Bezpłatny fragment - Choroby psychiczne

Przedmowa

Z prawdziwą przyjemnością i niemałą dozą satysfakcji sięgam po pióro, by przedstawić czytelnikom dzieło niezwykłe — książkę, która w sposób tak kompleksowy, a zarazem przystępny, ukazuje złożony świat zaburzeń psychicznych. Jako psychiatra z wieloletnim doświadczeniem klinicznym, prawnik zajmujący się stykiem prawa i medycyny, a także profesor uniwersytetu przyzwyczajony do krytycznej oceny prac naukowych, mogę z pełnym przekonaniem stwierdzić, że oto otrzymujemy publikację, która wypełnia istotną lukę na polskim rynku wydawniczym. Łączy ona w sobie rzetelność akademicką z pasją opowiadania o sprawach najważniejszych — o ludzkim cierpieniu, nadziei i drodze do zdrowienia.

Książka ta, adresowana do tak szerokiego grona odbiorców, stanowi wyzwanie, któremu autorzy sprostali znakomicie. Sięga ona zarówno do korzeni myśli psychiatrycznej, prezentując sylwetki takich gigantów jak Emil Kraepelin, Eugen Bleuler, Karl Jaspers czy Antoni Kępiński, by następnie płynnie przejść do najbardziej aktualnych zagadnień — rewolucji cyfrowej w psychiatrii, sztucznej inteligencji w diagnostyce czy nowych klasyfikacji ICD-11. To ogromna zaleta tej pracy, że nie gubi ona wątku historycznego, pokazując, jak bardzo nasze rozumienie chorób psychicznych ewoluowało na przestrzeni wieków — od koncepcji opętania przez demony, przez humanistyczne reformy Pinela, aż po współczesne badania neurobiologiczne.

Szczególnie cenne są rozdziały poświęcone zagadnieniom prawnym. Jako prawnik z zamiłowania i wykształcenia, z uznaniem odnotowuję precyzję, z jaką autorzy przedstawiają skomplikowane relacje między psychiatrią a wymiarem sprawiedliwości. Problematyka poczytalności i niepoczytalności, środków zabezpieczających, funkcjonowania Krajowego Ośrodka Zapobiegania Zachowaniom Dyssocjalnym, a także procedury przyjęć do szpitali psychiatrycznych i stosowania przymusu bezpośredniego — wszystko to zostało omówione w sposób jasny, zrozumiały, a jednocześnie nie tracący nic z prawnej i etycznej złożoności tych zagadnień. To lektura obowiązkowa nie tylko dla studentów prawa, ale dla każdego, kto chce zrozumieć, jak państwo radzi sobie z ochroną praw osób w kryzysie psychicznym.

I tu dochodzimy do kwestii fundamentalnej — do adresata tej książki. Otóż jej wielką zaletą jest to, że została napisana z myślą o każdym, kto pragnie zrozumieć istotę chorób psychicznych. Oznacza to, że sięgnąć po nią może zarówno student medycyny przygotowujący się do egzaminu, jak i — a może przede wszystkim — zwykły człowiek, dla którego wiedza o zdrowiu psychicznym jest kluczem do lepszego życia. Wyobrażam sobie zatem gospodynię domową z malowniczego zakątka Podlasia, która po ciężkim dniu pracy siada z tą książką w ręku, by zgłębić tajniki depresji, schizofrenii czy zaburzeń lękowych. Wyobrażam sobie rolnika, który po przeczytaniu rozdziału o objawach choroby afektywnej dwubiegunowej, zaczyna lepiej rozumieć własne wahania nastroju i dostrzegać, że to, co dotąd uważał za „swoje dziwactwo”, może być sygnałem wymagającym konsultacji ze specjalistą.

I właśnie w tym miejscu chciałbym uczynić pewną bardzo ważną refleksję. Otóż książka ta, mimo że jest skarbnicą wiedzy, nie może — i jestem przekonany, że autorzy zgodziliby się ze mną — stać się podstawą do samodzielnego diagnozowania się i leczenia. Medycyna, a zwłaszcza psychiatria, to dziedziny, w których każde ludzkie doświadczenie jest niepowtarzalne, a postawienie trafnej diagnozy wymaga nie tylko wiedzy, ale przede wszystkim wieloletniego doświadczenia klinicznego, umiejętności słuchania, obserwacji i — co najważniejsze — spotkania z drugim człowiekiem w jego cierpieniu. Dlatego też, gdyby po lekturze tej książki któryś z czytelników, podczas rutynowej wizyty u lekarza rodzinnego, z uśmiechem oznajmił: „Panie doktorze, właśnie zdiagnozowałem u siebie chorobę psychiczną i już rozpocząłem samodzielne leczenie”, to — choć doceniamy jego nowo nabytą wiedzę i samoświadomość — jako lekarz musiałbym zareagować z niepokojem.

Autodiagnoza, nawet oparta na najlepszym podręczniku, jest pułapką. Objawy, które wydają się nam tak oczywiste, mogą być manifestacją zupełnie innych procesów — somatycznych, neurologicznych, endokrynologicznych. To, co wygląda na depresję, może być niedoczynnością tarczycy. To, co przypomina lęk uogólniony, może być skutkiem ubocznym przyjmowanych leków na nadciśnienie. A „głosy”, które słyszymy, mogą być wynikiem uszkodzenia słuchu, a nie początkiem psychozy. Samodzielne leczenie, zwłaszcza bez konsultacji z lekarzem, to igranie z ogniem — leki psychotropowe to nie są zwykłe tabletki, które można dobierać sobie według własnego uznania. Niewłaściwie dobrane nie tylko nie pomogą, ale mogą zaszkodzić, wywołać groźne skutki uboczne, a w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej — nawet przyspieszyć zmianę fazy i wywołać epizod maniakalny.

