta ostatnia granica jest najbardziej fascynująca. Człowiek stworzył teleskopy pozwalające obserwować światło pochodzące z początków kosmosu, mikroskopy pozwalające zaglądać do wnętrza komórek, urządzenia rejestrujące aktywność pojedynczych obszarów mózgu i technologie pozwalające przez pewien czas zastępować funkcje niektórych narządów. A mimo to nadal nie potrafimy odpowiedzieć z pełną pewnością na pytanie, czym dokładnie jest świadomość i co oznacza jej ostateczny koniec.

To nie jest porażka nauki. To informacja o tym, jak trudne są pytania, które sobie stawiamy.

Warto pamiętać o tym również wtedy, gdy w mediach pojawiają się sensacyjne nagłówki informujące o „dowodzie na życie po śmierci”, „mózgu aktywnym po śmierci” albo „naukowcach, którzy odkryli, co dzieje się po śmierci”. Takie informacje często opierają się na prawdziwym badaniu, ale przedstawiają jego znaczenie w sposób znacznie bardziej stanowczy, niż pozwalają na to wyniki. W świecie, w którym naukowy artykuł może zostać w ciągu kilku godzin przekształcony w sensacyjny nagłówek, szczególnie ważna staje się umiejętność odróżniania obserwacji od interpretacji.

W tej książce będziemy robić to konsekwentnie.

Jeżeli coś zostało dobrze potwierdzone, będziemy mówić o tym wprost. Jeżeli wyniki badań są ograniczone, również o tym powiemy. Jeżeli istnieją hipotezy, ale brakuje wystarczających danych, nie będziemy przedstawiać ich jako faktów. Jeżeli pytanie pozostaje otwarte, pozostawimy je otwarte.

Bo książka o śmierci nie powinna być zbiorem efektownych odpowiedzi na pytania, na które nauka jeszcze nie odpowiedziała.

Powinna być raczej mapą tego, co wiemy, czego jeszcze nie wiemy i jak daleko możemy dziś sięgnąć z naszym poznaniem.

Śmierć jest najbardziej pewną rzeczą w naszym życiu, ale jednocześnie jednym z największych obszarów ludzkiej niewiedzy. Wiemy, że ciało ma swoją granicę. Wiemy, że mózg jest kluczowy dla ludzkiej świadomości. Wiemy, że ustanie podstawowych funkcji organizmu uruchamia procesy prowadzące do nieodwracalnego rozpadu jego biologicznej organizacji. Wiemy wiele o fizjologii umierania, o zatrzymaniu krążenia, o resuscytacji, o niedotlenieniu i o zmianach zachodzących w organizmie. Wiemy również, że ludzie mogą przeżywać niezwykłe stany świadomości w pobliżu granicy życia i śmierci.

Ale nadal istnieją pytania, na które nie mamy ostatecznej odpowiedzi.

Czy świadomość jest całkowicie zależna od aktywności mózgu? Jak dokładnie powstaje subiektywne doświadczenie? Dlaczego określone procesy neuronalne są związane z poczuciem istnienia własnego „ja”? Co dokładnie dzieje się w mózgu podczas różnych doświadczeń bliskich śmierci? Czy wszystkie takie doświadczenia mają wspólny mechanizm? Jak powstaje poczucie spotkania z kimś, kto nie żyje? Czy możliwe jest istnienie jakiejkolwiek formy świadomości po nieodwracalnym ustaniu funkcji mózgu?

Niektóre z tych pytań mogą kiedyś znaleźć odpowiedź. Niektóre mogą okazać się znacznie trudniejsze. Niektóre mogą wymagać zupełnie nowych metod badawczych. Być może część z nich pozostanie poza naszym poznaniem.

I właśnie dlatego warto je zadawać.

Śmierć nie jest wyłącznie końcem biologicznego procesu. Jest również lustrem, w którym człowiek od tysięcy lat próbuje zobaczyć samego siebie. Patrząc na śmierć, pytamy o życie. Patrząc na utratę świadomości, pytamy o świadomość. Patrząc na ciało, które przestaje funkcjonować, pytamy, czym właściwie jest żywy organizm. Patrząc na żałobę, pytamy, czym są więzi między ludźmi. A patrząc na własną śmiertelność, pytamy, co zrobić z czasem, który mamy.

Ta książka nie obiecuje odpowiedzi na wszystko.

Obiecuje coś innego: możliwie uczciwe spojrzenie na to, co współczesna wiedza rzeczywiście potrafi powiedzieć o śmierci.

Bez udawania pewności tam, gdzie jej nie ma. Bez sensacyjnych obietnic. Bez przedstawiania hipotez jako faktów. Bez odbierania znaczenia ludzkim doświadczeniom tylko dlatego, że nauka nie potrafi jeszcze w pełni ich wyjaśnić. I bez tworzenia fałszywej tajemnicy tam, gdzie odpowiedź jest już dobrze znana.

Bo śmierć jest jednocześnie czymś, o czym wiemy bardzo dużo, i czymś, czego w najważniejszym sensie nadal nie rozumiemy do końca.

A im więcej się o niej dowiadujemy, tym wyraźniej widać, że pytanie o śmierć jest w rzeczywistości pytaniem o życie.

Rozdział 1. Śmierć — moment czy proces?

Kiedy w filmie człowiek umiera, scena zazwyczaj trwa zaledwie kilka sekund. Bohater przestaje oddychać, jego serce przestaje bić, monitor zaczyna wydawać charakterystyczny, jednostajny dźwięk, a lekarz spogląda na zegarek i stwierdza zgon. Czasami pojawia się jeszcze dramatyczna próba reanimacji, kilka uciśnięć klatki piersiowej, defibrylator, krótka cisza i wreszcie zdanie: „Straciliśmy go”. Taki obraz jest bardzo wygodny dla filmu, ponieważ pozwala wyznaczyć wyraźną granicę. Przed chwilą człowiek żył, a chwilę później już nie żyje. W rzeczywistości granica między życiem a śmiercią jest znacznie bardziej złożona. Z punktu widzenia biologii nie zawsze istnieje jedna magiczna sekunda, w której cały organizm jednocześnie przechodzi ze stanu życia do stanu śmierci. Serce może przestać skutecznie pompować krew, ale część komórek organizmu nadal funkcjonuje. Krążenie można czasami przywrócić. Oddech może zostać zatrzymany, a następnie wspomagany. Mózg może przez pewien czas zachowywać aktywność, mimo że serce przestało pracować. Z kolei w innych sytuacjach może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, podczas gdy urządzenia medyczne nadal utrzymują krążenie i wymianę gazową. Dlatego pytanie „kiedy dokładnie człowiek umiera?” nie jest tak proste, jak sugerują filmy.

Z medycznego punktu widzenia śmierć oznacza utratę podstawowej zdolności organizmu do samodzielnego funkcjonowania w sposób, który jest już nieodwracalny. Współczesne kryteria posługują się przede wszystkim dwoma głównymi drogami rozpoznania śmierci: poprzez nieodwracalne ustanie funkcji układu krążenia i oddychania albo poprzez nieodwracalne ustanie funkcji całego mózgu, w tym pnia mózgu. Takie podejście jest odzwierciedlone między innymi w klasycznej definicji stosowanej w medycynie i prawie oraz w nowszych wytycznych dotyczących ustalania śmierci według kryteriów neurologicznych.

To rozróżnienie jest bardzo ważne, ponieważ potoczne określenie „serce przestało bić” nie jest jeszcze pełnym opisem tego, co dzieje się z człowiekiem. Zatrzymanie krążenia oznacza, że serce przestaje zapewniać skuteczny przepływ krwi przez organizm. W konsekwencji mózg i inne narządy przestają otrzymywać odpowiednią ilość tlenu i substancji energetycznych. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia, ale w określonych okolicznościach może być jeszcze odwracalny. Właśnie dlatego natychmiastowa resuscytacja ma sens. Jeżeli przepływ krwi zostanie szybko częściowo przywrócony za pomocą uciśnięć klatki piersiowej, a w odpowiednich przypadkach rytm serca zostanie przywrócony dzięki defibrylacji, organizm może odzyskać funkcje życiowe. Europejska Rada Resuscytacji w swoich aktualnych wytycznych podkreśla znaczenie bardzo szybkiego rozpoznania zatrzymania krążenia, rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej i możliwie wczesnego użycia defibrylatora, ponieważ czas bez odpowiedniego przepływu krwi ma fundamentalne znaczenie dla szansy przeżycia i zachowania funkcji mózgu.

Właśnie dlatego określenie „śmierć kliniczna” może być użyteczne, ale trzeba korzystać z niego ostrożnie. Jest to termin historycznie i potocznie stosowany do opisu stanu, w którym ustają krążenie i prawidłowe oddychanie, ale proces może jeszcze zostać odwrócony dzięki odpowiednio szybko przeprowadzonej resuscytacji. Nie jest to jednak synonim ostatecznej, nieodwracalnej śmierci człowieka. Człowiek z zatrzymaniem krążenia może wyglądać na martwego: nie reaguje, nie oddycha prawidłowo i nie ma wyczuwalnego krążenia. Jeżeli jednak przyczyna zostanie szybko usunięta i uda się przywrócić krążenie, może przeżyć. W języku medycznym kluczowe staje się więc nie tylko to, co dzieje się „teraz”, ale również pytanie, czy stan można jeszcze odwrócić.

To słowo — nieodwracalność — ma w tym rozdziale szczególne znaczenie.

Nie wystarczy bowiem stwierdzić, że jakaś funkcja organizmu ustała. Trzeba jeszcze ustalić, czy jej ustanie jest trwałe i nieodwracalne zgodnie z obowiązującymi kryteriami medycznymi. Człowiek, którego serce zatrzymało się kilka sekund wcześniej, może nadal znajdować się w stanie, z którego można go uratować. Człowiek, u którego doszło do nieodwracalnego ustania funkcji całego mózgu, znajduje się natomiast w zupełnie innej sytuacji. W tym drugim przypadku nie mówimy o czasowym braku funkcji, lecz o definitywnej utracie funkcji mózgu jako całości. Aktualne wytyczne neurologiczne opisują śmierć według kryteriów neurologicznych jako trwałą utratę funkcji całego mózgu, obejmującą również pień mózgu, przy spełnieniu określonych warunków i po wykluczeniu czynników, które mogłyby fałszować badanie.

Warto zatrzymać się przy tym na dłużej, ponieważ właśnie tutaj pojawia się jedno z najczęściej występujących nieporozumień. Śmierć mózgu nie oznacza śpiączki. Nie oznacza również stanu wegetatywnego ani głębokiego nieprzytomności. Osoba w śpiączce może odzyskać świadomość. Osoba w określonych zaburzeniach świadomości może zachowywać część funkcji mózgu i w pewnych przypadkach wykazywać poprawę. Śmierć mózgu jest czymś innym: oznacza całkowitą i trwałą utratę funkcji mózgu, w tym pnia mózgu. Według wspólnej wytycznej amerykańskich organizacji neurologicznych z 2023 roku osoba spełniająca kryteria śmierci mózgu jest całkowicie nieprzytomna, nie wykazuje funkcji mózgu ani pnia mózgu oraz nie oddycha samodzielnie, a stan ten nie jest odwracalny.

Może się natomiast zdarzyć coś, co dla osoby bez wiedzy medycznej wygląda niezwykle paradoksalnie. Serce człowieka może nadal bić, klatka piersiowa może się poruszać, skóra może być ciepła, a monitor może pokazywać czynność serca, mimo że lekarze stwierdzili śmierć według kryteriów neurologicznych. Jak to możliwe?

Odpowiedź znajduje się w możliwościach współczesnej medycyny intensywnej terapii. Jeżeli mózg przestał funkcjonować nieodwracalnie, a organizm jest podłączony do respiratora, urządzenie może dostarczać tlen do płuc i usuwać dwutlenek węgla. Jeżeli układ krążenia nadal jest zdolny do pracy, serce może przez pewien czas kontynuować pompowanie krwi. Poszczególne narządy mogą więc nadal wykonywać swoje funkcje dzięki podtrzymywaniu fizjologicznym, mimo że człowiek spełnia kryteria śmierci według kryteriów neurologicznych. To jedna z przyczyn, dla których intuicyjne utożsamienie życia z biciem serca okazuje się niewystarczające.

Organizm nie jest bowiem pojedynczym mechanizmem, który posiada jeden centralny włącznik i jeden centralny wyłącznik. Jest ogromnym systemem wzajemnie zależnych procesów. Serce, płuca, mózg, nerki, wątroba, układ hormonalny, układ odpornościowy i miliardy komórek tworzą sieć, której funkcjonowanie zależy od ciągłej wymiany informacji i energii. Kiedy jeden z kluczowych elementów przestaje działać, pozostałe niekoniecznie przestają działać w tej samej sekundzie. To właśnie ta różnica w czasie pomiędzy poszczególnymi procesami sprawia, że biologiczna śmierć nie przypomina prostego wyłączenia światła.

Można to porównać do ogromnego miasta podczas awarii sieci energetycznej. Jeżeli prąd zostanie odcięty, nie wszystkie urządzenia wyłączą się dokładnie w tej samej chwili. Niektóre przestaną działać natychmiast, inne będą funkcjonowały jeszcze przez chwilę dzięki energii zgromadzonej w bateriach, jeszcze inne mogą mieć własne źródła zasilania. Jeżeli awaria zostanie szybko usunięta, część infrastruktury może wrócić do działania. Jeżeli jednak przerwa będzie wystarczająco długa, kolejne systemy zaczną ulegać trwałym uszkodzeniom. Organizm jest oczywiście znacznie bardziej skomplikowany niż miasto, ale analogia pomaga zrozumieć podstawową zasadę: ustanie jednej funkcji nie oznacza automatycznie jednoczesnego ustania wszystkich procesów biologicznych.

W przypadku zatrzymania krążenia szczególnie istotny jest czas. Serce przestaje dostarczać krew do mózgu, a wraz z nią tlen i glukozę niezbędne do prawidłowej pracy neuronów. Komórki nerwowe są wyjątkowo wrażliwe na niedobór tlenu, ponieważ mózg ma bardzo wysokie zapotrzebowanie energetyczne i niewielkie możliwości magazynowania energii w porównaniu z jego bieżącymi potrzebami. Dlatego nieleczone zatrzymanie krążenia szybko prowadzi do ciężkiego uszkodzenia mózgu. Nie oznacza to jednak, że istnieje jedna uniwersalna liczba minut, po której można powiedzieć: „od tej chwili na pewno nie ma już żadnej szansy”. Rzeczywisty przebieg zależy od wielu czynników, między innymi przyczyny zatrzymania krążenia, temperatury ciała, warunków, w jakich doszło do zatrzymania, szybkości rozpoczęcia resuscytacji oraz jakości prowadzonego leczenia.

To kolejny przykład różnicy między rzeczywistością medyczną a filmową. Film potrzebuje prostego komunikatu: „minęło pięć minut, jest za późno”. Medycyna musi natomiast uwzględniać konkretną sytuację pacjenta. Czas ma ogromne znaczenie, ale nie istnieje jedna magiczna granica, która działa identycznie u każdego człowieka i w każdych warunkach.

Szczególnym przypadkiem jest wychłodzenie organizmu. Obniżona temperatura może zmieniać tempo procesów metabolicznych i w określonych sytuacjach wpływać na tolerancję tkanek na niedobór tlenu. Nie oznacza to, że wychłodzenie „chroni przed śmiercią” w prostym sensie. Oznacza natomiast, że stan organizmu może być bardziej skomplikowany, niż sugerowałby sam czas trwania zatrzymania krążenia. Z tego powodu w medycynie ratunkowej i intensywnej terapii nie powinno się sprowadzać oceny szans przeżycia do jednego zegara odliczającego minuty.

Zatrzymanie krążenia i śmierć są więc ze sobą bardzo blisko związane, ale nie są pojęciami identycznymi. Zatrzymanie krążenia jest zdarzeniem fizjologicznym. Śmierć jest stwierdzeniem, że utrata funkcji organizmu osiągnęła stan trwały i nieodwracalny według określonych kryteriów. To rozróżnienie może wydawać się subtelne, ale ma ogromne znaczenie praktyczne. Gdy serce przestaje bić, ratownicy nie stoją bezczynnie i nie czekają na potwierdzenie, że człowiek „umarł”. Przeciwnie — właśnie wtedy rozpoczyna się walka o przywrócenie krążenia. Europejska Rada Resuscytacji podkreśla, że wczesne rozpoznanie zatrzymania krążenia, szybka resuscytacja i defibrylacja, gdy jest wskazana, są kluczowymi elementami łańcucha przeżycia.