Zatem, drodzy czytelnicy — a zwracam się tu szczególnie do pań i panów z Podlasia, ale nie tylko — korzystajcie z tej książki, czerpcie z niej wiedzę, uczcie się rozumieć siebie i innych. Niech będzie dla was latarnią, która oświetla mroczne zakamarki ludzkiej psychiki. Ale gdy już zdobędziecie tę wiedzę, gdy zaczniecie podejrzewać u siebie lub bliskich jakieś zaburzenia, nie wahajcie się iść do specjalisty. Lekarz rodzinny, psychiatra, psycholog — to są ludzie, którzy mogą wam pomóc. Oni nie gryzą, nie oceniają, nie wyśmiewają. Ich celem jest wasze dobro. A wy, uzbrojeni w wiedzę z tej książki, staniecie się dla nich partnerami — świadomymi, rozumiejącymi, potrafiącymi zadać mądre pytanie i opisać swoje doświadczenie. I to jest właśnie największa wartość tego dzieła — nie to, że uczyni z was samodzielnych diagnostów, ale że uczyni z was świadomych pacjentów, potrafiących współpracować z lekarzem w procesie leczenia.

Szczególne słowa uznania należą się autorom za rozdziały poświęcone stygmatyzacji i społecznym tabu. To, jak bardzo choroba psychiczna jest wciąż tematem wstydliwym, jak bardzo osoby nią dotknięte są wykluczane, jak bardzo język, którym się posługujemy, utrwala krzywdzące stereotypy — to wszystko zostało przedstawione z niezwykłą przenikliwością i wrażliwością. Książka ta nie tylko uczy, ale także uwrażliwia. Pokazuje, że za każdą diagnozą stoi człowiek — z jego godnością, uczuciami, pragnieniami i prawem do życia wolnego od pogardy i wykluczenia. To przesłanie jest szczególnie ważne w społecznościach lokalnych, małych miasteczkach i wsiach, gdzie każdy każdego zna, a plotka potrafi zniszczyć życie. Mam nadzieję, że książka ta trafi także tam i przyczyni się do zmiany mentalności, do budowania wspólnot otwartych i wspierających.

Nie sposób też nie docenić walorów dydaktycznych tej publikacji. Znakomite wprowadzenie w historię psychiatrii, precyzyjne opisy poszczególnych zaburzeń, klarowne przedstawienie metod leczenia — od farmakoterapii, przez psychoterapię, po nowoczesne techniki biologiczne — a także fascynujące rozdziały o rzadkich zespołach psychopatologicznych, które rozpalają wyobraźnię i uczą pokory wobec tajemnic ludzkiego mózgu. To wszystko sprawia, że książkę czyta się nie tylko z pożytkiem, ale i z prawdziwą przyjemnością.

Dodatki w postaci słownika kluczowych pojęć, spisu leków i przewodnika po instytucjach pomocowych czynią z niej praktyczne kompendium, do którego można wielokrotnie wracać. Bibliografia zaś, starannie dobrana i podzielona na kategorie, stanowi doskonały punkt wyjścia dla tych, którzy zechcą pogłębić swoją wiedzę w poszczególnych obszarach.

Kończąc tę przedmowę, pragnę wyrazić głębokie przekonanie, że książka „Choroby psychiczne. Historia, objawy, leczenie i wyzwania współczesnej psychiatrii” zajmie ważne miejsce na półkach zarówno profesjonalistów, jak i zwykłych czytelników. Jestem wdzięczny autorom za trud włożony w jej powstanie, za rzetelność, za pasję i za to, że nie bali się podjąć tematu trudnego, wielowymiarowego i wciąż obciążonego społecznym piętnem. Życzę czytelnikom, by lektura ta była dla nich źródłem wiedzy, inspiracji i — przede wszystkim — nadziei. Bo choroba psychiczna nie jest wyrokiem. Można z niej wyjść, można odzyskać zdrowie, można wrócić do pełni życia. Ta książka jest tego najlepszym dowodem.

Z wyrazami najwyższego szacunku,

Warszawa, 2026

Wstęp: W labiryncie ludzkiego umysłu

Wprowadzenie do problematyki chorób psychicznych

Książka, którą oddajemy w Państwa ręce, jest próbą zmierzenia się z tematem niezwykle złożonym, a jednocześnie powszechnym i wciąż owianym wieloma mitami. Choroby psychiczne, bo o nich mowa, stanowią jeden z największych problemów zdrowotnych współczesnego świata, dotykając ludzi bez względu na wiek, płeć, status społeczny czy wykształcenie. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), zaburzenia psychiczne są jedną z głównych przyczyn niesprawności i cierpienia na całym świecie, a ich częstość występowania systematycznie rośnie. W Polsce, w ciągu roku, ponad półtora miliona osób trafia do szpitali psychiatrycznych, co jest jednym z najwyższych wskaźników w Europie. Te alarmujące statystyki każą zadać fundamentalne pytania: Czym tak naprawdę są choroby psychiczne? Gdzie przebiega granica między zdrowiem psychicznym a chorobą? Dlaczego jedni ludzie chorują, a inni nie? I wreszcie, jak możemy pomóc tym, którzy cierpią, oraz jak system prawny i społeczny radzi sobie z tym wyzwaniem? Prezentowana praca stanowi próbę udzielenia odpowiedzi na te i wiele innych pytań, oferując czytelnikowi panoramiczny obraz psychiatrii — od jej historycznych korzeni, przez współczesne metody diagnostyczne i terapeutyczne, aż po najbardziej skomplikowane zagadnienia prawne i etyczne.