Dlaczego więc w ogóle używa się określenia „śmierć kliniczna”? Ponieważ pozwala ono opisać stan, w którym z perspektywy obserwatora człowiek utracił podstawowe oznaki życia, ale nie musi to jeszcze oznaczać nieodwracalnego końca wszystkich funkcji organizmu. Współczesna medycyna częściej operuje jednak konkretnymi opisami: zatrzymanie krążenia, zatrzymanie oddechu, resuscytacja, powrót spontanicznego krążenia, śmierć według kryteriów krążeniowo-oddechowych albo śmierć według kryteriów neurologicznych. Te terminy są bardziej precyzyjne niż popularne określenie „śmierć kliniczna”.

Warto także rozdzielić zatrzymanie oddechu od zatrzymania krążenia. Oddech i krążenie są ze sobą ściśle związane, ale nie są tym samym procesem. Człowiek może przestać oddychać, a serce przez pewien czas nadal może pracować. Może również wystąpić sytuacja odwrotna, w której serce przestaje zapewniać skuteczny przepływ krwi, mimo że przez pewien czas obserwuje się ruchy klatki piersiowej lub nieprawidłowe próby oddychania. W praktyce ratowniczej szczególne znaczenie ma rozpoznanie zatrzymania krążenia i natychmiastowe rozpoczęcie odpowiednich działań.

Równie ważne jest zrozumienie, czym jest oddech. W potocznym języku człowiek „oddycha” albo „nie oddycha”. Fizjologia jest bardziej skomplikowana. Oddech musi być skuteczny, czyli zapewniać odpowiednią wymianę gazową. W sytuacjach zagrożenia życia mogą występować pojedyncze, nieregularne westchnienia lub charakterystyczne ruchy oddechowe, które nie zapewniają prawidłowej wentylacji. Dlatego w ratownictwie nie można czekać na filmowy obraz całkowitego bezruchu i idealnej ciszy. Liczy się rozpoznanie rzeczywistego stanu i szybkie działanie.

Cały problem jeszcze bardziej komplikuje fakt, że ciało nie jest jednorodne pod względem wrażliwości na brak tlenu. Poszczególne tkanki mają różną odporność. Mózg jest wyjątkowo podatny na niedotlenienie, ale nie oznacza to, że wszystkie neurony w całym mózgu ulegają nieodwracalnemu uszkodzeniu w dokładnie tym samym czasie. Podobnie różne narządy mogą reagować inaczej na przerwanie dopływu krwi. Dlatego biologiczny proces umierania można postrzegać jako stopniową utratę zdolności poszczególnych układów do utrzymywania organizmu jako całości.

W tym miejscu pojawia się pojęcie homeostazy. Organizm żywy nieustannie utrzymuje względnie stabilne warunki wewnętrzne. Kontroluje temperaturę, poziom glukozy, stężenie elektrolitów, ciśnienie, pH, wymianę gazową i ogromną liczbę innych parametrów. Wszystko to wymaga energii oraz współpracy wielu układów. Kiedy organizm traci zdolność do utrzymywania tej równowagi, zaczyna się kaskada kolejnych zaburzeń. Jedno uszkodzenie prowadzi do następnego, a systemy, które wcześniej wzajemnie się wspierały, zaczynają tracić zdolność do współpracy.

Śmierć biologiczna nie jest więc po prostu „brakiem aktywności”. Jest utratą integralności organizmu jako funkcjonującego systemu.

To ważne rozróżnienie, ponieważ nawet po śmierci człowieka pewne procesy biologiczne mogą jeszcze przez pewien czas zachodzić. Komórki nie otrzymują nagle informacji: „organizm umarł, przestańcie istnieć”. Każda tkanka ma własne mechanizmy działania i własną wrażliwość. Niektóre procesy komórkowe mogą utrzymywać się jeszcze przez jakiś czas po ustaniu funkcji całego organizmu. W późniejszym okresie zaczynają dominować procesy prowadzące do rozpadu struktur komórkowych i tkanek. Z punktu widzenia biologii oznacza to, że zakończenie funkcjonowania człowieka jako organizmu i natychmiastowe zatrzymanie każdej pojedynczej reakcji chemicznej nie są tym samym wydarzeniem.

To może wydawać się dziwne, ale pomaga zrozumieć, dlaczego pytanie „czy człowiek jest już martwy?” wymaga jasnych kryteriów. Gdyby za oznakę życia uznać jakąkolwiek aktywność pojedynczej komórki, ustalenie śmierci człowieka byłoby praktycznie niemożliwe. Organizm nie jest jednak definiowany przez pojedynczą żywą komórkę. Człowiek jest zorganizowanym systemem, którego funkcje zależą od współpracy wielu narządów i układów. Medyczne kryteria śmierci odnoszą się więc do utraty określonych funkcji całego organizmu, a nie do tego, czy każda komórka przestała natychmiast wykonywać jakiekolwiek procesy.

Jeszcze wyraźniej widać to w przypadku śmierci według kryteriów neurologicznych. Człowiek może mieć zachowane niektóre funkcje komórkowe i może być podłączony do urządzeń podtrzymujących oddychanie oraz krążenie, a jednocześnie spełniać ścisłe kryteria śmierci mózgu. Dlatego współczesne wytyczne wymagają nie tylko stwierdzenia braku reakcji, lecz przeprowadzenia określonej procedury diagnostycznej, uwzględniającej przyczynę katastrofalnego uszkodzenia mózgu, wykluczenie czynników mogących naśladować śmierć mózgu oraz ocenę funkcji mózgu i pnia mózgu, w tym zdolności do samodzielnego oddychania.

To właśnie tutaj znajduje się jedna z najbardziej niezwykłych granic współczesnej medycyny. Technologia pozwala czasami utrzymać pracę części organizmu mimo nieodwracalnej utraty funkcji mózgu. Respirator może poruszać powietrzem, leki mogą wpływać na ciśnienie i pracę serca, aparatura może monitorować parametry życiowe, a intensywna terapia może przez pewien czas podtrzymywać funkcjonowanie narządów. To jednak nie oznacza, że urządzenia „utrzymują człowieka przy życiu” w każdym możliwym znaczeniu tego zdania. Podtrzymują określone funkcje biologiczne organizmu. Pytanie o to, czy człowiek jako osoba żyje, zależy od kryteriów, które pozwalają rozpoznać śmierć.

Właśnie dlatego śmierć mózgu nie powinna być opisywana jako „mózg przestał działać, ale człowiek nadal żyje”. To nie jest poprawne przedstawienie aktualnych kryteriów medycznych. Jeżeli spełnione zostały wymagane kryteria śmierci według kryteriów neurologicznych, śmierć została stwierdzona. Problem polega na tym, że dla osoby patrzącej z zewnątrz ciało może nadal wyglądać jak żywe, ponieważ część funkcji biologicznych jest podtrzymywana. Aktualna wytyczna AAN, AAP, CNS i SCCM podkreśla wprost, że śmierć mózgu jest odmienna od śpiączki i stanów wegetatywnych oraz że osoba spełniająca kryteria śmierci mózgu nie odzyskuje funkcji mózgu.

Z drugiej strony należy uważać, aby nie utożsamiać każdej ciężkiej utraty funkcji mózgu ze śmiercią mózgu. Człowiek może mieć bardzo głębokie uszkodzenie mózgu i pozostawać żywy. Może być nieprzytomny, może nie reagować na otoczenie, może wymagać respiratora, może mieć ciężkie zaburzenia świadomości, a mimo to nie spełniać kryteriów śmierci mózgu. Dlatego diagnoza śmierci według kryteriów neurologicznych jest specjalistyczną procedurą, a nie oceną dokonywaną na podstawie jednego objawu.

Ta precyzja jest szczególnie ważna, ponieważ słowa takie jak „nieprzytomny”, „nieodwracalnie uszkodzony mózg”, „śpiączka” i „śmierć mózgu” bywają w języku potocznym traktowane jak synonimy. Nie są nimi.

Podobny problem dotyczy pojęcia „reanimacja”. W codziennym języku mówi się, że kogoś „zreanimowano”, kiedy udało się przywrócić mu krążenie. Medycznie bardziej precyzyjne jest mówienie o resuscytacji oraz o powrocie spontanicznego krążenia. Sam fakt, że serce zaczęło ponownie pracować, nie oznacza jeszcze, że człowiek wrócił do stanu sprzed zatrzymania krążenia. Może być konieczne dalsze leczenie, ponieważ zatrzymanie krążenia może spowodować uszkodzenia mózgu, serca, nerek i innych narządów. Aktualne wytyczne ERC traktują powrót po zatrzymaniu krążenia jako proces obejmujący nie tylko samo przywrócenie krążenia, lecz również późniejszą opiekę i ochronę funkcji mózgu oraz innych narządów.

To prowadzi nas do kolejnego ważnego pytania: skoro śmierć może być procesem, to czy można wskazać jeden dokładny moment śmierci?

Odpowiedź brzmi: w praktyce medycznej można wskazać moment stwierdzenia śmierci zgodnie z określonymi kryteriami, ale biologiczny proces prowadzący do tego stanu może rozpocząć się wcześniej i rozwijać przez pewien czas. Te dwa pojęcia nie są ze sobą sprzeczne. Lekarz potrzebuje określonego momentu, w którym można zgodnie z kryteriami stwierdzić zgon. Biologia natomiast opisuje ciąg procesów, które prowadzą do nieodwracalnej utraty funkcji organizmu.

Można więc powiedzieć, że śmierć jest jednocześnie wydarzeniem i procesem.

Jako wydarzenie ma znaczenie medyczne, prawne i społeczne. W pewnym momencie lekarz stwierdza, że człowiek spełnia kryteria śmierci, a od tego momentu zmienia się jego status medyczny i prawny. Jako proces śmierć jest jednak serią zmian zachodzących w organizmie: od zaburzenia funkcji, przez utratę krążenia lub oddychania, niedotlenienie tkanek, uszkodzenie komórek, aż po nieodwracalną utratę zdolności organizmu do funkcjonowania jako całości.

To rozróżnienie pozwala również lepiej zrozumieć, dlaczego resuscytacja jest możliwa. Gdyby zatrzymanie serca oznaczało natychmiastowe i jednoczesne zniszczenie wszystkich struktur organizmu, resuscytacja nie miałaby sensu. Tymczasem w wielu przypadkach istnieje okno czasowe, w którym część procesów można jeszcze odwrócić. Uciśnięcia klatki piersiowej nie „wskrzeszają zmarłego” w magicznym znaczeniu. Mają za zadanie utrzymać przepływ krwi, szczególnie do mózgu i serca, dopóki możliwe będzie zastosowanie kolejnych metod leczenia. Defibrylacja nie jest również impulsem elektrycznym, który po prostu „uruchamia serce” tak, jak uruchamia się silnik. W odpowiednich rytmach ma ona przerwać określony nieprawidłowy stan elektryczny serca i stworzyć warunki do powrotu zorganizowanej czynności serca. To kolejny element rzeczywistości, który kino często upraszcza.

W filmach defibrylator niemal zawsze działa jako przycisk „start”. W rzeczywistości jego działanie zależy od rodzaju rytmu serca i sytuacji klinicznej. Nie każde zatrzymanie krążenia można leczyć defibrylacją. W wielu przypadkach podstawowe znaczenie ma wysokiej jakości resuscytacja i szybkie rozpoznanie przyczyny zatrzymania krążenia. Współczesne wytyczne resuscytacyjne opierają się na całych algorytmach postępowania, a nie na pojedynczym spektakularnym impulsie elektrycznym.

Jeszcze bardziej filmowy jest obraz lekarza, który po kilku minutach prób reanimacji mówi: „Czas zgonu: 22:47”. W rzeczywistości stwierdzenie zgonu nie jest arbitralnym wyborem chwili, w której lekarz uznał, że dalsza walka nie ma sensu. Sposób ustalania śmierci zależy od okoliczności i obowiązujących procedur. W przypadku śmierci według kryteriów krążeniowo-oddechowych znaczenie ma trwałe ustanie krążenia i oddychania. W przypadku śmierci według kryteriów neurologicznych konieczne jest spełnienie określonych warunków i przeprowadzenie odpowiedniego badania. Kryteria mogą różnić się szczegółami między systemami prawnymi i medycznymi, dlatego nie należy bezpośrednio przenosić jednej procedury z jednego kraju do drugiego.

To ważne także w Polsce, gdzie kwestie związane ze stwierdzaniem zgonu, pobieraniem narządów i kryteriami neurologicznymi są regulowane przez konkretne przepisy oraz procedury medyczne. Ogólna zasada pozostaje jednak wspólna: nie wystarczy powiedzieć, że „człowiek wygląda na martwego”. Śmierć jest rozpoznaniem medycznym opartym na określonych kryteriach.

W tym miejscu warto również rozprawić się z jednym z najbardziej rozpowszechnionych obrazów śmierci: spokojnym momentem, w którym człowiek po prostu przestaje oddychać, a następnie jego serce zatrzymuje się i wszystko kończy się natychmiast. Czasami rzeczywiście śmierć może wyglądać w pewnym stopniu podobnie, szczególnie w przypadku spokojnego umierania w podeszłym wieku lub w przebiegu niektórych chorób. W innych sytuacjach jest zupełnie inaczej. Śmierć może być gwałtowna, związana z urazem, zatrzymaniem krążenia, udarem, ciężkim zakażeniem albo innym ostrym zdarzeniem. Może być również procesem trwającym przez godziny lub dni, podczas którego stopniowo pogarszają się funkcje kolejnych układów.

Nie ma jednego uniwersalnego sposobu umierania.

To bardzo istotne, ponieważ popularna kultura stworzyła pewien „język śmierci”, który nie zawsze odpowiada rzeczywistości. Jednostajny sygnał monitora nie oznacza automatycznie, że serce przestało pracować, a pojedyncze uderzenie serca nie oznacza automatycznie, że człowiek jest żywy w pełnym znaczeniu medycznym. Ruch klatki piersiowej może być wywoływany przez respirator. Drgnięcie mięśnia nie musi oznaczać świadomości. Zmiana parametrów na monitorze nie musi oznaczać odzyskania funkcji mózgu. Z kolei brak reakcji nie musi oznaczać śmierci.

Ciało potrafi zachowywać się w sposób, który dla obserwatora jest mylący.

Dlatego w medycynie tak ważne są kryteria, badanie kliniczne i kontekst. Lekarze nie próbują „zgadywać”, czy człowiek żyje. Sprawdzają określone funkcje i wykluczają sytuacje, które mogą dawać podobny obraz. W przypadku oceny śmierci mózgu trzeba między innymi upewnić się, że nie ma czynników takich jak niektóre leki, zatrucia, zaburzenia metaboliczne czy inne stany mogące wpływać na funkcjonowanie mózgu i imitować jego nieodwracalną utratę. Dopiero wtedy można przeprowadzić odpowiednią ocenę neurologiczną.

Wszystko to prowadzi do niezwykle ważnego wniosku: granica między życiem a śmiercią nie jest tak prosta, jak sugeruje intuicja.

Nie oznacza to jednak, że medycyna nie potrafi stwierdzić śmierci. Potrafi. Oznacza to raczej, że droga prowadząca do tego stwierdzenia jest znacznie bardziej złożona niż popularny obraz „serce przestało bić, więc człowiek umarł”. Współczesna medycyna dysponuje precyzyjnymi kryteriami, które pozwalają rozpoznać śmierć w różnych sytuacjach. Jednocześnie biologia pokazuje, że organizm nie wyłącza wszystkich procesów jednocześnie.

To właśnie dlatego tytuł tego rozdziału brzmi: śmierć — moment czy proces?

Najuczciwsza odpowiedź brzmi: jedno i drugie.

Jako proces jest stopniową utratą zdolności organizmu do utrzymywania złożonej, zintegrowanej funkcji. Jako moment jest medycznym i prawnym punktem, w którym zgodnie z określonymi kryteriami można stwierdzić, że człowiek nie żyje. Pomiędzy tymi dwoma spojrzeniami nie ma sprzeczności. Są to dwa sposoby opisywania tego samego zjawiska.

A jednak pozostaje jeszcze coś ważniejszego.

Jeżeli zatrzymanie serca nie zawsze oznacza natychmiastową i nieodwracalną śmierć, jeżeli część procesów biologicznych może trwać po ustaniu podstawowych funkcji organizmu, jeżeli mózg może stopniowo tracić swoją funkcję, a medycyna może przez pewien czas podtrzymywać działanie poszczególnych narządów, to pojawia się pytanie, które będzie wracało w całej tej książce: co właściwie sprawia, że człowiek jest żywy?

Czy jest to bijące serce? Oddychające płuca? Aktywność mózgu? Zdolność do utrzymywania własnej organizacji biologicznej? A może wszystkie te elementy razem?