Zrozumienie natury zaburzeń psychicznych wymaga przede wszystkim osadzenia ich w odpowiednich ramach definicyjnych. Współczesna psychiatria posługuje się terminem „zaburzenie psychiczne” (ang. mental disorder), który zastąpił starsze i bardziej stygmatyzujące pojęcie „choroby psychicznej”. Przyjęta w 1948 roku przez WHO Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, a zwłaszcza jej dziesiąta rewizja (ICD-10) oraz najnowsza, jedenasta (ICD-11), definiują zaburzenia psychiczne jako zespoły objawów obejmujące zaburzenia poznawcze, emocjonalne, wolicyjne i behawioralne, które powodują cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania jednostki. Co istotne, same w sobie nie są one jedynie przejawem odchylenia od normy społecznej czy konfliktu jednostki z oczekiwaniami otoczenia. O ile w społeczeństwach zachodnich doświadczanie omamów słuchowych jest zazwyczaj traktowane jako ewidentny objaw psychopatologiczny, o tyle w niektórych kulturach wizje i głosy przodków mogą być uznawane za naturalny element rzeczywistości duchowej. Podobnie, to, co w jednym kręgu kulturowym uchodzi za przejaw głębokiej depresji, w innym może być postrzegane jako uzasadniona reakcja na trudną sytuację życiową. Dlatego tak ważne jest uwzględnianie kontekstu kulturowego w procesie diagnostycznym. Współczesna psychiatria, odchodząc od sztywnych i często arbitralnych podziałów, przyjmuje model biopsychospołeczny, który zakłada, że zaburzenia psychiczne są wynikiem złożonej interakcji czynników biologicznych (genetyka, neurochemia, uszkodzenia mózgu), psychologicznych (mechanizmy obronne, styl przywiązania, przebyte traumy) oraz społecznych (stres, izolacja, ubóstwo, stygmatyzacja).

Określenie granicy między normą a patologią jest zadaniem niezwykle trudnym, często graniczącym z niemożliwością. Jak trafnie zauważają psychologowie, sam fakt, że dane zachowanie jest atypowe, czyli odbiega od przeciętnej, nie świadczy jeszcze o tym, że jest zaburzeniem. Posłużmy się prostą analogią: rude włosy, które występują zaledwie u około 4% populacji Stanów Zjednoczonych, są cechą statystycznie rzadką, ale nikt przy zdrowych zmysłach nie uznałby ich za patologię. Podobnie, nieśmiałość w kontaktach z nowo poznanymi osobami, smutek po stracie bliskiego czy zdenerwowanie przed ważnym egzaminem mieszczą się w granicach tego, co uznajemy za normę. O prawdziwym zaburzeniu psychicznym mówimy wtedy, gdy określone wzorce myślenia, odczuwania i zachowania stają się źródłem głębokiego cierpienia, są dysfunkcyjne — to znaczy utrudniają lub uniemożliwiają codzienne funkcjonowanie w pracy, szkole czy w relacjach społecznych — a niekiedy stanowią zagrożenie dla samej jednostki lub jej otoczenia. Jeśli na przykład odrzucenie przez sympatię wpędza kogoś w stan głębokiej depresji, połączonej z utratą apetytu, bezsennością, poczuciem bezwartościowości i myślami samobójczymi, mamy do czynienia z reakcją wykraczającą daleko poza zdrowy smutek i wskazującą na potrzebę interwencji specjalisty.

W tym miejscu należy poczynić ważne rozróżnienie terminologiczne, które ma nie tylko znaczenie akademickie, ale przede wszystkim praktyczne i prawne. W języku potocznym, a często nawet w piśmiennictwie medycznym, pojęcia „choroba psychiczna” i „zaburzenie psychiczne” używane są zamiennie. Jednak w polskim systemie prawnym termin „choroba psychiczna” ma ściśle określone znaczenie, odrębne od szerszej kategorii „zaburzeń psychicznych”. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 1994 roku posługuje się tym pojęciem w kontekście szczególnych uprawnień i ograniczeń. Osoby z rozpoznaną chorobą psychiczną (w wąskim, prawnym znaczeniu, utożsamianym głównie z psychozami, takimi jak schizofrenia czy choroba afektywna dwubiegunowa) mają w Polsce szerszy dostęp do nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych. Jednocześnie, tylko wobec tej grupy pacjentów możliwe jest — w ściśle określonych sytuacjach — zastosowanie przymusu bezpośredniego i leczenie bez ich zgody. Ta dychotomia doskonale ilustruje, jak bardzo kwestie medyczne splatają się z prawnymi i etycznymi, rodząc szereg dylematów, którym poświęcimy odrębne rozdziały.

Aby w pełni docenić złożoność współczesnej psychiatrii, nie sposób pominąć jej burzliwej historii, która jest świadectwem ewolucji ludzkiego myślenia o naturze szaleństwa i cierpienia psychicznego. Przez stulecia osoby przejawiające nietypowe zachowania były postrzegane jako opętane przez demony, nawiedzone przez złe duchy lub karane przez bogów. Starożytność, choć za sprawą Hipokratesa i Galena przyniosła pierwsze próby naturalistycznego wyjaśnienia tych zjawisk (np. teoria czterech humorów), nie zdołała wyzwolić chorych z okowów przesądów. Średniowiecze, z jego fascynacją sacrum i profanum, często łączyło zaburzenia psychiczne z grzechem i działaniem sił nieczystych, skazując cierpiących na izolację, egzorcyzmy, a nawet stosy. Epoka renesansu, mimo humanistycznych ideałów, nie przyniosła przełomu; symbolem tego okresu stała się słynna „łódź głupców” — statek, na który ładowano obłąkanych i wyprawiano ich w bezcelową podróż, pozbywając się w ten sposób kłopotliwych jednostek z miast. Przełom nastąpił dopiero na przełomie XVIII i XIX wieku, a jego symbolem stał się Philippe Pinel, który w paryskim szpitalu Bicêtre dokonał aktu symbolicznego i niezwykle doniosłego — zdjął łańcuchy z pacjentów psychiatrycznych. Był to początek „traktowania moralnego”, które zapoczątkowało proces humanizacji psychiatrii i uznania osób chorych psychicznie za pacjentów, a nie więźniów czy opętanych.