Odpowiedź nie jest tylko filozoficzną ciekawostką. Ma znaczenie dla ratowania życia, intensywnej terapii, transplantologii, etyki medycznej i decyzji podejmowanych na granicy życia i śmierci. Im więcej potrafimy zrobić za pomocą nowoczesnej medycyny, tym bardziej potrzebujemy precyzyjnego języka opisującego tę granicę.

Dawniej człowiek umierał wtedy, gdy jego ciało przestawało działać w sposób, którego medycyna nie potrafiła już zmienić. Dzisiaj potrafimy czasami przywrócić krążenie po jego zatrzymaniu, wspomagać oddychanie, zastępować funkcje niektórych narządów i utrzymywać organizm w stanie, który jeszcze niedawno byłby niemożliwy do osiągnięcia. Rozwój medycyny nie sprawił jednak, że śmierć zniknęła. Sprawił, że granica między odwracalnym stanem zagrożenia życia a nieodwracalnym końcem stała się bardziej wymagająca do zrozumienia.

I być może właśnie dlatego śmierć jest jednym z najbardziej fascynujących zjawisk biologii.

Nie jest prostym przeciwieństwem życia.

Jest końcem pewnej formy organizacji, procesem utraty funkcji, granicą medyczną, doświadczeniem człowieka i wydarzeniem, które zmienia życie tych, którzy pozostają.

A im dokładniej próbujemy ją zrozumieć, tym wyraźniej widzimy, że pytanie „kiedy człowiek umiera?” prowadzi do znacznie większego pytania: co właściwie oznacza być żywym?

Na tym właśnie polega paradoks śmierci. Aby ją zrozumieć, musimy najpierw dokładniej przyjrzeć się życiu.

Rozdział 2. Co dzieje się z mózgiem, kiedy umieramy?

Mózg jest jednym z pierwszych narządów, które odczuwają skutki zatrzymania krążenia, a jednocześnie jednym z najbardziej fascynujących obiektów badań nad granicą życia i śmierci. Wynika to z prostego faktu: komórki nerwowe potrzebują stałego dopływu tlenu i glukozy, ponieważ mózg ma bardzo wysokie zapotrzebowanie energetyczne, a jego możliwości magazynowania energii są niewielkie. Kiedy serce przestaje skutecznie pompować krew, przepływ krwi przez mózg gwałtownie spada lub zanika. Nie oznacza to jednak, że w tej samej chwili wszystkie neurony przestają funkcjonować, a mózg natychmiast staje się biologicznie martwą strukturą. To proces, którego poszczególne etapy mogą zachodzić w różnym czasie i z różną intensywnością. Właśnie dlatego współczesna medycyna nie opisuje niedotlenienia mózgu jako prostego przełącznika między stanem „żyje” i „nie żyje”. Znacznie trafniejszy jest obraz stopniowej utraty funkcji, narastających zaburzeń komórkowych i, w sprzyjających okolicznościach, częściowej lub nawet znacznej możliwości odzyskania funkcji dzięki szybkiemu przywróceniu krążenia.

Gdy krążenie ustaje, mózg niemal natychmiast zostaje pozbawiony dostarczanej z krwią energii. Krew nie jest dla niego wyłącznie nośnikiem tlenu. Dostarcza również glukozę i inne substancje potrzebne do utrzymania metabolizmu, a jednocześnie odbiera produkty przemiany materii. Neurony nieustannie utrzymują różnice stężeń jonów pomiędzy wnętrzem komórki a jej otoczeniem. Dzięki temu mogą wytwarzać i przekazywać impulsy elektryczne. Utrzymanie tych różnic wymaga jednak energii. Szczególnie ważną rolę odgrywają pompy błonowe, przede wszystkim pompa sodowo-potasowa, która wykorzystuje energię chemiczną zgromadzoną w ATP. Kiedy dopływ krwi zostaje przerwany, produkcja ATP zaczyna gwałtownie spadać. W konsekwencji komórki tracą zdolność do utrzymywania prawidłowego środowiska wewnętrznego.

To jeden z powodów, dla których mózg tak źle znosi zatrzymanie krążenia. Nie chodzi tylko o sam brak tlenu. Problemem jest jednoczesne załamanie całego systemu energetycznego. Neuron, który nie otrzymuje wystarczającej ilości energii, zaczyna mieć trudności z utrzymaniem potencjału błonowego. Zaburzony zostaje transport jonów, zmienia się aktywność elektryczna, dochodzi do nieprawidłowego uwalniania neuroprzekaźników, a w dalszym przebiegu uruchamiane są procesy prowadzące do uszkodzenia struktur komórkowych. W przypadku przedłużającego się niedokrwienia rozwija się tak zwana kaskada niedokrwienna. Jest ona jednym z podstawowych mechanizmów odpowiedzialnych za uszkodzenie mózgu po zatrzymaniu krążenia.

Nie oznacza to jednak, że wszystkie te procesy przebiegają w każdej komórce dokładnie w tym samym tempie. Mózg nie jest jednolitą masą komórek, które w jednej chwili otrzymują identyczny „wyrok”. Poszczególne obszary różnią się budową, zapotrzebowaniem energetycznym, gęstością połączeń i podatnością na niedokrwienie. Znaczenie ma również temperatura ciała, przyczyna zatrzymania krążenia, stan organizmu przed zdarzeniem, poziom tlenu i glukozy przed zatrzymaniem, jakość przepływu podczas resuscytacji oraz czas potrzebny do przywrócenia skutecznego krążenia. Dlatego dwa pozornie podobne przypadki zatrzymania krążenia mogą zakończyć się zupełnie różnymi konsekwencjami neurologicznymi.

Pierwszą widoczną konsekwencją gwałtownego ograniczenia przepływu krwi przez mózg jest utrata jego prawidłowej funkcji. Człowiek przestaje reagować na otoczenie, nie utrzymuje prawidłowej świadomości i traci zdolność do świadomego kontrolowania organizmu. Utrata przytomności nie jest jednak równoznaczna z natychmiastowym obumarciem wszystkich komórek mózgu. To niezwykle ważne rozróżnienie. Świadomość jest funkcją całych sieci neuronalnych, a nie pojedynczej komórki. Do jej utrzymania potrzebna jest skoordynowana aktywność wielu obszarów mózgu. Kiedy przepływ krwi gwałtownie zanika, system ten przestaje działać prawidłowo bardzo szybko. Człowiek może więc utracić świadomość, mimo że na poziomie komórkowym w jego mózgu nadal zachodzą procesy biologiczne.

To właśnie tutaj popularne wyobrażenie śmierci zaczyna rozmijać się z rzeczywistością biologiczną. W filmach osoba traci przytomność, monitor pokazuje charakterystyczną linię, a następnie lekarze mówią, że mózg przestał działać. W rzeczywistości utrata świadomości, zatrzymanie aktywności elektrycznej możliwej do wykrycia określoną metodą, uszkodzenie pojedynczych neuronów oraz nieodwracalne ustanie wszystkich funkcji mózgu nie są tym samym zjawiskiem. Mogą następować w różnym czasie i należy je interpretować w odpowiednim kontekście klinicznym.

Szczególnie interesujące jest to, co dzieje się z aktywnością elektryczną mózgu podczas zatrzymania krążenia. Przez wiele lat dominował bardzo uproszczony obraz: serce przestaje pompować krew, mózg zostaje pozbawiony tlenu, więc jego aktywność natychmiast znika. Badania fizjologiczne i neurofizjologiczne pokazały jednak bardziej złożony obraz. W pierwszych chwilach po zatrzymaniu krążenia aktywność elektryczna mózgu może ulegać gwałtownym zmianom. Z czasem, wraz z pogłębiającym się niedokrwieniem, aktywność ulega wygaszeniu, ale proces ten nie musi wyglądać jak idealnie prosta linia opadająca do zera.

Warto przy tym zachować ostrożność. Obserwowanie sygnału elektrycznego nie oznacza automatycznie obserwowania świadomości. Elektroencefalografia, czyli EEG, rejestruje określone zmiany potencjałów elektrycznych związanych z aktywnością dużych populacji neuronów, ale nie jest bezpośrednim „miernikiem świadomości”. Brak możliwej do zarejestrowania aktywności EEG nie oznacza też, że każda pojedyncza komórka mózgowa w tej samej chwili przestała wykonywać jakiekolwiek procesy biologiczne. Z drugiej strony obecność określonego sygnału elektrycznego również nie dowodzi, że człowiek pozostaje świadomy lub zdolny do świadomego odbierania otoczenia.

Ta różnica ma ogromne znaczenie dla interpretacji badań nad śmiercią. Współczesna nauka coraz częściej bada bowiem nie tylko moment zatrzymania krążenia, lecz także to, co dzieje się z mózgiem w trakcie resuscytacji i po odzyskaniu krążenia. Badania te są szczególnie interesujące dlatego, że niektóre osoby, które przeżyły zatrzymanie krążenia, opisują później wspomnienia związane z okresem, w którym z punktu widzenia klasycznej obserwacji klinicznej były nieprzytomne. Mogą opowiadać o poczuciu oddzielenia od ciała, niezwykłym spokoju, świetle, spotkaniach z bliskimi zmarłymi, przeglądzie wspomnień czy obserwowaniu własnego ciała z zewnętrznej perspektywy. Zjawiska te określa się najczęściej mianem doświadczeń bliskich śmierci, czyli near-death experiences, NDE.

Samo występowanie takich relacji jest faktem psychologicznym i klinicznym. Znacznie trudniejsze jest natomiast pytanie, co dokładnie oznaczają. Nie można automatycznie wyciągnąć wniosku, że osoba zachowała nieprzerwaną świadomość przez cały okres zatrzymania krążenia. Nie można również uznać, że każda taka relacja jest dowodem na funkcjonowanie świadomości niezależnie od mózgu. Pamięć jest rekonstrukcją, a doświadczenie może być związane z różnymi fazami zdarzenia: okresem poprzedzającym utratę przytomności, samym zatrzymaniem krążenia, resuscytacją, okresem odzyskiwania świadomości lub późniejszym przetwarzaniem wspomnienia. Właśnie dlatego interdyscyplinarny konsensus dotyczący badań nad śmiercią i wspomnianymi doświadczeniami podkreśla potrzebę stosowania precyzyjnych definicji i metod badawczych, zamiast traktowania pojedynczych relacji jako rozstrzygającego dowodu na jedno określone wyjaśnienie.

Jednocześnie współczesne badania pokazały coś ważnego: zatrzymanie krążenia nie musi oznaczać natychmiastowego i jednoczesnego wyłączenia wszystkich procesów zachodzących w mózgu. To odkrycie nie powinno być jednak przedstawiane jako dowód na to, że mózg „pracuje normalnie” po śmierci. Takie sformułowanie byłoby zbyt daleko idące. Znacznie bardziej precyzyjne jest stwierdzenie, że w warunkach głębokiego niedokrwienia różne elementy aktywności neuronalnej i komórkowej mogą zanikać w różnym tempie, a niektóre sygnały mogą być wykrywane także podczas bardzo ciężkiego zaburzenia krążenia. To właśnie różnica między „wykryto aktywność” a „człowiek był świadomy” jest jednym z najważniejszych problemów interpretacyjnych badań nad umierającym mózgiem.

Dlaczego więc neurony nie umierają wszystkie natychmiast? Odpowiedź zaczyna się od samej biologii komórki. Żywa komórka nie jest urządzeniem, które po odcięciu zasilania natychmiast przestaje istnieć. Jej procesy metaboliczne mogą przez pewien czas nadal zachodzić, korzystając z pozostałych zasobów i wykorzystując reakcje, które nie wymagają natychmiastowego dostępu do pełnego dopływu tlenu. Nie oznacza to, że komórka funkcjonuje prawidłowo. Oznacza jedynie, że między utratą prawidłowego zaopatrzenia w krew a nieodwracalnym zniszczeniem struktur komórkowych istnieje proces przejściowy.

W czasie niedokrwienia neurony przechodzą przez szereg zmian. Spadek ATP prowadzi do zaburzenia pracy pomp jonowych, co powoduje utratę prawidłowych gradientów elektrolitowych. Wewnątrz komórek zaczynają gromadzić się jony, zmienia się gospodarka wapniowa, a komórki mogą uwalniać nadmierne ilości neuroprzekaźników, szczególnie glutaminianu. Nadmierna aktywacja receptorów glutaminianowych może z kolei prowadzić do dalszego napływu wapnia i uruchomienia procesów uszkadzających komórkę. Ten mechanizm określa się mianem ekscytotoksyczności. Nie jest on jedyną przyczyną uszkodzenia mózgu, ale stanowi jeden z dobrze opisanych elementów kaskady niedokrwiennej.

Dochodzi również do zaburzeń funkcjonowania mitochondriów, czyli struktur odpowiedzialnych za znaczną część produkcji energii w komórkach. Wzrasta stres oksydacyjny, pojawiają się zaburzenia błon komórkowych i aktywowane są mechanizmy prowadzące do uszkodzenia komórek. Co interesujące, część tych procesów może nasilać się również po przywróceniu krążenia. Oznacza to, że samo ponowne pojawienie się przepływu krwi nie kończy automatycznie wszystkich problemów. Organizm przechodzi wtedy w kolejną fazę, określaną jako uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne. Powrót tlenu i przepływu może być niezbędny do przeżycia, ale jednocześnie w uszkodzonych tkankach może uruchamiać dodatkowe mechanizmy stresu komórkowego i zapalenia.

To jeden z najważniejszych powodów, dla których współczesna medycyna nie traktuje resuscytacji jako prostego „uruchomienia serca”. Przywrócenie krążenia jest absolutnie fundamentalne, ale jest dopiero jednym z etapów walki o przeżycie i zachowanie funkcji neurologicznych. Po odzyskaniu spontanicznego krążenia lekarze muszą między innymi kontrolować oddychanie i utlenowanie krwi, ciśnienie tętnicze, temperaturę, poziom glukozy, drgawki oraz inne zaburzenia fizjologiczne. Pacjent może wymagać intensywnej terapii, wentylacji mechanicznej, monitorowania neurologicznego i dalszego leczenia przez wiele godzin lub dni. Celem nie jest wyłącznie doprowadzenie do ponownego bicia serca, lecz również ograniczenie wtórnego uszkodzenia narządów, przede wszystkim mózgu.

Współczesna resuscytacja znacząco zmieniła więc sposób, w jaki lekarze patrzą na zatrzymanie krążenia. Dawniej sukces można było rozumieć przede wszystkim jako przywrócenie czynności serca. Obecnie coraz większe znaczenie ma przeżycie z możliwie dobrym stanem neurologicznym. To istotna zmiana perspektywy. Człowiek, którego serce ponownie zaczęło pracować, ale który doznał rozległego i nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, nie znajduje się w sytuacji porównywalnej z osobą, która odzyskała krążenie i później wróciła do samodzielnego funkcjonowania. Dlatego współczesne wytyczne resuscytacyjne obejmują nie tylko działania mające na celu przywrócenie krążenia, ale również opiekę po jego odzyskaniu.

Szczególne znaczenie ma czas. Im dłużej mózg pozostaje pozbawiony odpowiedniego przepływu krwi, tym większe ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia. Nie można jednak sprowadzić tego do jednej uniwersalnej liczby minut, po której „mózg umiera”. Takie stwierdzenie byłoby zbyt dużym uproszczeniem. Rokowanie zależy od całego przebiegu zdarzenia. Znaczenie ma między innymi to, czy zatrzymanie krążenia zostało szybko rozpoznane, czy rozpoczęto uciski klatki piersiowej, jak długo utrzymywało się krytyczne ograniczenie przepływu, czy i kiedy wykonano defibrylację, czy udało się przywrócić skuteczne krążenie oraz jaki był stan pacjenta przed zdarzeniem. Istotne mogą być również warunki środowiskowe, w tym znaczne wychłodzenie organizmu.

To właśnie dlatego przypadki zatrzymania krążenia potrafią być tak różne. Dwie osoby mogą doznać podobnego zdarzenia, a ich mózgi mogą znaleźć się w zupełnie odmiennej sytuacji biologicznej. U jednej szybka reakcja świadków, wczesna resuscytacja i skuteczne leczenie mogą ograniczyć uszkodzenie. U drugiej długi okres bez przepływu może prowadzić do rozległego uszkodzenia neurologicznego. W medycynie nie wystarczy więc zapytać: „ile czasu minęło?”. Trzeba zapytać: „co w tym czasie działo się z organizmem?”.

Ważne jest również rozróżnienie pomiędzy uszkodzeniem mózgu a śmiercią mózgową. Ciężkie niedotlenienie może pozostawić pacjenta z głębokimi zaburzeniami świadomości, ale nie oznacza automatycznie śmierci według kryteriów neurologicznych. Śmierć mózgowa, określana również jako śmierć według kryteriów neurologicznych, wymaga spełnienia odpowiednich, rygorystycznych kryteriów klinicznych. Nie jest tym samym co śpiączka, stan wegetatywny czy stan minimalnej świadomości. W tych stanach mózg może być ciężko uszkodzony, ale zachowane są określone funkcje, które wykluczają stwierdzenie śmierci według kryteriów neurologicznych. Współczesne wytyczne podkreślają znaczenie jednoznacznego wykazania nieodwracalnej utraty wszystkich funkcji mózgu wymaganych przez przyjęte kryteria, a także wykluczenia czynników, które mogłyby naśladować taki stan.