Od tego momentu psychiatria zaczęła rozwijać się jako samodzielna dziedzina medycyny. Wiek XIX i początek XX to czas wielkich systematyzatorów, takich jak Emil Kraepelin, który jako pierwszy dokonał klarownego rozróżnienia na psychozę maniakalno-depresyjną (dziś choroba afektywna dwubiegunowa) i dementia praecox (przedwczesną utratę władz umysłowych), którą później Eugen Bleuler nazwał schizofrenią. Równolegle rozwijała się myśl psychoanalityczna Zygmunta Freuda, która choć dziś w dużej mierze krytykowana za brak naukowych podstaw, na dziesięciolecia zdominowała sposób myślenia o terapii zaburzeń psychicznych, kładąc nacisk na rolę nieświadomych konfliktów i doświadczeń z wczesnego dzieciństwa. Przełom biologiczny nastąpił w połowie XX wieku wraz z odkryciem pierwszych leków psychotropowych — neuroleptyków i leków przeciwdepresyjnych. Rewolucja farmakologiczna nie tylko dała pacjentom realną szansę na ustąpienie objawów, ale też przyczyniła się do rozwoju badań nad neuroprzekaźnikami i neuroobrazowaniem, umożliwiając wgląd w biologiczne podłoże zaburzeń psychicznych. Na tym tle wyrosła też krytyczna refleksja, której najgłośniejszym przedstawicielem był Thomas Szasz, autor słynnej książki „The Myth of Mental Illness” („Mit choroby psychicznej”). Szasz, będący psychiatrą, argumentował, że choroba psychiczna jest konstruktem społecznym, wymyślonym po to, by stygmatyzować i kontrolować osoby łamiące normy społeczne, a nie realną jednostką chorobową, gdyż — jego zdaniem — choroba może dotyczyć wyłącznie ciała. Choć poglądy Szasza uznawane są dziś za skrajne, zmusiły środowisko psychiatryczne do głębszej refleksji nad własnymi praktykami i relacją władzy między lekarzem a pacjentem.

W historii polskiej psychiatrii również nie brakuje postaci wybitnych, które wniosły trwały wkład w rozwój tej dziedziny. Jan Mazurkiewicz, twórca polskiej szkoły psychiatrii biologicznej, kładł nacisk na neurologiczne podłoże procesów psychicznych. Jego prace torowały drogę do traktowania zaburzeń psychicznych w kategoriach medycznych, a nie tylko filozoficznych czy społecznych. Jednak to Antoni Kępiński, krakowski psychiatra i filozof, stał się postacią niemal kultową, zarówno w środowisku medycznym, jak i wśród pacjentów. Jego koncepcja metabolizmu informacyjnego, choć trudna do jednoznacznego zweryfikowania empirycznie, do dziś stanowi inspirującą próbę opisania psychiki w kategoriach cybernetycznych. Kępiński zasłynął przede wszystkim niezwykle humanistycznym podejściem do pacjenta. W swoich pracach, takich jak „Schizofrenia” czy „Rytm życia”, podkreślał, że w kontakcie z chorym najważniejsze jest autentyczne spotkanie, empatia i zrozumienie, a nie tylko sucha diagnoza i farmakoterapia. Jego spuścizna uczy nas, że psychiatria, mimo swojego biologicznego wymiaru, musi pozostać nauką o człowieku i dla człowieka.

Współczesna psychiatria stoi przed ogromnymi wyzwaniami. Z jednej strony dysponujemy coraz bardziej zaawansowanymi narzędziami diagnostycznymi (takimi jak funkcjonalny rezonans magnetyczny) i skutecznymi metodami leczenia, od farmakoterapii drugiej i trzeciej generacji, przez psychoterapię opartą na dowodach (np. terapię poznawczo-behawioralną), po coraz bezpieczniejsze metody biologiczne, takie jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna. Z drugiej strony, system opieki psychiatrycznej w Polsce i na świecie boryka się z chronicznym niedofinansowaniem, brakiem kadr i nierównym dostępem do świadczeń. Jednym z najbardziej palących problemów pozostaje stygmatyzacja. Osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne wciąż zbyt często spotykają się z niezrozumieniem, lękiem i odrzuceniem, co zniechęca je do szukania pomocy i pogłębia ich izolację. W mediach i dyskursie publicznym wciąż pokutują szkodliwe stereotypy, łączące choroby psychiczne z nieprzewidywalnością i agresją, podczas gdy badania jednoznacznie wskazują, że osoby chore psychicznie są znacznie częściej ofiarami niż sprawcami przemocy.