Właśnie tutaj ponownie pojawia się słowo „nieodwracalność”. W medycynie śmierć nie jest rozpoznawana wyłącznie dlatego, że funkcja jakiegoś narządu została na pewien czas utracona. Jeżeli funkcję można skutecznie przywrócić, mamy do czynienia z ciężkim stanem medycznym, a niekoniecznie z nieodwracalną śmiercią. Zatrzymanie krążenia jest tego najbardziej oczywistym przykładem. Serce może przestać skutecznie pompować krew, człowiek może stracić przytomność, a mimo to dzięki odpowiednio szybko przeprowadzonej resuscytacji może dojść do odzyskania krążenia i przeżycia. Z tego powodu zatrzymanie krążenia jest wydarzeniem krytycznym, ale nie powinno być automatycznie utożsamiane z nieodwracalną śmiercią organizmu.

W badaniach nad zatrzymaniem krążenia coraz większe znaczenie ma także monitorowanie procesów zachodzących w mózgu podczas resuscytacji. Rozwój technologii sprawił, że naukowcy mogą obserwować znacznie więcej niż dawniej. Możliwe jest jednoczesne monitorowanie parametrów krążenia, utlenowania, aktywności elektrycznej mózgu i innych sygnałów fizjologicznych. Dzięki temu powstaje coraz bardziej szczegółowy obraz przejścia od prawidłowego funkcjonowania przez zatrzymanie krążenia, resuscytację i odzyskanie krążenia do późniejszego powrotu funkcji neurologicznych albo ich utraty.

Nie oznacza to jednak, że nauka „zajrzała do środka śmierci” i rozwiązała wszystkie związane z nią zagadki. Wręcz przeciwnie. Im dokładniejsze stają się pomiary, tym wyraźniej widać, jak wiele pytań pozostaje otwartych. Jednym z najtrudniejszych jest relacja pomiędzy aktywnością mózgu a doświadczeniem świadomym. Wiemy bardzo dużo o tym, jakie struktury mózgu są potrzebne do prawidłowego funkcjonowania świadomości, uwagi, pamięci i percepcji. Nie potrafimy jednak powiedzieć z pełną pewnością, jak dokładnie subiektywne doświadczenie powstaje z aktywności neuronalnej. Tym bardziej nie możemy automatycznie przeliczać pojedynczego zapisu elektrycznego na określone doświadczenie psychiczne.

To ograniczenie jest szczególnie ważne przy analizowaniu opowieści osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia. Ich wspomnienia mogą być niezwykle wyraziste i mogą mieć dla nich ogromne znaczenie. Nie należy ich lekceważyć ani sprowadzać do „zwykłych halucynacji” tylko dlatego, że są trudne do wyjaśnienia. Jednocześnie nie należy przedstawiać ich jako dowodu rozstrzygającego pytanie o istnienie świadomości poza mózgiem. Oba skrajne podejścia wykraczają poza to, co można obecnie uczciwie powiedzieć na podstawie dostępnych danych. Najbardziej naukowa postawa polega na przyjęciu, że takie doświadczenia istnieją jako przedmiot badań, że mają określone cechy, że mogą występować u części osób po stanach zagrożenia życia, ale ich dokładny mechanizm pozostaje przedmiotem badań.

Warto również pamiętać, że mózg nie kończy swojej historii w momencie, kiedy serce przestaje bić. W zależności od okoliczności różne procesy mogą przez pewien czas nadal zachodzić na poziomie komórkowym. To właśnie dlatego pojęcie „śmierci mózgu” nie oznacza po prostu, że w mózgu nie istnieje już żadna aktywność chemiczna czy pojedynczy proces biologiczny. Śmierć według kryteriów neurologicznych dotyczy nieodwracalnej utraty funkcji całego mózgu zgodnie z przyjętymi kryteriami klinicznymi. Poszczególne reakcje biochemiczne nie są równoważne świadomości ani funkcjonowaniu osoby jako całości.

Ta różnica pozwala zrozumieć jeszcze jedną rzecz: organizm człowieka jest systemem wielu poziomów. Można jednocześnie powiedzieć, że człowiek nie ma już świadomości, że mózg jest ciężko uszkodzony, że pewne komórki nadal wykazują aktywność metaboliczną oraz że niektóre narządy mogą przez pewien czas funkcjonować dzięki podtrzymywaniu ich pracy. Te zdania nie muszą się wzajemnie wykluczać. Każde opisuje inny poziom biologicznej rzeczywistości.

Współczesna intensywna terapia dodatkowo przesunęła granice tego, co możliwe jest do podtrzymania po ciężkim uszkodzeniu mózgu. Wentylacja mechaniczna może utrzymywać wymianę gazową, leki mogą wspierać ciśnienie tętnicze, aparatura może monitorować funkcje organizmu, a zaawansowane procedury mogą czasowo zastępować lub wspierać pracę niektórych narządów. Dzięki temu lekarze mogą podtrzymywać funkcje organizmu nawet wtedy, gdy sytuacja neurologiczna jest skrajnie ciężka. To z jednej strony zwiększyło możliwości ratowania ludzi po ciężkich zdarzeniach, z drugiej zaś stworzyło nowe wyzwania etyczne i diagnostyczne. Coraz częściej medycyna musi odpowiadać nie tylko na pytanie, czy można utrzymać określone funkcje fizjologiczne, ale również na pytanie, jaki jest stan mózgu i jakie są szanse na odzyskanie funkcji neurologicznych.

Dlatego po zatrzymaniu krążenia nie powinno się zbyt szybko oceniać końcowego wyniku neurologicznego. Wczesne badanie pacjenta może być utrudnione przez działanie leków uspokajających, przeciwdrgawkowych, zaburzenia metaboliczne, temperaturę ciała i wiele innych czynników. Współczesne podejście do oceny rokowania neurologicznego wykorzystuje więc zestaw różnych informacji, a nie jeden pojedynczy parametr. Lekarze mogą brać pod uwagę badanie kliniczne, badania neurofizjologiczne, obrazowanie mózgu i określone biomarkery, a ich znaczenie ocenia się w odpowiednim czasie po zatrzymaniu krążenia. To kolejny przykład tego, jak bardzo współczesna medycyna odeszła od prostych odpowiedzi typu „mózg działa” albo „mózg nie działa”.

W pewnym sensie współczesna resuscytacja zmieniła również nasze rozumienie samego słowa „czas”. Dawniej można było postrzegać zatrzymanie krążenia jako moment, po którym wszystko jest już przesądzone. Dzisiaj wiemy, że pierwsze minuty mają ogromne znaczenie, ale równie ważne jest to, co wydarzy się później. Uciski klatki piersiowej mogą częściowo podtrzymywać przepływ krwi. Defibrylacja może przywrócić prawidłowy rytm w odpowiednich przypadkach. Wentylacja i tlenoterapia mogą wspierać utlenowanie. Leki i procedury zaawansowanej resuscytacji mogą poprawiać szanse na odzyskanie krążenia. A opieka po resuscytacji może wpływać na to, czy mózg, który przetrwał okres niedokrwienia, odzyska możliwie dużo funkcji.

To właśnie dlatego współczesne wytyczne mówią o całym „łańcuchu przeżycia”. Nie jest nim jedna spektakularna czynność, ale ciąg kolejnych działań, których celem jest jak najszybsze rozpoznanie zatrzymania krążenia, wezwanie pomocy, rozpoczęcie resuscytacji, zastosowanie defibrylacji, kiedy jest wskazana, oraz zapewnienie zaawansowanego leczenia i opieki po odzyskaniu krążenia. Każde ogniwo może mieć znaczenie dla ostatecznego wyniku.

Z perspektywy mózgu najważniejsza jest więc nie tylko odpowiedź na pytanie, czy człowiek został uratowany, ale również odpowiedź na pytanie, jak dobrze udało się zachować funkcjonowanie jego układu nerwowego. Współczesna medycyna coraz częściej posługuje się pojęciem przeżycia z dobrym wynikiem neurologicznym, ponieważ samo przywrócenie czynności serca nie mówi jeszcze wystarczająco dużo o stanie człowieka.

Nie należy jednak wyciągać z tego wniosku, że mózg jest całkowicie odporny na zatrzymanie krążenia. Jest wręcz przeciwnie. Należy do narządów szczególnie wrażliwych na niedokrwienie. Jego wrażliwość wynika między innymi z ogromnego zapotrzebowania energetycznego i ograniczonych możliwości magazynowania energii. Każda minuta bez odpowiedniego przepływu zwiększa ryzyko uszkodzenia, choć dokładny przebieg tego procesu zależy od wielu czynników. Właśnie dlatego szybka reakcja świadków i rozpoczęcie resuscytacji może mieć tak ogromne znaczenie.

W tym miejscu pojawia się jednak pozorny paradoks. Z jednej strony mózg jest niezwykle delikatny i szybko reaguje na brak tlenu. Z drugiej strony nie umiera jako całość w jednej chwili. Oba stwierdzenia są prawdziwe. Delikatność mózgu oznacza, że jego prawidłowe funkcjonowanie bardzo szybko zostaje zaburzone, natomiast stopniowe obumieranie komórek oznacza, że biologiczne zniszczenie wszystkich struktur nie jest jednym natychmiastowym wydarzeniem. Pomiędzy jednym a drugim istnieje skomplikowana faza, w której część procesów może być jeszcze odwracalna, część zaczyna być nieodwracalna, a możliwości medycyny zależą od tego, jak szybko i jak skutecznie uda się przerwać rozwijającą się kaskadę uszkodzeń.

To właśnie ta granica pomiędzy odwracalnością a nieodwracalnością jest jednym z najważniejszych tematów współczesnej medycyny ratunkowej. Resuscytacja nie polega na pokonaniu śmierci w magicznym sensie. Polega na wykorzystaniu okresu, w którym część procesów prowadzących do nieodwracalnego uszkodzenia organizmu nie została jeszcze zakończona. Lekarze i ratownicy próbują przywrócić przepływ krwi, dostarczyć tlen, poprawić warunki metaboliczne i ograniczyć dalsze uszkodzenia. Sukces zależy od tego, jak daleko zaszedł proces.

Dlatego odpowiedź na pytanie „co dzieje się z mózgiem, kiedy umieramy?” nie brzmi: „wyłącza się”. To zbyt proste. Mózg przechodzi przez ciąg zmian związanych z niedokrwieniem, niedotlenieniem, utratą energii, zaburzeniem gospodarki jonowej, zmianami aktywności neuronalnej i stopniowym uszkadzaniem struktur komórkowych. Świadomość może zostać utracona bardzo wcześnie, ale nie oznacza to automatycznie natychmiastowego zniszczenia wszystkich neuronów. Aktywność elektryczna może zmieniać się w sposób bardziej złożony, niż sugerowałby prosty obraz „włączenia” i „wyłączenia”. Poszczególne komórki mogą przez pewien czas zachowywać procesy biologiczne, choć nie jest to równoznaczne z prawidłowym funkcjonowaniem mózgu ani z zachowaniem świadomości.

Najważniejsza zmiana, jaką przyniosła współczesna resuscytacja i intensywna terapia, polega na tym, że między życiem a nieodwracalną śmiercią dostrzegamy dzisiaj znacznie więcej etapów niż dawniej. Potrafimy szybciej przywracać krążenie, lepiej wspierać oddychanie, dokładniej monitorować mózg i skuteczniej prowadzić leczenie po odzyskaniu krążenia. Dzięki temu część osób może przeżyć zdarzenia, które jeszcze kilkadziesiąt lat temu niemal nieuchronnie kończyłyby się śmiercią. Jednocześnie rozwój medycyny pokazał nam, że przeżycie nie jest kategorią zero-jedynkową. Można odzyskać krążenie, ale nie odzyskać świadomości. Można odzyskać świadomość, ale z poważnymi zaburzeniami neurologicznymi. Można też po ciężkim zatrzymaniu krążenia powrócić do względnie dobrego funkcjonowania.

Im więcej wiemy o mózgu podczas umierania, tym bardziej ostrożnie trzeba więc używać słów „koniec”, „wyłączenie” i „śmierć”. Mózg nie posiada jednego przełącznika, którego naciśnięcie natychmiast kończy wszystkie procesy. Jest złożonym systemem, którego poszczególne elementy mogą przestawać funkcjonować w różnym czasie. Świadomość, aktywność elektryczna, metabolizm komórkowy i integralność całego mózgu nie są dokładnie tym samym zjawiskiem.

I być może właśnie dlatego badanie mózgu podczas umierania jest jednym z najbardziej niezwykłych obszarów współczesnej medycyny. Z jednej strony obserwujemy bardzo dobrze znane mechanizmy biologiczne: brak przepływu, spadek produkcji energii, zaburzenia jonowe, uszkodzenia komórkowe i procesy zapalne. Z drugiej strony pozostaje pytanie, którego nie da się rozwiązać samym pomiarem tlenu czy aktywności elektrycznej: co dzieje się z ludzkim doświadczeniem w chwili, gdy mózg traci zdolność do normalnego funkcjonowania? Tutaj nauka nadal ma granice. Potrafimy coraz dokładniej obserwować proces biologiczny, ale wciąż nie znamy wszystkich odpowiedzi dotyczących subiektywnego doświadczenia.

To rozróżnienie jest niezwykle ważne, ponieważ pozwala uniknąć dwóch przeciwnych błędów. Pierwszym jest przekonanie, że człowiek po zatrzymaniu krążenia natychmiast staje się całkowicie biologicznie nieodwracalny. Drugim jest romantyczna wizja, według której każda wykryta aktywność mózgu podczas umierania oznacza zachowaną świadomość i dowodzi, że człowiek „wciąż wszystko widzi i słyszy”. Żadne z tych twierdzeń nie oddaje rzeczywistości. Prawda jest bardziej skomplikowana i właśnie dlatego jest ciekawsza.

Śmierć mózgu nie jest więc pojedynczą sekundą, w której wszystkie procesy biologiczne nagle gasną. Jest końcem zdolności mózgu do utrzymywania funkcji niezbędnych dla organizmu jako zintegrowanej całości, poprzedzonym procesami, które mogą być częściowo odwracalne albo prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia. Zatrzymanie krążenia rozpoczyna dramatyczny wyścig pomiędzy uszkodzeniem a możliwością ratunku. Resuscytacja próbuje ten wyścig odwrócić. Intensywna terapia próbuje ograniczyć jego konsekwencje. A nauka próbuje zrozumieć, co dokładnie dzieje się po drodze.

To prowadzi do jednej z najważniejszych lekcji współczesnej wiedzy o umieraniu: utrata funkcji nie zawsze oznacza natychmiastową utratę struktury, a utrata świadomości nie jest tym samym co śmierć całego mózgu. Zrozumienie tej różnicy pozwala lepiej rozumieć zarówno możliwości współczesnej medycyny, jak i jej ograniczenia. Pokazuje również, dlaczego pytanie o moment śmierci nie jest tak proste, jak mogłoby się wydawać. Organizm może przez pewien czas znajdować się na granicy pomiędzy procesami, które można jeszcze odwrócić, a tymi, które stały się już nieodwracalne.

A im dokładniej nauka obserwuje tę granicę, tym wyraźniej widać, że śmierć nie jest po prostu chwilą, w której „mózg się wyłącza”. Jest procesem, w którym funkcje tracą swoją spójność, komórki stopniowo tracą zdolność do prawidłowego działania, a możliwość odwrócenia zmian z czasem maleje. Właśnie dlatego każda sekunda zatrzymania krążenia ma znaczenie, ale żadna pojedyncza sekunda nie opowiada całej historii.

Rozdział 3. Co dzieje się z ciałem po śmierci?

Śmierć organizmu nie kończy wszystkich procesów biologicznych w jednej chwili. Przeciwnie, po ustaniu krążenia i funkcji życiowych rozpoczyna się ciąg zmian, które mogą trwać od minut i godzin aż po dni, tygodnie, miesiące, a w odpowiednich warunkach nawet znacznie dłużej. Serce przestaje tłoczyć krew, ustaje dostarczanie tlenu do tkanek, temperatura ciała zaczyna zbliżać się do temperatury otoczenia, mięśnie przechodzą charakterystyczne przemiany, krew pod wpływem grawitacji przemieszcza się w obrębie naczyń, a komórki stopniowo tracą zdolność do utrzymywania swojej wewnętrznej równowagi. Następnie rozpoczynają się procesy autolizy, czyli enzymatycznego rozpadu własnych struktur komórkowych, oraz rozkład związany z działalnością mikroorganizmów. W końcowej fazie materia organiczna zostaje stopniowo przekształcona i rozproszona w środowisku.

To właśnie dlatego określenie „śmierć biologiczna” może być mylące, jeśli rozumiemy je jako jeden moment, w którym każda komórka organizmu natychmiast przestaje żyć. Organizm jako zintegrowana całość może umrzeć, podczas gdy poszczególne komórki jeszcze przez pewien czas zachowują aktywność metaboliczną. Nie oznacza to, że człowiek pozostaje żywy w sensie medycznym. Oznacza jedynie, że życie biologiczne istnieje na różnych poziomach organizacji i nie wszystkie poziomy kończą swoją aktywność jednocześnie.

Pierwszym fundamentalnym wydarzeniem jest ustanie skutecznego krążenia. Kiedy serce przestaje pompować krew, krew przestaje docierać do tkanek w sposób umożliwiający utrzymanie ich prawidłowego funkcjonowania. Tlen nie jest dostarczany do komórek, glukoza i inne substraty energetyczne nie docierają w odpowiedniej ilości, a produkty przemiany materii nie są skutecznie usuwane. Mózg jest jednym z najbardziej wrażliwych narządów na ten stan, ale konsekwencje dotyczą całego organizmu.

W pierwszych chwilach po zatrzymaniu krążenia dochodzi do gwałtownego zaburzenia homeostazy. Homeostaza oznacza zdolność organizmu do utrzymywania względnie stabilnych warunków wewnętrznych mimo zmieniającego się środowiska. Temperatura, pH, stężenie elektrolitów, poziom glukozy, ciśnienie osmotyczne i wiele innych parametrów jest w żywym organizmie regulowanych przez współpracujące ze sobą układy. Serce, płuca, nerki, wątroba, układ nerwowy i układ hormonalny uczestniczą w utrzymywaniu tej równowagi. Kiedy krążenie ustaje, cały ten system zaczyna się rozpadać.

Nie dzieje się to jednak w jednej chwili. Każda tkanka ma określone zapasy energetyczne i określoną tolerancję na niedotlenienie. Komórki nie są identyczne, dlatego również ich los po śmierci organizmu nie jest identyczny. Niektóre bardzo szybko tracą zdolność do prawidłowego funkcjonowania, inne mogą zachować aktywność metaboliczną dłużej. W pewnych warunkach poszczególne komórki i tkanki mogą pozostawać biologicznie aktywne jeszcze przez jakiś czas po śmierci organizmu jako całości. To jedna z przyczyn, dla których pobieranie narządów do transplantacji musi odbywać się według precyzyjnych procedur i w odpowiednio krótkim czasie. Organizm może być już martwy jako całość, a jednocześnie określone narządy mogą nadal nadawać się do przeszczepienia.

Po ustaniu krążenia zaczyna się również zmieniać temperatura ciała. Żywy organizm nieustannie produkuje ciepło, przede wszystkim w wyniku przemian metabolicznych. U człowieka znaczną część tego ciepła wytwarzają mięśnie i narządy o intensywnym metabolizmie. Jednocześnie organizm stale oddaje energię cieplną do otoczenia. Za życia temperatura wewnętrzna pozostaje jednak w stosunkowo wąskim zakresie dzięki mechanizmom termoregulacji. Układ nerwowy, krążenie, pocenie się, drżenie mięśniowe i zmiany przepływu krwi przez skórę współpracują ze sobą, aby utrzymywać względnie stabilną temperaturę.

Po śmierci te mechanizmy przestają działać. Ustaje aktywna termoregulacja, a produkcja ciepła stopniowo maleje wraz z wygaszaniem metabolizmu. Ciało zaczyna więc wymieniać ciepło z otoczeniem i z czasem jego temperatura zbliża się do temperatury środowiska. Proces ten nazywa się ochładzaniem pośmiertnym, czyli algor mortis.

Ochładzanie nie przebiega jednak według jednego uniwersalnego harmonogramu. Szybkość utraty ciepła zależy od wielu czynników: temperatury otoczenia, ruchu powietrza, wilgotności, ubrania, masy ciała, powierzchni ciała, pozycji zwłok, kontaktu z wodą lub innym materiałem przewodzącym ciepło, a także od tego, jaka była temperatura ciała przed śmiercią. Osoba znajdująca się w zimnym środowisku będzie ochładzać się inaczej niż osoba pozostawiona w ciepłym pomieszczeniu. Ciało zanurzone w zimnej wodzie może tracić ciepło znacznie szybciej niż ciało znajdujące się w powietrzu o tej samej temperaturze.

Ważne jest również to, że temperatura ciała po śmierci nie musi spadać od razu w sposób idealnie liniowy. Początkowy przebieg może być zmienny, a różne części ciała mogą mieć różną temperaturę. Dlatego w medycynie sądowej ochłodzenie jest jednym z elementów oceny czasu, jaki mógł upłynąć od śmierci, ale samo w sobie nie pozwala z absolutną precyzją określić momentu zgonu. Na podstawie jednej obserwacji temperatury nie można wiarygodnie powiedzieć: „ta osoba zmarła dokładnie o godzinie 3:17”. Biologia nie działa z taką dokładnością.

Jednym z najbardziej charakterystycznych zjawisk po śmierci są plamy opadowe, określane także terminem livor mortis. Ich powstawanie jest bezpośrednim skutkiem ustania krążenia. Za życia serce utrzymuje przepływ krwi przez naczynia, a napięcie ścian naczyń oraz ruch krwi sprawiają, że jej rozmieszczenie w organizmie jest dynamiczne. Po zatrzymaniu krążenia krew nie jest już aktywnie pompowana. Pod wpływem grawitacji zaczyna więc przemieszczać się w kierunku niżej położonych części ciała.

W efekcie w określonych obszarach skóry pojawiają się czerwono-fioletowe lub sinawo-fioletowe przebarwienia. Ich wygląd i rozmieszczenie zależą między innymi od pozycji ciała. Jeżeli zwłoki leżą na plecach, zmiany będą przede wszystkim widoczne w obszarach znajdujących się najniżej w tej pozycji. Jeżeli ciało pozostawało w innej pozycji, rozkład plam może wyglądać inaczej.

Plamy opadowe są zjawiskiem fizjologicznym po śmierci, ale ich znaczenie wykracza poza samą obserwację wyglądu zwłok. W medycynie sądowej mogą dostarczać informacji o położeniu ciała po śmierci, a ich charakter może pomóc w ocenie czasu, jaki minął od zgonu. Nie są jednak zegarem, który wskazuje dokładną godzinę. Podobnie jak temperatura, są elementem większego zestawu obserwacji. Na ich wygląd wpływają między innymi temperatura, pozycja ciała, stan naczyń i właściwości krwi.

W pierwszej fazie po powstaniu plam opadowych ich rozmieszczenie może jeszcze częściowo zmieniać się wraz ze zmianą pozycji ciała. Z czasem procesy zachodzące w naczyniach i tkankach powodują, że zmiany stają się bardziej utrwalone. To właśnie dlatego położenie plam może być istotne w rekonstrukcji wydarzeń. Jeżeli ciało zostało przemieszczone po śmierci, rozmieszczenie zmian może nie odpowiadać pozycji, w której zostało znalezione. Interpretacja takich obserwacji wymaga jednak doświadczenia i uwzględnienia wielu innych danych.

Kolejnym charakterystycznym zjawiskiem jest stężenie pośmiertne, czyli rigor mortis. W potocznym języku mówi się czasem, że po śmierci mięśnie „zastygają”. Jest to jednak uproszczenie. Stężenie pośmiertne ma bardzo konkretny mechanizm biochemiczny związany między innymi z utratą ATP w komórkach mięśniowych.

Za życia mięśnie mogą kurczyć się i rozkurczać dzięki skomplikowanemu współdziałaniu białek kurczliwych, przede wszystkim aktyny i miozyny. Proces ten wymaga energii w postaci ATP. Po śmierci ustaje prawidłowe dostarczanie tlenu i substratów energetycznych, a produkcja ATP stopniowo wygasa. Jednocześnie w komórkach mięśniowych zachodzą zmiany w gospodarce jonami wapnia. W pewnym momencie brak odpowiedniej ilości ATP uniemożliwia prawidłowe rozdzielenie elementów aparatu kurczliwego. Połączenia pomiędzy aktyną i miozyną pozostają więc utrzymane, a mięśnie stają się sztywne.

To niezwykle ciekawy przykład pokazujący, że stężenie pośmiertne nie oznacza aktywnego skurczu mięśni wywołanego przez mózg. Mózg już nie steruje mięśniami. Sztywność jest konsekwencją zmian chemicznych zachodzących po śmierci w samych tkankach.

Rigor mortis nie pojawia się również natychmiast po śmierci. Rozwija się stopniowo i następnie z czasem zanika. Dokładny przebieg zależy od wielu czynników, między innymi temperatury, aktywności fizycznej przed śmiercią, masy mięśniowej i stanu organizmu. Z tego powodu stężenie pośmiertne może pomóc w ocenie czasu od śmierci, ale podobnie jak ochłodzenie i plamy opadowe nie jest precyzyjnym zegarem biologicznym.

Gdy stężenie pośmiertne ustępuje, nie oznacza to powrotu mięśni do życia. Przyczyną jest postępujący rozpad struktur komórkowych. Wraz z upływem czasu tkanki zaczynają tracić swoją integralność, a enzymy obecne wewnątrz komórek zaczynają rozkładać ich własne składniki.

Ten proces nazywamy autolizą. Sama nazwa pochodzi od połączenia słów oznaczających „własny” i „rozpad”. Jest to więc dosłownie samorozpad tkanek pod wpływem enzymów znajdujących się w komórkach. Za życia enzymy te są kontrolowane i funkcjonują w określonych przedziałach komórkowych. Po śmierci struktury odpowiedzialne za utrzymywanie tej organizacji stopniowo tracą integralność. Enzymy mogą wydostać się ze swoich normalnych miejsc działania i rozpocząć rozkład elementów komórki.

Autoliza jest jednym z pierwszych etapów prowadzących do późniejszego rozpadu tkanek. Szczególnie szybko mogą ulegać jej narządy bogate w enzymy i wrażliwe na niedotlenienie. Nie jest to jednak proces całkowicie jednorodny. Różne tkanki rozpadają się w różnym tempie.

Równocześnie organizm staje się środowiskiem, w którym ogromną rolę zaczynają odgrywać mikroorganizmy. Za życia ciało człowieka jest zamieszkane przez miliardy bakterii i innych mikroorganizmów, szczególnie w przewodzie pokarmowym, jamie ustnej, na skórze i w innych miejscach pozostających w kontakcie ze środowiskiem. W zdrowym organizmie ich obecność jest częścią normalnego funkcjonowania. Po śmierci sytuacja radykalnie się zmienia.

Ustaje aktywna odpowiedź immunologiczna, przestaje działać krążenie, a bariery między poszczególnymi częściami organizmu stopniowo tracą integralność. Mikroorganizmy zaczynają wykorzystywać dostępne składniki tkanek. Produkty ich metabolizmu przyczyniają się do powstawania charakterystycznych zmian związanych z rozkładem.

Właśnie wtedy rozpoczyna się proces, który w potocznym języku najczęściej kojarzymy ze śmiercią: rozkład ciała. Nie jest to jednak jeden proces, lecz współdziałanie wielu zjawisk. Autoliza, działalność bakterii, reakcje chemiczne, utrata wody, działanie enzymów i późniejsza aktywność organizmów środowiskowych tworzą ciąg zmian, który prowadzi do stopniowego rozpadu tkanek.

Jednym z pierwszych widocznych efektów rozkładu może być zmiana zabarwienia skóry. W tkankach zaczynają gromadzić się produkty przemiany materii mikroorganizmów, zmieniają się barwniki i związki chemiczne, a struktura tkanek stopniowo ulega rozpadowi. Pojawiają się również gazy powstające w wyniku działalności mikroorganizmów. Ich nagromadzenie może powodować wzdęcie tkanek i zmianę wyglądu ciała.

Z czasem struktury tkanek tracą spójność. Skóra i tkanki miękkie ulegają degradacji, a narządy wewnętrzne rozpadają się coraz bardziej. Później coraz większą rolę zaczynają odgrywać organizmy żyjące w środowisku, między innymi owady i inne bezkręgowce. Ich obecność jest częścią naturalnego procesu przemieszczania materii organicznej z organizmu z powrotem do ekosystemu.

Rozkład nie jest więc „znikaniem” ciała. Jest jego przekształcaniem. Atomy i związki chemiczne, które wcześniej tworzyły mięśnie, kości, skórę, narządy i inne struktury, nie przestają istnieć. Zmieniają jedynie swoją postać i zostają stopniowo włączone w inne procesy chemiczne i biologiczne. W tym sensie śmierć organizmu nie oznacza końca materii, która go tworzyła.

Szczególnie interesujący jest fakt, że procesy biologiczne po śmierci nie zawsze wygaszają się jednocześnie. Część komórek może zachować zdolność do wykonywania określonych reakcji jeszcze przez pewien czas. Niektóre procesy enzymatyczne mogą trwać, mikroorganizmy nadal metabolizują związki organiczne, a poszczególne tkanki rozpadają się w różnym tempie. Organizm jako całość utracił jednak zdolność do samodzielnego utrzymywania swojej integralności.

To właśnie jest kluczowe dla zrozumienia różnicy między życiem organizmu a życiem pojedynczej komórki. Pojedyncza komórka może przez pewien czas pozostawać aktywna metabolicznie, ale nie oznacza to, że cały człowiek nadal żyje. Człowiek jest systemem zorganizowanym na wielu poziomach: komórki tworzą tkanki, tkanki tworzą narządy, narządy współpracują w układach, a układy tworzą zintegrowany organizm. Śmierć oznacza utratę tej organizacji i zdolności do jej podtrzymywania.

W pewnym sensie można więc powiedzieć, że po śmierci ciało przechodzi od stanu aktywnie utrzymywanej organizacji do stanu stopniowej dezintegracji. Za życia organizm nieustannie inwestuje energię w utrzymanie własnej struktury. Uszkodzone białka są usuwane, błony komórkowe są naprawiane, stężenia jonów są regulowane, temperatura jest kontrolowana, a produkty przemiany materii są usuwane. To wszystko wymaga energii.

Po śmierci ten wysiłek się kończy. Nie istnieje już centralny system, który koordynowałby tysiące procesów zachodzących w różnych częściach organizmu. W konsekwencji procesy, które za życia były ograniczane lub naprawiane, zaczynają się kumulować. Błony komórkowe tracą integralność, białka ulegają degradacji, enzymy działają poza kontrolowanymi przedziałami, mikroorganizmy wykorzystują dostępne substancje, a tkanki stopniowo tracą swoją strukturę.

Dlatego określenie „śmierć biologiczna jest procesem” ma znacznie głębsze znaczenie niż tylko stwierdzenie, że ciało rozkłada się przez kilka dni. Proces zaczyna się znacznie wcześniej. Już w momencie ustania skutecznego krążenia rozpoczyna się seria zmian prowadzących do utraty homeostazy. Najpierw bardzo szybko zagrożone są narządy zależne od stałego dopływu tlenu, przede wszystkim mózg. Następnie kolejne tkanki tracą zdolność do prawidłowego funkcjonowania. Później pojawiają się zmiany pośmiertne możliwe do zaobserwowania z zewnątrz. Jeszcze później następuje rozkład tkanek.

Nie ma więc jednego momentu, w którym można powiedzieć, że „wszystko umarło” w identycznym sensie. Z punktu widzenia medycznego śmierć człowieka jest określana na podstawie przyjętych kryteriów dotyczących nieodwracalnego ustania określonych funkcji organizmu. Z punktu widzenia biologii komórkowej poszczególne elementy ciała mogą jednak przechodzić przez kolejne fazy utraty funkcji w różnym czasie. Z punktu widzenia medycyny sądowej ciało po śmierci przechodzi charakterystyczne zmiany, które mogą dostarczać informacji o czasie i okolicznościach zgonu. Z punktu widzenia ekologii rozkład jest natomiast etapem powrotu materii organicznej do środowiska.

Te trzy perspektywy nie są ze sobą sprzeczne. Opisują różne poziomy tego samego procesu.

Warto też zatrzymać się przy bardzo popularnym wyobrażeniu, że po śmierci ciało po prostu „stygnie, sztywnieje, a potem zaczyna gnić”. Jest ono prawdziwe tylko na bardzo ogólnym poziomie. W rzeczywistości każdemu z tych etapów towarzyszy ogromna liczba procesów chemicznych i biologicznych. Ochładzanie jest konsekwencją utraty termoregulacji i produkcji ciepła. Plamy opadowe wynikają z ustania krążenia i działania grawitacji. Stężenie pośmiertne wynika z przemian energetycznych i zmian w aparacie mięśniowym. Autoliza wynika z działania enzymów. Rozkład bakteryjny jest związany z metabolizmem mikroorganizmów. Każdy z tych etapów jest częścią większej historii.