Celem niniejszej książki jest przeciwstawienie się tym stereotypom i dostarczenie czytelnikowi rzetelnej, opartej na aktualnym stanie wiedzy, a jednocześnie napisanej przystępnym językiem, panoramy zagadnień związanych z chorobami psychicznymi. W kolejnych rozdziałach przyjrzymy się nie tylko historii psychiatrii i sylwetkom jej najwybitniejszych przedstawicieli, ale także szczegółowo omówimy podział, objawy i metody leczenia poszczególnych zaburzeń, od psychoz, przez zaburzenia afektywne, lękowe, osobowości, po zespoły behawioralne. Osobne, niezwykle istotne miejsce poświęcimy zagadnieniom prawnym. Przeanalizujemy zapisy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, wyjaśnimy, na czym polega i kiedy może być stosowany przymus bezpośredni, omówimy prawa pacjenta w szpitalu psychiatrycznym oraz skomplikowane relacje między psychiatrią a wymiarem sprawiedliwości, w tym kwestie poczytalności i środków zabezpieczających. Nie zabraknie też rozdziałów poświęconych fascynującym fenomenom ludzkiego umysłu — rzadkim zespołom psychopatologicznym, takim jak zespół Cotarda (przekonanie o własnej śmierci), zespół Capgrasa (wiara w sobowtórów bliskich) czy zespół obcej ręki. Te niezwykłe przypadki nie tylko pobudzają wyobraźnię, ale przede wszystkim uczą nas pokory wobec tajemnic ludzkiego mózgu i pokazują, jak krucha i złożona jest nasza codzienna percepcja rzeczywistości.

Mamy nadzieję, że książka ta stanie się wartościowym źródłem wiedzy nie tylko dla studentów medycyny, psychologii, prawa i pielęgniarstwa, ale przede wszystkim dla wszystkich tych, którzy pragną zrozumieć istotę chorób psychicznych: dla samych pacjentów, ich rodzin, przyjaciół i opiekunów. Jak pisał Antoni Kępiński, psychiatria to dziedzina, w której „chory nie jest przedmiotem leczenia, lecz podmiotem, z którym wspólnie szuka się drogi wyjścia z labiryntu choroby”. Mamy nadzieję, że lektura tej książki pomoże czytelnikom dostrzec w każdej osobie z zaburzeniami psychicznymi przede wszystkim człowieka — z jego godnością, uczuciami, pragnieniami i prawem do życia wolnego od stygmatyzacji i wykluczenia. Zapraszamy w tę niezwykłą podróż po meandrach psychiatrii, która — mamy świadomość — jest podróżą po jednym z najbardziej fascynujących i wciąż nieodkrytych terytoriów: po labiryncie ludzkiego umysłu.

Rozdział 1: Od opętania do neuronu

historia psychiatrii

Historia psychiatrii to nie tylko opowieść o postępie w rozumieniu ludzkiego umysłu, ale przede wszystkim zwierciadło, w którym odbijają się lęki, nadzieje i światopogląd epok minionych. To dzieje zmagań człowieka z tym, co w nim samym najbardziej niepojęte, irracjonalne i przerażające — z szaleństwem. Na przestrzeni tysiącleci podejście do osób przejawiających zaburzenia psychiczne ewoluowało od skrajnego okrucieństwa, przez paternalistyczną troskę, aż po próby zrozumienia i leczenia opartego na naukowych podstawach. Podróż od demaskowania demonów do badania synaps neuronalnych była długa, wyboista i pełna ślepych zaułków, a jej znajomość jest niezbędna, by w pełni docenić złożoność współczesnej psychiatrii i wyzwań, przed którymi stoi.

Początki tej opowieści sięgają czasów prehistorycznych, gdzie w magiczno-religijnym światopoglądzie nie było miejsca na naturalne wyjaśnienia dziwacznych zachowań. W kulturach pierwotnych zaburzenia psychiczne postrzegano niemal wyłącznie przez pryzmat ingerencji sił nadprzyrodzonych. Osoba, która słyszała głosy, wpadała w niekontrolowany szał lub doświadczała wizji, uznawana była za opętaną przez złe duchy, ofiarę uroku rzuconego przez wroga lub — znacznie rzadziej — za kogoś obdarzonego szczególną łaską bogów, zdolnego do pełnienia funkcji szamana. Archeologiczne znaleziska, takie jak trepanowane czaszki z otworami wywierconymi jeszcze za życia, sugerują, że już w epoce kamienia próbowano „leczyć” zaburzenia umysłowe, prawdopodobnie wierząc, iż otwarcie czaszki umożliwi ucieczkę złego ducha. Był to zabieg niezwykle ryzykowny i bolesny, ale świadczący o tym, że problem szaleństwa był dostrzegany i podejmowano desperackie próby jego rozwiązania.

Starożytność, zwłaszcza za sprawą cywilizacji greckiej i rzymskiej, przyniosła pierwszy, rewolucyjny zwrot w myśleniu o chorobach psychicznych. To tutaj narodził się racjonalizm, który odważnie rzucił wyzwanie przesądom i zaczął poszukiwać naturalnych przyczyn wszelkich zjawisk, w tym również tych dotyczących ludzkiej psychiki. Najważniejszą postacią tego przełomu był Hipokrates z Kos, żyjący w V wieku p.n.e., uważany za ojca medycyny. To on, w swoim dziele „O świętej chorobie” (traktat o padaczce), odrzucił pogląd o jej boskim pochodzeniu i stwierdził, że nie jest ona ani bardziej święta, ani bardziej boska niż inne choroby, lecz ma swoją naturalną przyczynę. Hipokrates stworzył teorię czterech humorów, czyli płynów ustrojowych: krwi, flegmy, żółci żółtej i żółci czarnej. Według tej koncepcji zdrowie, w tym zdrowie psychiczne, zależało od ich równowagi, a choroba była skutkiem dysharmonii, czyli dyskrazji. I tak na przykład melancholię (depresję) tłumaczono nadmiarem czarnej żółci, a stany maniakalne — przewagą żółci żółtej. Choć z dzisiejszej perspektywy teoria humoralna jest całkowicie błędna, jej znaczenie jest fundamentalne: po raz pierwszy w dziejach Zachodu zaproponowano naturalne, a nie nadprzyrodzone wytłumaczenie zaburzeń psychicznych. Otworzyło to drogę do obserwacji objawów, ich opisywania i poszukiwania metod leczenia, takich jak zmiana diety, upusty krwi czy kąpiele.