Co więcej, środowisko może tę historię znacząco zmienić. Temperatura ma ogromne znaczenie dla szybkości wielu reakcji chemicznych i biologicznych. Wilgotność, dostęp tlenu, rodzaj podłoża, zanurzenie w wodzie, obecność owadów, ubranie i wiele innych czynników mogą wpływać na tempo i charakter rozkładu. Dlatego dwa ciała w różnych warunkach mogą przechodzić przez proces pośmiertnych zmian w zupełnie innym tempie.

To również wyjaśnia, dlaczego medycyna sądowa i antropologia sądowa nie opierają się na jednym prostym wskaźniku czasu od śmierci. Temperaturę, plamy opadowe, stężenie pośmiertne, stopień rozkładu, aktywność owadów i wiele innych obserwacji należy interpretować w kontekście warunków środowiskowych oraz całego dostępnego materiału dowodowego. Czas śmierci jest często przedziałem lub przybliżeniem, a nie godziną ustaloną z dokładnością do minuty.

Z perspektywy naukowej jest to bardzo ważna lekcja. Ludzkie ciało po śmierci nie zachowuje się jak zegar. Zachowuje się jak złożony system fizyczny i biologiczny, którego poszczególne elementy reagują na utratę krążenia, temperaturę, wilgotność, grawitację, mikroorganizmy i środowisko. Właśnie dlatego zmiany pośmiertne mogą dostarczać informacji, ale wymagają ostrożnej interpretacji.

Istnieje również głębszy powód, dla którego śmierć biologiczna jest procesem. Życie samo w sobie nie jest pojedynczym zdarzeniem. Jest stanem dynamicznym, który wymaga nieustannej współpracy ogromnej liczby procesów. Komórka żyje dlatego, że utrzymuje określony porządek wewnętrzny. Organizm żyje dlatego, że miliardy komórek i miliony procesów pozostają ze sobą skoordynowane. Serce pompuje krew, płuca wymieniają gazy, mózg reguluje wiele funkcji, nerki utrzymują równowagę płynów i elektrolitów, wątroba przetwarza substancje, układ hormonalny przekazuje sygnały, a układ odpornościowy reaguje na zagrożenia. Życie jest więc nieustannym utrzymywaniem organizacji.

Śmierć jest utratą tej zdolności.

A kiedy zdolność do utrzymywania organizacji zostaje utracona, zaczyna działać druga strona biologii: rozpad. Nie ma już mechanizmu, który zatrzymywałby wszystkie procesy degradacyjne i naprawiał ich skutki. Materia zaczyna podlegać prawom fizyki i chemii bez nadrzędnej kontroli organizmu. Struktury, które przez całe życie były nieustannie odnawiane, przestają być odnawiane. Ciało zaczyna tracić swoją wewnętrzną organizację.

W tym sensie rozkład jest naturalnym następstwem śmierci, a nie osobnym wydarzeniem. Nie jest czymś, co „pojawia się” długo po śmierci. Jest kolejnym etapem tego samego procesu, który rozpoczął się wraz z utratą zdolności organizmu do utrzymywania siebie.

To prowadzi do pozornie prostego, ale bardzo ważnego wniosku: człowiek umiera w określonym momencie, ale jego ciało nie kończy wszystkich procesów biologicznych w tym samym momencie. Zatrzymanie krążenia może być punktem granicznym dla całego organizmu. Ochładzanie, plamy opadowe i stężenie pośmiertne pojawiają się później. Autoliza i rozkład rozwijają się jeszcze później. Poszczególne komórki i tkanki mogą tracić swoje funkcje w różnym czasie. Wszystkie te zjawiska są częścią jednej historii.

Śmierć nie oznacza więc natychmiastowego „wyłączenia” ciała. Oznacza zakończenie zdolności organizmu do utrzymywania siebie jako zintegrowanej, samoregulującej się całości. Późniejsze zmiany są konsekwencją tego faktu.

I właśnie dlatego ciało po śmierci jest tak ważnym przedmiotem badań. Zmiany zachodzące po zgonie pozwalają naukowcom lepiej rozumieć funkcjonowanie organizmu za życia, lekarzom sądowym pomagają rekonstruować okoliczności śmierci, a biologom pokazują, jak materia organiczna wraca do obiegu środowiska. Śmierć nie zatrzymuje biologii. Przeciwnie, uruchamia jej kolejną fazę.

Ciało, które za życia było precyzyjnie zorganizowanym systemem, po śmierci stopniowo przestaje być tym systemem. Ciepło uchodzi do otoczenia. Krew przestaje krążyć i podlega grawitacji. Mięśnie tracą zdolność do prawidłowego utrzymywania swojej struktury. Komórki tracą kontrolę nad własnym środowiskiem. Enzymy zaczynają rozkładać struktury, które wcześniej pomagały utrzymać organizm przy życiu. Mikroorganizmy przejmują coraz większą rolę. Tkanki tracą spójność. Materia zostaje przekształcona.

A jednak nic z tego nie dzieje się jednocześnie.

To właśnie jest najważniejsza rzecz, którą warto zapamiętać z tego rozdziału. Śmierć organizmu może mieć określony moment medyczny, ale śmierć biologiczna poszczególnych tkanek i komórek jest rozciągniętym w czasie procesem. Zatrzymanie serca kończy krążenie. Brak krążenia kończy możliwość utrzymania homeostazy. Utrata homeostazy prowadzi do postępującego uszkodzenia komórek. Uszkodzenie komórek prowadzi do rozpadu tkanek. Rozpad tkanek prowadzi do rozkładu. A rozkład prowadzi ostatecznie do powrotu materii do środowiska.

W pewnym sensie ciało po śmierci nie przestaje być częścią natury. Przestaje być organizmem, ale pozostaje materią podlegającą tym samym prawom fizycznym i chemicznym, które obowiązywały je przez całe życie. Śmierć jest końcem organizacji człowieka jako żywego organizmu, ale nie jest końcem istnienia materii, która go tworzyła.

I właśnie w tej różnicy pomiędzy końcem organizmu a końcem procesów zachodzących w jego składnikach kryje się odpowiedź na pytanie, dlaczego śmierć biologiczna jest procesem, a nie pojedynczym wydarzeniem.

Rozdział 4. Jak wygląda umieranie?

Umieranie jest jednym z tych doświadczeń, o których większość ludzi ma pewne wyobrażenie, ale niewiele osób naprawdę wie, jak wygląda ono od strony biologicznej i medycznej. Kultura, filmy i literatura często przedstawiają śmierć jako jeden dramatyczny moment: człowiek nagle przestaje mówić, bierze ostatni oddech, zamyka oczy i wszystko się kończy. Taki obraz może odpowiadać części nagłych zgonów, ale nie opisuje tego, co dzieje się z osobą, która umiera w następstwie zaawansowanej choroby, postępującego wyniszczenia organizmu albo stopniowego pogarszania się jego funkcji. W takich sytuacjach ostatnie godziny i dni życia są zazwyczaj okresem stopniowego wygaszania aktywności organizmu. Zmienia się poziom energii, sposób oddychania, krążenie, zdolność do komunikowania się, przyjmowania pokarmów i płynów, a także stan świadomości. Nie ma jednak jednego uniwersalnego scenariusza. Każdy człowiek umiera nieco inaczej, a przebieg zależy między innymi od przyczyny śmierci, wieku, chorób współistniejących, przyjmowanych leków i ogólnego stanu organizmu. Współczesne wytyczne podkreślają wręcz, że rozpoznanie ostatnich dni życia bywa trudne, ponieważ niektóre osoby mogą się przejściowo stabilizować, a poszczególne objawy nie zawsze występują w tej samej kolejności.

Dlatego mówiąc o umieraniu, warto od razu rozdzielić dwa bardzo różne zjawiska. Jedno to nagła śmierć, na przykład w wyniku zatrzymania krążenia, ciężkiego urazu czy niektórych ostrych zdarzeń medycznych. W takim przypadku człowiek może stracić przytomność bardzo szybko, a proces prowadzący do śmierci może trwać minuty. Drugie to tak zwana faza terminalna, czyli okres ostatnich godzin lub dni życia osoby, której organizm stopniowo traci zdolność do utrzymywania prawidłowych funkcji. To właśnie ten drugi scenariusz jest przedmiotem obserwacji lekarzy, pielęgniarek, opiekunów i zespołów paliatywnych. W jego przypadku śmierć nie pojawia się bez żadnego ostrzeżenia. Organizm przez pewien czas wysyła sygnały świadczące o tym, że jego możliwości regulacyjne są coraz mniejsze.

Jednym z najbardziej widocznych sygnałów jest narastające osłabienie. Człowiek zaczyna mieć coraz mniej energii, mniej się porusza, więcej czasu spędza w łóżku lub fotelu, a wykonywanie czynności, które wcześniej były zupełnie naturalne, staje się coraz trudniejsze. Może przestać samodzielnie chodzić, mieć trudności z utrzymaniem pozycji siedzącej, potrzebować pomocy przy myciu, ubieraniu czy korzystaniu z toalety. W miarę postępu procesu coraz większa część energii organizmu jest kierowana na podstawowe funkcje, a coraz mniej pozostaje na aktywność, ruch czy kontakt ze światem.

Osłabienie nie jest przy tym wyłącznie problemem mięśni. Jest wynikiem szerszego pogarszania się funkcjonowania całego organizmu. W zaawansowanej chorobie może dochodzić do zmian metabolicznych, niedożywienia, utraty masy mięśniowej, zaburzeń krążenia, przewlekłego niedotlenienia, zaburzeń gospodarki elektrolitowej oraz narastającej niewydolności narządów. Wszystkie te czynniki mogą powodować, że człowiek staje się coraz mniej aktywny i coraz bardziej zależny od pomocy innych.

W pewnym momencie pojawia się również coraz większa senność. Osoba, która wcześniej była aktywna przez większość dnia, zaczyna spać znacznie dłużej. Może drzemać w ciągu dnia, przysypiać podczas rozmowy, mieć trudności z utrzymaniem uwagi, a okresy czuwania mogą stawać się coraz krótsze. NHS opisuje narastającą senność i stopniowe przechodzenie pomiędzy snem a czuwaniem jako typowe zmiany obserwowane w ostatnich godzinach i dniach życia.

Z zewnątrz może to wyglądać jak zwykłe zmęczenie, ale w miarę zbliżania się śmierci zmiana może być znacznie głębsza. Człowiek może coraz mniej reagować na rozmowę, otoczenie i dotyk. Może otwierać oczy tylko na krótko albo sprawiać wrażenie, jakby przebywał gdzieś pomiędzy snem a czuwaniem. Nie oznacza to automatycznie, że nie słyszy lub niczego nie odbiera. Problem polega na tym, że zdolność do świadomego przetwarzania informacji i odpowiedzi może być coraz bardziej ograniczona.

To właśnie dlatego lekarze i opiekunowie nie powinni traktować braku odpowiedzi jako jednoznacznego dowodu całkowitego braku percepcji. W końcowych fazach życia komunikacja może stopniowo zanikać, ale człowiek może nadal reagować na głos, dotyk czy obecność bliskiej osoby w sposób, którego nie potrafi już wyrazić słowami. Nie można natomiast powiedzieć, że każda osoba nieprzytomna na pewno wszystko słyszy. Nauka nie daje podstaw do takiego uniwersalnego stwierdzenia. Najbardziej rozsądne podejście polega na traktowaniu osoby umierającej z szacunkiem i mówieniu do niej tak, jakby kontakt nadal mógł mieć znaczenie.

Zmiany świadomości mogą mieć również inny charakter. Człowiek może być zdezorientowany, nie wiedzieć dokładnie, gdzie się znajduje, mylić osoby albo mówić rzeczy, które dla otoczenia wydają się pozbawione sensu. Może pojawić się majaczenie, czyli delirium. Nie jest ono jednak synonimem samego umierania. Może być związane z wieloma czynnikami, między innymi zaburzeniami metabolicznymi, infekcją, odwodnieniem, niewydolnością narządów czy działaniem leków. Dlatego personel medyczny nie powinien automatycznie uznawać każdej zmiany zachowania za nieunikniony element umierania. Czasami przyczynę można rozpoznać i złagodzić.

U części osób mogą pojawić się także halucynacje lub niezwykłe doświadczenia percepcyjne. Człowiek może mówić o osobach, których inni nie widzą, reagować na coś znajdującego się poza bezpośrednim otoczeniem albo opowiadać o niezwykłych obrazach. Takie doświadczenia mogą mieć różne przyczyny. Nie należy automatycznie traktować ich jako dowodu określonego zjawiska nadprzyrodzonego, ale nie należy też lekceważyć ich znaczenia dla samego pacjenta. Dla lekarza ważniejsze od rozstrzygania metafizycznego znaczenia takiego doświadczenia jest ustalenie, czy powoduje ono lęk, cierpienie, pobudzenie albo dezorientację i czy można te objawy złagodzić.

Wraz z pogłębianiem się osłabienia zmniejsza się zwykle zainteresowanie jedzeniem i piciem. Jest to jeden z aspektów umierania, który bywa szczególnie trudny dla bliskich. Przez całe życie jedzenie kojarzy się przecież z troską, zdrowiem i odzyskiwaniem sił. Kiedy człowiek przestaje jeść, rodzina może mieć wrażenie, że trzeba go koniecznie nakarmić, aby nie „umierał z głodu”. W końcowej fazie życia mechanizm jest jednak inny. Organizm stopniowo traci zdolność do prawidłowego przetwarzania pokarmu, a zapotrzebowanie energetyczne spada. Utrata apetytu i mniejsze przyjmowanie płynów są częścią naturalnych zmian obserwowanych u wielu umierających osób.

Nie oznacza to, że należy ignorować pragnienie czy dyskomfort. Opieka paliatywna koncentruje się na tym, aby człowiekowi zapewnić komfort, a nie na mechanicznym zmuszaniu organizmu do przyjmowania określonej ilości jedzenia czy płynów. Można na przykład dbać o wilgotność jamy ustnej i ust, proponować niewielkie ilości płynu, jeśli osoba chce i może bezpiecznie pić, oraz dostosowywać sposób opieki do jej stanu. Wytyczne NICE podkreślają, że decyzje dotyczące nawodnienia w ostatnich dniach życia powinny być indywidualizowane, a korzyści i potencjalne szkody należy oceniać w kontekście konkretnej osoby.

Jednocześnie zmniejszone przyjmowanie płynów prowadzi do kolejnych zmian fizjologicznych. Może zmniejszać się ilość oddawanego moczu, ponieważ nerki otrzymują mniej krwi, a organizm coraz słabiej reguluje gospodarkę wodną. Z czasem może pojawić się suchość błon śluzowych, a wraz z narastającym osłabieniem również trudności w połykaniu. Zmniejszona zdolność do połykania ma znaczenie nie tylko dla jedzenia i picia, ale również dla przyjmowania leków. W ostatnich dniach życia personel może więc zmieniać drogę podawania leków, gdy przyjmowanie ich doustnie staje się trudne lub niemożliwe.

Jednym z najbardziej charakterystycznych elementów końcowej fazy życia są zmiany w oddychaniu. Prawidłowy oddech jest rytmiczny, stosunkowo regularny i dostosowany do potrzeb metabolicznych organizmu. W miarę pogarszania się stanu człowieka jego rytm może jednak stać się nieregularny. Oddechy mogą być raz płytsze, raz głębsze, a pomiędzy nimi mogą pojawiać się okresy bezdechu. Jednym z obserwowanych wzorców jest oddech Cheyne’a-Stokesa, w którym głębokość i częstość oddechów stopniowo się zmieniają, po czym następuje przerwa i cykl rozpoczyna się ponownie. Jest to jeden z objawów, które mogą występować w ostatnich dniach lub godzinach życia.

Dla osoby obserwującej taki oddech może być bardzo niepokojący. Może sprawiać wrażenie, że człowiek przestaje oddychać, po czym nagle bierze kilka głębszych oddechów. Następnie pojawia się kolejna pauza. Z punktu widzenia bliskich może to wyglądać jak walka o każdy oddech. Nie zawsze jednak oznacza to subiektywne odczuwanie duszności przez pacjenta. Sam wzorzec oddychania nie mówi nam automatycznie, jak osoba się czuje. Dlatego lekarze oceniają nie tylko wygląd oddechu, ale także oznaki cierpienia, niepokoju, napięcia i subiektywnej duszności, jeżeli pacjent jest w stanie ją zgłosić.

W końcowym okresie może pojawić się także charakterystyczny głośny oddech związany z zaleganiem wydzieliny w gardle lub drogach oddechowych. W języku potocznym zjawisko to nazywa się czasem „death rattle”, czyli rzężeniem lub „grzechotaniem pośmiertnym”. Nazwa może brzmieć dramatycznie, ale sam dźwięk nie oznacza, że człowiek się dusi. W ostatnich godzinach życia osłabienie mięśni i zmniejszona zdolność do połykania oraz odkrztuszania sprawiają, że ślina i wydzielina mogą gromadzić się w drogach oddechowych. Przepływ powietrza przez taką wydzielinę powoduje charakterystyczny odgłos. Wytyczne NICE podkreślają, że chociaż dźwięk ten może być bardzo niepokojący dla bliskich, zazwyczaj nie powoduje dyskomfortu u osoby umierającej.

To jeden z dobrych przykładów różnicy pomiędzy tym, co słyszy rodzina, a tym, czego doświadcza pacjent. Bliscy mogą słyszeć głośne, nieregularne oddychanie i interpretować je jako oznakę cierpienia. Tymczasem osoba może być już głęboko nieprzytomna i nie odczuwać tego w taki sposób. Oczywiście nie można zakładać, że w każdym przypadku nie ma dyskomfortu. Personel powinien obserwować pacjenta i w razie potrzeby reagować. Nie należy jednak utożsamiać samego dźwięku z duszeniem się.

Zmiany zachodzą również w układzie krążenia. W miarę pogarszania się funkcji serca i naczyń przepływ krwi przez obwodowe części ciała może się zmniejszać. Organizm próbuje utrzymać perfuzję najważniejszych narządów, a skóra dłoni i stóp może stawać się chłodna. Może zmieniać się również jej zabarwienie. Pojawia się bladość, sinienie lub charakterystyczne plamiste, nieregularne zabarwienie skóry, określane jako mottling. Jest to jeden z obserwowanych objawów wskazujących na pogarszające się krążenie obwodowe.

Dłonie i stopy mogą stawać się wyraźnie chłodniejsze od reszty ciała. Dzieje się tak dlatego, że organizm w warunkach pogarszającego się krążenia ogranicza przepływ przez obwodowe części ciała. Z punktu widzenia fizjologii jest to element postępującej niewydolności krążenia. Z punktu widzenia bliskich może być jednym z pierwszych momentów, kiedy śmierć zaczyna wydawać się bardzo realna. Dotyk zimnej dłoni człowieka, który jeszcze niedawno był aktywny, jest doświadczeniem, które może mieć ogromną siłę emocjonalną.

W końcowej fazie życia zmienia się również wygląd twarzy. Mięśnie stają się bardziej rozluźnione, mimika jest ograniczona, a człowiek może mieć trudność z utrzymywaniem oczu otwartych. Skóra może stawać się blada lub przybierać nierównomierne zabarwienie. Niektóre z tych zmian wynikają z pogarszającego się przepływu krwi, inne z rozluźnienia mięśni i ogólnego osłabienia.

Wraz z postępującą niewydolnością organizmu może dochodzić do coraz większych przerw pomiędzy okresami aktywności. Człowiek może przez długi czas spać, a potem na krótko odzyskać większą świadomość. Może odpowiedzieć na pytanie, spojrzeć na bliską osobę albo wypowiedzieć kilka zdań, po czym ponownie zapaść w sen. Taka zmienność może być myląca. Rodzina może uznać chwilową poprawę za znak, że stan się poprawia. I rzeczywiście, czasami stan może się przejściowo stabilizować. Jednak w innych przypadkach krótkie okresy większej aktywności występują również w bardzo zaawansowanej fazie umierania. Dlatego pojedyncza chwila lepszego kontaktu nie pozwala sama w sobie przewidzieć dalszego przebiegu. NICE wyraźnie podkreśla, że nawet w okresie sugerującym zbliżającą się śmierć mogą występować przejściowe oznaki stabilizacji lub poprawy.

To pokazuje, dlaczego lekarze nie próbują określać momentu śmierci wyłącznie na podstawie jednego objawu. Nie istnieje pojedynczy znak, który u każdego człowieka oznaczałby: „pozostały dokładnie dwie godziny”. Zamiast tego personel obserwuje cały obraz kliniczny. Bierze pod uwagę poziom świadomości, oddychanie, krążenie, zdolność do jedzenia i picia, ilość oddawanego moczu, mobilność, sposób komunikowania się, zmiany wyglądu skóry oraz chorobę, która doprowadziła do tego stanu. Dopiero połączenie tych informacji pozwala ocenić, czy człowiek prawdopodobnie znajduje się w ostatnich dniach życia.

Właśnie dlatego obserwacja umierającego człowieka jest w dużej mierze obserwacją zmian, a nie pojedynczego wydarzenia. Lekarz może zauważyć, że jeszcze dzień wcześniej pacjent był w stanie rozmawiać, a obecnie większość czasu śpi. Pielęgniarka może odnotować, że pacjent przestał przyjmować pokarmy i płyny oraz ma trudności z połykaniem. Może pojawić się zmienny rytm oddychania. Rodzina może zauważyć chłodne dłonie i zmianę koloru skóry. Wszystkie te obserwacje razem tworzą obraz stopniowego wygaszania funkcji organizmu.

Nie oznacza to jednak, że człowiek w ostatnich godzinach życia zawsze cierpi. To jeden z najbardziej rozpowszechnionych i jednocześnie najbardziej szkodliwych mitów dotyczących umierania. Obraz umierającego człowieka przedstawiany w filmach często zakłada, że końcówka życia musi być pełna bólu, duszności, krzyku i walki. W rzeczywistości doświadczenia są bardzo różne. Niektórzy pacjenci mają znaczne objawy, inni stosunkowo niewiele. Wiele objawów można obecnie skutecznie łagodzić. Opieka paliatywna koncentruje się właśnie na tym, aby możliwie wcześnie rozpoznawać ból, duszność, lęk, pobudzenie, nudności i inne źródła cierpienia oraz odpowiednio na nie reagować.

Współczesna medycyna coraz częściej postrzega więc ostatnie godziny życia nie jako okres, w którym „nic już nie można zrobić”, ale jako czas wymagający szczególnie uważnej opieki. Kiedy leczenie przyczynowe nie jest już w stanie odwrócić choroby, nadal można bardzo dużo zrobić dla komfortu człowieka. Można łagodzić ból, pomagać przy duszności, pielęgnować jamę ustną, zmieniać pozycję ciała, ograniczać niepotrzebne procedury, dostosowywać leki i zapewniać obecność bliskich. Współczesne wytyczne dotyczące końca życia podkreślają indywidualne podejście, komunikację, poszanowanie decyzji pacjenta oraz regularną ocenę objawów.

To ważna zmiana w podejściu do umierania. Przez długi czas sukces medycyny utożsamiano przede wszystkim z przedłużaniem życia. Dzisiaj coraz wyraźniej rozumie się, że kiedy śmierci nie można już zatrzymać, celem medycyny może stać się zapewnienie człowiekowi możliwie spokojnego i godnego przejścia przez ostatni etap życia. Nie jest to rezygnacja z opieki. Jest to zmiana celu opieki.

Lekarze obserwują również, że niektóre zmiany w ostatnich godzinach życia są bardzo charakterystyczne. Pogarszanie świadomości, zmienny rytm oddychania, narastające osłabienie, zmniejszone przyjmowanie pokarmów i płynów, zmiany krążenia obwodowego, marmurkowatość skóry, spadek ilości moczu oraz gromadzenie wydzieliny w drogach oddechowych należą do zjawisk, które mogą występować w terminalnej fazie życia. Badania i opinie ekspertów wskazują, że szczególne znaczenie prognostyczne mają kategorie związane z oddychaniem, ogólnym pogorszeniem stanu, świadomością i funkcjami poznawczymi, zmianami skóry oraz przyjmowaniem płynów i pokarmów. Jednocześnie nie są to oznaki absolutne i nie należy używać ich jako samodzielnego „zegara śmierci”.

W ostatnich godzinach może nastąpić dalsze pogłębienie nieprzytomności. Kontakt z człowiekiem staje się wtedy coraz trudniejszy, aż w końcu może całkowicie zaniknąć. Oddech może stać się bardzo nieregularny, z coraz dłuższymi przerwami. Pomiędzy oddechami mogą pojawiać się okresy ciszy, po których następuje kolejny oddech. Krążenie obwodowe słabnie, kończyny stają się chłodne, a kolor skóry może zmieniać się coraz bardziej. Wreszcie dochodzi do ustania oddychania i krążenia.

To ostatnie zdarzenie wygląda inaczej niż wiele filmowych przedstawień śmierci. Nie zawsze pojawia się jeden dramatyczny „ostatni oddech”. Czasem ostatnie oddechy są bardzo płytkie. Czasem występuje kilka nieregularnych oddechów przed dłuższą przerwą. Czasem jeden z nich jest wyraźnie głębszy. Z zewnątrz trudno jest określić dokładny moment, w którym nastąpiła nieodwracalna śmierć, dlatego w warunkach medycznych moment zgonu jest ustalany na podstawie odpowiednich kryteriów klinicznych, a nie tylko na podstawie wrażenia obserwatora.

Warto także pamiętać, że nie wszystkie osoby umierają w ten sposób. Człowiek może umrzeć nagle, bez wielodniowego procesu. Może dojść do gwałtownego zatrzymania krążenia, masywnego krwawienia, ciężkiego urazu, ostrego zaburzenia rytmu serca lub innego zdarzenia, które nie daje czasu na rozwinięcie klasycznych objawów terminalnych. Dlatego opis ostatnich godzin i dni życia dotyczy przede wszystkim osób, których śmierć jest częścią postępującego procesu chorobowego lub stopniowego wyczerpywania się możliwości organizmu. Nie jest uniwersalnym scenariuszem każdej śmierci.

To rozróżnienie jest szczególnie istotne, ponieważ słowo „umieranie” może oznaczać zarówno proces trwający tygodnie lub miesiące, jak i końcowe godziny życia. W medycynie mówi się o okresie końca życia, o fazie terminalnej i o aktywnym umieraniu, ale granice pomiędzy tymi określeniami nie są identyczne w każdym systemie i sytuacji klinicznej. W praktyce lekarze koncentrują się przede wszystkim na tym, co dzieje się z konkretnym człowiekiem i jakie są jego potrzeby.

Najbardziej niezwykłe jest to, że większość tych zmian nie oznacza „awarii” pojedynczego narządu. Są elementem stopniowego wyłączania się współpracy pomiędzy całymi układami. Serce pracuje słabiej, krążenie obwodowe się pogarsza, nerki produkują mniej moczu, układ oddechowy zmienia rytm pracy, mózg ogranicza aktywność i świadomość, mięśnie słabną, a organizm coraz mniej reaguje na bodźce zewnętrzne. To nie jest seria niezależnych wydarzeń. Wszystkie są ze sobą powiązane.

W miarę jak krążenie staje się mniej wydolne, narządy otrzymują mniej tlenu i składników odżywczych. W miarę jak nerki i wątroba tracą wydolność, zmienia się środowisko chemiczne organizmu. W miarę jak mózg jest coraz bardziej obciążony zmianami metabolicznymi, pogarsza się świadomość. W miarę jak człowiek staje się słabszy, mniej się porusza i mniej je oraz pije. Wszystkie te procesy wzajemnie na siebie oddziałują.

Dlatego ostatnie godziny życia można rozumieć jako okres, w którym organizm stopniowo traci zdolność do utrzymywania dawnej równowagi. To niekoniecznie gwałtowne „wyłączenie”. Częściej jest to coraz mniejsza zdolność do powrotu do stanu wcześniejszego. Organizm może jeszcze przez pewien czas kompensować problemy, ale zakres tej kompensacji staje się coraz mniejszy.

Właśnie to obserwują lekarze i opiekunowie. Nie widzą jednego magicznego znaku, który mówi im dokładnie, kiedy nastąpi śmierć. Widzą człowieka, którego funkcje stopniowo się zmieniają. Widzą coraz dłuższe okresy snu, coraz mniejszą aktywność, zmiany w komunikacji, pogarszające się przyjmowanie pokarmów i płynów, zmiany oddychania, krążenia i wyglądu skóry. Łączą te obserwacje z historią choroby i aktualnym stanem pacjenta. Następnie oceniają, czy mamy do czynienia z nieodwracalnym pogorszeniem, przejściową destabilizacją czy jeszcze możliwą poprawą. NICE podkreśla właśnie konieczność takiego powtarzanego podejścia, ponieważ nawet bardzo chore osoby mogą czasowo stabilizować się lub wykazywać pozorną poprawę.

To pokazuje, że lekarz obserwujący człowieka w ostatnich dniach życia nie patrzy wyłącznie na jego oddech czy puls. Patrzy na cały organizm. Na to, czy pacjent nadal może się komunikować. Czy rozpoznaje bliskich. Czy jest w stanie pić. Czy może zmienić pozycję. Czy oddaje mocz. Jak wygląda jego skóra. Jak reaguje na dotyk. Jak często jest przytomny. Jak oddycha. Czy pojawia się ból lub duszność. Czy występuje pobudzenie albo majaczenie. I przede wszystkim: czy obserwowany kierunek zmian wskazuje na dalsze pogarszanie, czy istnieje jeszcze realna możliwość stabilizacji.

Umieranie jest więc procesem, który można obserwować, ale którego nie można całkowicie sprowadzić do listy objawów. Objawy są sygnałami biologicznymi, a każdy człowiek ma własną historię choroby i własną reakcję organizmu. Jedna osoba może zachować kontakt niemal do końca, inna może być nieprzytomna przez wiele godzin. Jedna może mieć wyraźne zmiany oddychania, inna może umrzeć bez charakterystycznego głośnego oddechu. Jedna może doświadczać bólu, inna nie. Jedna może przestać jeść kilka dni wcześniej, inna znacznie wcześniej.

Najważniejsze jest więc nie to, aby stworzyć idealny „harmonogram śmierci”, lecz zrozumieć ogólny kierunek zmian. Organizm stopniowo traci energię i zdolność do samoregulacji. Świadomość może stawać się coraz płytsza. Kontakt ze światem słabnie. Oddychanie staje się mniej regularne. Krążenie obwodowe się pogarsza. Kończyny mogą stygnąć, a skóra może zmieniać kolor. Połykanie i przyjmowanie pokarmów oraz płynów stają się coraz trudniejsze. W końcowej fazie świadomość zwykle zanika, oddech staje się coraz bardziej nieregularny, aż w końcu ustaje.

I choć z punktu widzenia bliskich może to być doświadczenie niezwykle trudne, z punktu widzenia biologii jest to konsekwentny ciąg zmian prowadzących do utraty zdolności organizmu do samodzielnego podtrzymywania życia. To nie jedna awaria, lecz stopniowe zanikanie współpracy pomiędzy układami.

Współczesna medycyna może ten proces uczynić spokojniejszym, może ograniczać ból, duszność, lęk i inne objawy, może pomóc rodzinie zrozumieć obserwowane zmiany i może uniknąć niepotrzebnych interwencji, które w ostatnich dniach życia nie przynoszą już korzyści. Nie może jednak całkowicie zmienić biologicznego faktu, że każdy organizm ma granicę, poza którą nie jest już zdolny do dalszego funkcjonowania.

Ostatecznie umieranie nie wygląda więc tak, jak pokazuje je kino. Nie zawsze jest gwałtowne, dramatyczne i jednoznaczne. Często jest ciche. Człowiek coraz więcej śpi. Coraz mniej mówi. Coraz mniej je. Coraz słabiej reaguje. Jego oddech zmienia rytm, dłonie stają się chłodniejsze, skóra może przybierać nierównomierne zabarwienie, a kontakt ze światem stopniowo zanika. W pewnym momencie pozostają już przede wszystkim podstawowe procesy fizjologiczne, które również zaczynają wygasać.

A kiedy w końcu ustaje oddech i krążenie, kończy się faza umierania. Zaczyna się natomiast kolejny etap — ten, o którym pisaliśmy wcześniej: ciało przestaje funkcjonować jako zintegrowany organizm, ale jego poszczególne procesy biologiczne nie zatrzymują się wszystkie jednocześnie. Właśnie dlatego granica pomiędzy umieraniem a śmiercią, choć medycznie musi być możliwa do określenia, biologicznie prowadzi do znacznie bardziej złożonej historii.

Rozdział 5. Czy umieranie zawsze boli?