Rzymski kontynuator myśli Hipokratesa, Galen z Pergamonu (II wiek n.e.), usystematyzował i rozwinął tę wiedzę, łącząc teorię humoralną z anatomią i fizjologią. Galen, którego autorytet w medycynie przetrwał nieskazitelny przez ponad tysiąc lat, wprowadził podział zaburzeń psychicznych na trzy główne kategorie: phrenitis (ostre zaburzenia przebiegające z gorączką, często o charakterze zapalnym mózgu), mania (przewlekłe zaburzenia bez gorączki, charakteryzujące się pobudzeniem i dezorganizacją) oraz melancholia (przewlekły stan lęku i smutku). Uważał, że mózg jest narządem odpowiedzialnym za wrażenia, myślenie i pamięć, co również stanowiło istotny krok w kierunku umiejscowienia duszy (psyche) w ciele.

Niestety, wraz z upadkiem cesarstwa rzymskiego i nadejściem średniowiecza, racjonalne podejście do choroby psychicznej zostało zepchnięte na margines przez chrześcijański światopogląd, który na nowo wprowadził do medycyny pierwiastki nadprzyrodzone. Nie oznacza to jednak, że wczesne średniowiecze było całkowicie pozbawione troski o chorych psychicznie. W Bizancjum kontynuowano tradycję zakładania szpitali (ksenodochiów), w których znajdowano miejsce również dla obłąkanych. W świecie arabskim, gdzie medycyna grecka była pielęgnowana i rozwijana, powstały pierwsze na świecie szpitale psychiatryczne. Już w IX wieku w Bagdadzie, a później w Kairze i Damaszku, istniały oddziały, w których chorych psychicznie traktowano z dużą troską, stosując terapię zajęciową, muzykoterapię i kąpiele. Arabski lekarz, Ar-Razi, pisał o chorobach psychicznych w kategoriach medycznych, podobnie jak jego wybitny następca, Awicenna, który w swoim „Kanonie medycyny” opisał wiele stanów psychopatologicznych, w tym „chorobę miłosną”.

W Europie Zachodniej obraz był jednak znacznie bardziej ponury. Choć często mówi się o masowych prześladowaniach „czarownic”, które w rzeczywistości były zjawiskiem późniejszym (głównie XV—XVII wiek), to nie ulega wątpliwości, że osoby z zaburzeniami psychicznymi postrzegano przede wszystkim jako opętane przez diabła lub dotknięte karą bożą za grzechy. Kościół, będący głównym depozytariuszem wiedzy i władzy, proponował metody leczenia adekwatne do swojej doktryny: modlitwę, egzorcyzmy, pielgrzymki do miejsc świętych. Wierzono, że święci, tacy jak św. Dymfna (patronka osób chorych psychicznie) czy św. Jan Boży, mogą wstawić się u Boga i uwolnić cierpiącego od opętania. Z drugiej strony, w późnym średniowieczu, wraz z rozwojem miast, pojawił się świecki problem „głupców”. Nie stanowili oni zagrożenia dla doktryny, ale byli uciążliwi społecznie. Rozwiązanie tego problemu znalazło swój ponury symbol w postaci „statku głupców” (das Narrenschiff), słynnego motywu literackiego i ikonograficznego, który stał się tematem poematu Sebastiana Branta, a później obrazu Hieronima Boscha. Była to metafora oczyszczania miast z niepożądanych jednostek — obłąkanych, upośledzonych, kalekich — których ładowano na statki i wyprawiano w bezcelową podróż, pozbywając się w ten sposób kłopotliwych mieszkańców. Jak trafnie ujął to filozof Michel Foucault, średniowiecze wykluczało trędowatych, a renesans — głupców.

W epoce odrodzenia i wczesnej nowożytności, mimo rozwoju humanizmu i nauki, los osób chorych psychicznie nie uległ znaczącej poprawie. Z jednej strony rosła liczba przytułków i szpitali, co mogłoby świadczyć o większej trosce, ale z drugiej — ich celem była przede wszystkim izolacja, a nie leczenie. Najsłynniejszym przykładem jest londyński Bethlem Royal Hospital, zwany potocznie Bedlam (zniekształcone Bethlehem). Założony w 1247 roku, od XIV wieku specjalizował się w przetrzymywaniu „obłąkanych”. Przez stulecia stał się symbolem chaosu, zaniedbania i okrucieństwa wobec chorych psychicznie. W XVIII wieku za opłatą można było oglądać pacjentów jako swoistą atrakcję, co doskonale ilustruje, jak bardzo osoby te były traktowane przedmiotowo i jak wielki dystans dzielił je od reszty społeczeństwa. W tym samym czasie na kontynencie, we Francji, powstały szpitale generalne (Hôpital Général w Paryżu), do których zamykano nie tylko chorych psychicznie, ale także biednych, bezdomnych, prostytutki i przestępców. Było to tak zwane „wielkie uwięzienie” (le grand renfermement), które — według Foucaulta — miało na celu nie tyle leczenie, co dyscyplinowanie społecznych marginesów poprzez pracę przymusową i izolację.

Prawdziwy przełom nastąpił dopiero pod koniec XVIII wieku, a jego symbolem stała się postać Philippe’a Pinela. Ten francuski lekarz, który w 1793 roku objął stanowisko naczelnego lekarza w paryskich szpitalach Bicêtre (dla mężczyzn) i Salpêtrière (dla kobiet), dokonał aktu o ogromnej sile symbolicznej i praktycznej: nakazał zdjąć łańcuchy z pacjentów. Ważne jest jednak, by nie mitologizować tej postaci. Pinel nie działał w próżni i nie był pierwszym, który wpadł na ten pomysł — wcześniej podobne reformy próbowano wprowadzać w innych miejscach Europy (np. w Hiszpanii przez ojca Jofré). Ponadto, Pinel nie kierował się wyłącznie altruizmem. Działał w duchu Oświecenia, wierząc w rozum i porządek, a jego „traktowanie moralne” (traitement moral) miało na celu przede wszystkim przywrócenie pacjentom rozumu poprzez odwołanie się do ich wewnętrznej moralności, dyscyplinę i pracę. Mimo to, jego reforma była momentem zwrotnym. Po raz pierwszy osoby chore psychicznie przestały być traktowane jak dzikie zwierzęta i stały się pacjentami. Pinel wprowadził obserwację kliniczną, prowadzenie szczegółowej dokumentacji, klasyfikację objawów oraz humanitarne metody postępowania, takie jak rozmowa, perswazja czy terapia zajęciowa.

Równolegle, na Wyspach Brytyjskich, działał William Tuke, kwakier z Yorku, który w 1796 roku założył The Retreat (Schronisko). Była to instytucja o charakterze religijnym, ale jej metody były jeszcze bardziej humanitarne niż te Pinela. W The Retreat pacjenci byli traktowani jak goście, z szacunkiem i życzliwością. Unikano kar i przymusu, stawiając na spokojną, rodzinną atmosferę, pracę na roli i spacery na łonie natury. Tuke wierzył, że w każdym człowieku tkwi iskierka boskości, którą należy pielęgnować, a nie tłamsić.

Wiek XIX był okresem dynamicznego rozwoju psychiatrii jako samodzielnej dziedziny medycyny. W ślad za reformami Pinela i Tuke’a, w całej Europie i Ameryce zaczęto zakładać państwowe zakłady dla obłąkanych. Ich celem było nie tylko izolowanie, ale także leczenie, choć w praktyce szybko stały się one przepełnionymi „azylami”, które nie nadążały z realizacją swoich humanitarnych ideałów. Równolegle rozwijała się refleksja teoretyczna. To wtedy pojawiły się pierwsze wielkie systemy klasyfikacyjne. Francuzi, tacy jak Jean-Étienne Esquirol (uczeń Pinela), wprowadzili pojęcie „monomanii” — częściowego obłędu, w którym zaburzone są tylko niektóre sfery psychiki, podczas gdy reszta pozostaje nienaruszona. Niemcy, z kolei, kładli nacisk na poszukiwanie anatomicznego podłoża chorób psychicznych, tworząc kierunek zwany psychiatrią somatyczną. Wilhelm Griesinger, autor podręcznika „Patologia i terapia chorób psychicznych”, ogłosił słynną tezę: „choroby psychiczne są chorobami mózgu”. To on zapoczątkował trend poszukiwania korelacji między objawami psychicznymi a uszkodzeniami w strukturze mózgu, który zdominował myślenie psychiatryczne na wiele dziesięcioleci.

Kulminacją tych dążeń były prace Emila Kraepelina, niemieckiego psychiatry przełomu XIX i XX wieku, który przeszedł do historii jako „Linneusz psychiatrii”. Kraepelin, pracując w Heidelbergu i Monachium, przeprowadził gigantyczną pracę systematyczną. Obserwując tysiące pacjentów przez długie lata, doszedł do wniosku, że choroby psychiczne można klasyfikować nie tylko na podstawie objawów, ale przede wszystkim na podstawie ich przebiegu i rokowania. W kolejnych wydaniach swojego podręcznika (od 1883 roku) wyodrębnił dwie główne grupy psychoz. Pierwszą nazwał „psychozą maniakalno-depresyjną” (dziś: choroba afektywna dwubiegunowa), która charakteryzuje się epizodycznym przebiegiem, okresami choroby przeplatanymi okresami całkowitego zdrowia i ogólnie dobrym rokowaniem. Drugą, znacznie poważniejszą, określił mianem „dementia praecox” (przedwczesne otępienie). Opisał ją jako chorobę postępującą, prowadzącą do trwałego rozpadu osobowości i upośledzenia funkcji poznawczych, która zaczyna się we wczesnej młodości. To właśnie tę drugą jednostkę, kilka lat później, szwajcarski psychiatra Eugen Bleuler nazwał „schizofrenią” (od greckich słów: schizein — rozszczepić i phren — umysł). Bleuler, w przeciwieństwie do Kraepelina, nie uważał, że choroba ta zawsze prowadzi do otępienia, a jej istotę widział w „rozszczepieniu” (zerwaniu więzi asocjacyjnych) między poszczególnymi funkcjami psychicznymi. Jego koncepcja „podstawowych objawów schizofrenii” (słynne „cztery A”: Ambivalencja, Autyzm, Rozszczepienie afektu, Zaburzenia asocjacji) na długie lata zdominowała myślenie o tej chorobie.