Jednym z najbardziej zakorzenionych lęków związanych ze śmiercią jest przekonanie, że samo umieranie musi być bolesne. W wyobraźni wielu ludzi śmierć oznacza cierpienie: silny ból, trudności z oddychaniem, panikę, narastający strach i świadomość, że nie można już niczego zrobić. Taki obraz jest zrozumiały, ale nie odpowiada temu, co rzeczywiście wiadomo o procesie umierania. Umieranie nie zawsze boli. Nie każda osoba u kresu życia doświadcza silnego bólu, nie każdy ma duszność, nie każdy jest przytomny do samego końca i nie każdy przeżywa ostatnie godziny jako świadome oczekiwanie na śmierć. Przebieg tego procesu zależy od przyczyny umierania, choroby, stanu organizmu, wieku, uszkodzenia poszczególnych narządów, leków, poziomu świadomości oraz jakości opieki. Co równie ważne, współczesna medycyna dysponuje znacznie większymi możliwościami łagodzenia cierpienia niż jeszcze kilkadziesiąt lat temu.

Nie oznacza to oczywiście, że śmierć zawsze przebiega spokojnie. Niektóre osoby doświadczają silnego bólu, duszności, lęku, pobudzenia albo majaczenia. Czasami objawy są trudne do opanowania i wymagają zaawansowanego leczenia. Właśnie dlatego opieka nad osobą umierającą nie polega wyłącznie na obserwowaniu kolejnych zmian zachodzących w organizmie. Jej istotną częścią jest aktywne rozpoznawanie cierpienia i reagowanie na nie. Światowa Organizacja Zdrowia definiuje opiekę paliatywną jako podejście mające zapobiegać cierpieniu i je łagodzić poprzez możliwie wczesne rozpoznawanie, właściwą ocenę i leczenie bólu oraz innych problemów fizycznych, psychicznych, społecznych i duchowych. Nie jest więc ona dodatkiem do medycyny, który pojawia się dopiero wtedy, gdy „nic więcej nie można zrobić”. Jest formą medycznej troski o człowieka wtedy, gdy najważniejszym celem staje się możliwie dobre życie z chorobą, a w końcowej fazie możliwie spokojne i godne umieranie.

Najpierw trzeba jednak rozdzielić dwie rzeczy, które w codziennym języku często zostają ze sobą połączone: ból i umieranie. Ból jest jednym z możliwych objawów towarzyszących chorobie prowadzącej do śmierci, ale nie jest definicją umierania. Człowiek może umierać bez znacznego bólu, ponieważ sama utrata funkcji organizmu nie musi powodować mechanizmu bólowego. Zupełnie inaczej wygląda sytuacja osoby umierającej na zaawansowaną chorobę nowotworową z zajęciem kości, osoby z ciężkim urazem, osoby z niedokrwieniem narządów czy osoby, która stopniowo traci przytomność w wyniku niewydolności wielonarządowej. Przyczyna śmierci ma ogromne znaczenie dla tego, jakie objawy pojawią się przed jej nadejściem.

Ból jest przy tym zjawiskiem bardziej skomplikowanym, niż sugeruje proste określenie „boli”. Nie jest wyłącznie sygnałem wysyłanym z uszkodzonego miejsca do mózgu. Na jego odczuwanie wpływają również emocje, pamięć, lęk, poczucie bezpieczeństwa, wcześniejsze doświadczenia oraz znaczenie, jakie człowiek nadaje temu, co się z nim dzieje. W opiece paliatywnej bierze się pod uwagę zarówno fizyczne, jak i psychologiczne oraz duchowe aspekty cierpienia. NICE podkreśla, że ból w ostatnich dniach życia jest doświadczeniem indywidualnym, a jego nasilenie może zależeć nie tylko od zmian fizycznych, ale także od lęku i cierpienia egzystencjalnego.

Dlatego pytanie „czy umieranie boli?” nie ma odpowiedzi „tak” albo „nie”. Trafniejsze pytanie brzmi: „Jakie objawy mogą pojawić się podczas umierania i co można zrobić, aby je ograniczyć?”. Taka zmiana sposobu zadawania pytania ma znaczenie, ponieważ pozwala przejść od wyobrażenia śmierci jako jednego wielkiego cierpienia do rzeczywistego obrazu procesu, w którym poszczególne objawy można rozpoznawać i leczyć.

Jednym z najbardziej przerażających objawów jest duszność. Dla zdrowego człowieka oddychanie jest czymś tak automatycznym, że często w ogóle go nie zauważa. Dopiero gdy pojawia się poczucie braku powietrza, człowiek zaczyna doświadczać oddychania jako czegoś wymagającego uwagi. Duszność może wywołać natychmiastowy lęk, ponieważ mózg traktuje trudność w oddychaniu jako potencjalne zagrożenie życia. W końcowej fazie choroby może ona mieć wiele przyczyn: choroby płuc, niewydolność serca, infekcję, niedokrwistość, osłabienie mięśni oddechowych, zaleganie wydzieliny, zaburzenia metaboliczne, a także sam proces umierania.

Co ważne, subiektywne poczucie duszności nie zawsze odpowiada poziomowi tlenu we krwi. Można mieć znaczne poczucie braku powietrza przy stosunkowo niewielkich zmianach utlenowania, a z drugiej strony można mieć bardzo niski poziom tlenu i nie odczuwać proporcjonalnie silnej duszności, szczególnie gdy świadomość jest już zaburzona. NICE zwraca uwagę, że duszność u osoby umierającej jest doświadczeniem subiektywnym i nie musi korelować bezpośrednio ze stopniem hipoksji. Może być nasilana przez osłabienie, zmęczenie i lęk.

To ostatnie połączenie jest szczególnie ważne. Duszność może wywoływać lęk, a lęk może nasilać odczuwanie duszności. Człowiek zaczyna oddychać szybciej, obserwuje własny oddech, interpretuje każdą przerwę jako zagrożenie i coraz bardziej koncentruje się na tym, czy uda mu się nabrać powietrza. Powstaje błędne koło, w którym objaw fizyczny i reakcja emocjonalna wzajemnie się wzmacniają. Dlatego leczenie duszności nie musi oznaczać wyłącznie leczenia samej choroby płuc czy serca. Ważne może być również uspokojenie pacjenta, odpowiednia pozycja ciała, obecność bliskiej osoby, spokojne otoczenie i farmakologiczne łagodzenie objawu.

W medycynie paliatywnej stosuje się różne sposoby postępowania zależnie od przyczyny i charakteru duszności. W niektórych sytuacjach pomaga leczenie choroby podstawowej, w innych tlenoterapia, jeżeli występuje hipoksemia, a w określonych przypadkach leki łagodzące samo odczucie duszności. Opioidy mogą być stosowane również w celu zmniejszenia duszności w zaawansowanej chorobie, a nie wyłącznie do leczenia bólu. Wytyczne dotyczące opieki u kresu życia wskazują, że skuteczne leczenie duszności jest jednym z podstawowych elementów dobrej opieki paliatywnej.

W tym miejscu pojawia się jeden z najbardziej rozpowszechnionych mitów dotyczących końca życia: przekonanie, że podawanie morfiny lub innych opioidów osobie umierającej oznacza w praktyce „uśpienie jej” albo przyspieszenie śmierci. Taki lęk jest zrozumiały, ponieważ opioidy są silnymi lekami i mogą powodować senność oraz inne działania niepożądane. Jednak ich zastosowanie w opiece paliatywnej jest przede wszystkim leczeniem objawów, a dawkę dobiera się do potrzeb konkretnej osoby. Dostępne dane nie potwierdzają prostego twierdzenia, że prawidłowe rozpoczęcie leczenia opioidami lub zwiększenie dawki w celu kontroli objawów samo w sobie przyspiesza śmierć. Przegląd badań dotyczących stosowania opioidów i leków uspokajających u kresu życia nie wykazał związku między rozpoczęciem takiego leczenia lub zwiększaniem dawek a wywoływaniem śmierci.

Nie oznacza to jednak, że opioidy są pozbawione ryzyka albo że można je stosować bez kontroli. Właśnie dlatego opieka paliatywna wymaga doświadczenia i indywidualnego doboru dawki. Ten sam lek może mieć zupełnie inne działanie u osoby z prawidłową funkcją nerek niż u człowieka z niewydolnością nerek, a zmiany stanu organizmu w ostatnich dniach życia mogą wymagać zmiany dawki, drogi podawania lub całego schematu leczenia. NICE podkreśla, że w ostatnich dniach życia konieczna jest ponowna ocena objawów i leków, ponieważ zmiany fizjologiczne związane z niewydolnością narządów mogą zmieniać zarówno objawy, jak i sposób działania wcześniej stosowanych leków.

Ból i duszność to jednak tylko część możliwego cierpienia. Równie ważny może być lęk. Człowiek, który wie, że umiera, może bać się bólu, utraty kontroli, samotności, tego, co stanie się z bliskimi, samego aktu śmierci albo nieznanego. Nie każdy taki lęk oznacza zaburzenie psychiczne. W pewnym sensie lęk przed śmiercią jest naturalną reakcją na sytuację, której nie można odwrócić. Medycyna nie powinna próbować automatycznie traktować każdej emocji związanej ze śmiercią jak choroby wymagającej farmakologicznego wyciszenia. Czasami najważniejszą interwencją może być rozmowa, obecność, możliwość zadania pytania, kontakt z bliską osobą albo zapewnienie człowieka, że nie zostanie sam ze swoim cierpieniem.

Lęk może jednak stać się tak silny, że sam zaczyna powodować cierpienie fizyczne. Przyspiesza oddech, zwiększa napięcie mięśni, utrudnia odpoczynek, zaburza sen i może potęgować duszność lub ból. W takich sytuacjach lekarz może rozważyć również leczenie farmakologiczne. NICE zaleca, aby w przypadku lęku lub pobudzenia u osoby w ostatnich dniach życia najpierw poszukiwać możliwych przyczyn, a następnie odpowiednio reagować; w określonych sytuacjach można rozważyć między innymi leki przeciwlękowe.

Jeszcze bardziej złożonym problemem jest delirium, czyli majaczenie. To stan ostrego zaburzenia funkcjonowania mózgu, w którym zmienia się uwaga, świadomość i sposób postrzegania rzeczywistości. Człowiek może stać się zdezorientowany, nie rozpoznawać miejsca, w którym się znajduje, nie rozpoznawać bliskich, mówić rzeczy pozornie pozbawione sensu, widzieć lub słyszeć rzeczy, których inni nie widzą ani nie słyszą. Może być pobudzony, próbować wstawać z łóżka, zdejmować ubranie, wyrywać wkłucia albo reagować agresją. U innych osób delirium może przebiegać odwrotnie: chory staje się cichy, senny i wycofany, przez co zaburzenie jest znacznie trudniejsze do zauważenia.

W ostatnich dniach życia delirium może być związane między innymi z zaburzeniami metabolicznymi, niewydolnością narządów, infekcją, odwodnieniem, lekami, bólem czy innymi zaburzeniami fizjologicznymi. Nie zawsze da się jednak znaleźć i odwrócić jego przyczynę. NHS zwraca uwagę, że w końcowej fazie życia mogą występować zarówno dezorientacja, jak i halucynacje, a zespół medyczny może poszukiwać przyczyn takich objawów, na przykład bólu, problemów z oddychaniem czy infekcji, oraz odpowiednio je leczyć. Jeżeli nie można usunąć przyczyny, dostępne są również leki, które mogą zmniejszyć cierpienie i pobudzenie.

Delirium jest szczególnie trudne dla rodziny, ponieważ osoba, którą znali przez całe życie, może nagle zachowywać się zupełnie inaczej. Może powiedzieć coś obraźliwego, oskarżyć bliskich o rzeczy, które się nie wydarzyły, próbować uciekać albo twierdzić, że w pokoju znajdują się obcy ludzie. Nie należy automatycznie traktować takich zachowań jako świadomej decyzji czy wyrazu prawdziwego stosunku do rodziny. W pewnych sytuacjach są one skutkiem zaburzonej pracy mózgu. To ważne rozróżnienie również z punktu widzenia bliskich, którzy mogą po śmierci długo zastanawiać się nad ostatnimi słowami chorego. Nie wszystko, co człowiek mówi podczas delirium, powinno być interpretowane jako jego świadomy komunikat.

Nie każdy niepokój pod koniec życia jest jednak delirium. Człowiek może być świadomy, przestraszony i niespokojny, a jednocześnie prawidłowo rozumieć sytuację. Może potrzebować odpowiedzi na pytania, których wcześniej nie odważył się zadać. Może martwić się o dzieci, partnera, rodziców albo o sprawy, które pozostaną po jego śmierci. W takich sytuacjach samo podanie leku uspokajającego może nie rozwiązać problemu, ponieważ źródłem cierpienia nie jest wyłącznie fizjologia. Opieka paliatywna próbuje patrzeć szerzej: na ciało, psychikę, relacje, poczucie bezpieczeństwa i indywidualne wartości człowieka. Tak właśnie rozumie ją WHO.

Właśnie tutaj widać różnicę między współczesną opieką paliatywną a dawnym wyobrażeniem opieki nad osobą, której nie można już wyleczyć. W przeszłości medycyna była często utożsamiana przede wszystkim z walką z chorobą. Jeżeli nie można było jej zatrzymać, możliwości lekarza wydawały się ograniczone. Współczesna medycyna rozdziela jednak dwa pytania: „czy możemy wyleczyć przyczynę?” oraz „czy możemy zmniejszyć cierpienie?”. Odpowiedź na pierwsze pytanie może brzmieć „nie”, podczas gdy odpowiedź na drugie nadal może brzmieć „tak”.

To fundamentalna zmiana. Człowiek może znajdować się w sytuacji, w której nie da się już zatrzymać zaawansowanej choroby, ale nadal można leczyć ból, duszność, nudności, lęk, pobudzenie, bezsenność, suchość jamy ustnej, zaparcia i wiele innych objawów. Można także modyfikować otoczenie, pozycję ciała, sposób komunikowania się z chorym, temperaturę pomieszczenia, oświetlenie czy obecność bliskich. Czasami ogromne znaczenie ma pozornie niewielka rzecz: poprawienie ułożenia w łóżku, zwilżenie ust, odsłonięcie twarzy, uspokojenie otoczenia albo umożliwienie choremu trzymania za rękę kogoś, komu ufa.

Niektóre objawy mogą wyglądać znacznie gorzej dla obserwującej rodziny niż dla samego umierającego. Dobrym przykładem jest tak zwane „rzężenie przedśmiertne”, czyli głośne, bulgoczące lub charczące dźwięki pojawiające się podczas oddychania. Powstają one, gdy ślina lub wydzielina gromadzi się w drogach oddechowych, a osoba umierająca nie ma już wystarczającej siły, aby ją odkrztusić. Dla bliskich może to brzmieć tak, jakby człowiek się dusił. Sam dźwięk nie oznacza jednak automatycznie, że pacjent odczuwa duszność lub cierpi w takim stopniu, w jakim sugeruje to jego otoczenie. NICE zwraca uwagę, że hałas związany z zaleganiem wydzieliny może być bardzo niepokojący dla rodziny, choć prawdopodobnie nie powoduje równie dużego dyskomfortu u osoby umierającej.

To jedna z ważnych lekcji końca życia: nie można oceniać cierpienia wyłącznie na podstawie tego, jak wygląda ciało. Człowiek może oddychać nieregularnie, mieć długie przerwy między oddechami, wydawać głośne dźwięki, mieć zimne dłonie i stopy, a jednocześnie być głęboko nieprzytomny. W poprzednim rozdziale opisaliśmy, że w ostatnich godzinach i dniach życia oddech oraz krążenie mogą stopniowo zmieniać swój charakter. Nie każda z tych zmian jest równoznaczna z bólem.

Z drugiej strony nie wolno wyciągać z tego przeciwnego, równie niebezpiecznego wniosku, że „skoro człowiek umiera, to na pewno niczego już nie czuje”. To również byłoby uproszczenie. Jeżeli osoba jest przytomna, może odczuwać ból, duszność, lęk lub niepokój. Jeżeli komunikacja staje się niemożliwa, personel może szukać pośrednich oznak cierpienia. NHS wymienia między innymi grymasy twarzy, jęki, zmiany oddychania czy odmowę jedzenia jako możliwe sygnały bólu u osoby, która nie może już powiedzieć, co ją boli.

Dlatego ocena cierpienia jest procesem. Lekarz lub pielęgniarka nie powinni pytać wyłącznie o jeden objaw, ale obserwować całość sytuacji. Czy człowiek jest spokojny? Czy napina ciało? Czy reaguje na dotyk? Czy oddech zmienia się podczas poruszania? Czy pojawia się grymas? Czy pacjent próbuje coś powiedzieć? Czy jest pobudzony? Czy występują objawy sugerujące infekcję, zatrzymanie moczu, zaparcie, ból albo inne możliwe do leczenia przyczyny? Właśnie taka całościowa ocena pozwala odróżnić naturalne zmiany związane z umieraniem od cierpienia, które można i należy łagodzić.