Równolegle do wielkich systemów klasyfikacyjnych rozwijał się inny, niezwykle wpływowy nurt: psychoanaliza. Jej twórca, Zygmunt Freud, wiedeński neurolog, stworzył teorię, która zrewolucjonizowała myślenie o psychice człowieka, wykraczając daleko poza wąskie ramy medycyny. Freud nie zajmował się ciężkimi psychozami, ale tzw. nerwicami — zaburzeniami lękowymi, histerią, natręctwami. Jego podstawowym założeniem było istnienie nieświadomości — części psychiki niedostępnej bezpośredniej introspekcji, która rządzi się swoimi prawami i wpływa na nasze myśli, uczucia i zachowania. Uważał, że objawy nerwicowe są symbolicznym wyrazem nieuświadomionych konfliktów, głównie o charakterze seksualnym, które mają swoje źródło we wczesnym dzieciństwie. Metoda leczenia — psychoanaliza — polegała na wydobywaniu tych treści na jaw poprzez swobodne skojarzenia, analizę snów i przejęzyczeń. Mimo że współczesna psychiatria odrzuca wiele szczegółowych koncepcji Freuda, a jego teoria jest często krytykowana za brak naukowej weryfikowalności, jej wpływ na kulturę zachodnią jest nie do przecenienia. Psychoanaliza zwróciła uwagę na znaczenie przeżyć wewnętrznych, roli wczesnych relacji i procesów nieświadomych, wprowadzając do psychiatrii wymiar humanistyczny i psychologiczny.

Wiek XX przyniósł również szereg kontrowersyjnych, a niekiedy wręcz barbarzyńskich metod leczenia, które były wyrazem terapeutycznej bezradności wobec ciężkich psychoz, zwłaszcza schizofrenii. W latach 30. XX wieku, portugalski neurolog António Egas Moniz wprowadził leukotomię przedczołową, znaną szerzej jako lobotomia. Był to zabieg polegający na chirurgicznym przecięciu połączeń między korą przedczołową a resztą mózgu, co miało „uspokajać” agresywnych i pobudzonych pacjentów. Amerykański lekarz Walter Freeman, który stał się głównym propagatorem tej metody, uprościł ją do tego stopnia, że wykonywał ją w kilkanaście minut przez oczodół, przy użyciu narzędzia przypominającego szpikulec do lodu. Skutki lobotomii były tragiczne: pacjenci stawali się apatyczni, pozbawieni emocji i inicjatywy, często doznawali trwałych uszkodzeń mózgu. Mimo to, w latach 40. i 50. XX wieku w samych Stanach Zjednoczonych wykonano dziesiątki tysięcy lobotomii, a Egas Moniz otrzymał za swoje „odkrycie” Nagrodę Nobla w 1949 roku. Była to jedna z najbardziej haniebnych kart w historii psychiatrii, przestroga przed tym, do czego może prowadzić terapeutyczny zapał pozbawiony solidnych podstaw naukowych i etycznych.

Równie kontrowersyjne, choć z perspektywy czasu okazały się one przełomowe, było wprowadzenie terapii elektrowstrząsowej. W 1938 roku włoscy psychiatrzy Ugo Cerletti i Lucio Bini zastosowali prąd elektryczny do wywołania u pacjenta napadu drgawkowego, wzorując się na obserwacjach, że u osób chorych na padaczkę rzadziej występują objawy psychotyczne. Początkowo metoda ta była stosowana w brutalny sposób, bez znieczulenia i środków zwiotczających, co prowadziło do złamań kości i silnego lęku u pacjentów, utrwalając jej czarny wizerunek w kulturze masowej (jak w słynnym filmie „Lot nad kukułczym gniazdem”). Dziś elektrowstrząsy (pod ścisłą kontrolą, w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym i z podaniem leków zwiotczających mięśnie) są bezpieczną i skuteczną metodą leczenia ciężkich, lekoopornych depresji, katatonii i niektórych psychoz. Mimo to, stygmat z nimi związany wciąż jest bardzo silny.

Prawdziwa rewolucja biologiczna w psychiatrii nastąpiła w latach 50. XX wieku, i to niemal przez przypadek. W 1952 roku francuscy chirurdzy Henri Laborit i Pierre Huguenard, poszukując leków uspokajających przed operacjami, podali pacjentom chlorpromazynę, związek opracowany przez firmę Rhône-Poulenc. Zaobserwowali, że lek nie tylko uspokaja, ale wywołuje u pacjentów stan „odprężenia psychicznego” i obojętności na bodźce zewnętrzne. Wieść o tym dotarła do psychiatrów Jeana Delaya i Pierre’a Denikera, którzy wkrótce potwierdzili, że chlorpromazyna (sprzedawana pod nazwą handlową Largactil) działa niezwykle skutecznie w leczeniu ostrych objawów psychotycznych, wyciszając omamy i urojenia. Był to pierwszy neuroleptyk, lek przeciwpsychotyczny, który na zawsze zmienił oblicze psychiatrii. Pacjenci, którzy dotąd byli skazani na wieloletnie pobyty w szpitalach, mogli po raz pierwszy wrócić do domów. Wkrótce potem, w 1957 roku, odkryto pierwsze leki przeciwdepresyjne: iproniazyd (inhibitor MAO) i imipraminę (trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny). Rewolucja farmakologiczna otworzyła erę psychiatrii biologicznej i dała pacjentom realną szansę na ustąpienie objawów. Z drugiej strony, doprowadziła do masowego wypisywania pacjentów ze szpitali (tzw. deinstytucjonalizacja), która w wielu krajach, w tym w Stanach Zjednoczonych, odbyła się w sposób chaotyczny i nieprzygotowany, skazując wielu chorych na bezdomność i życie na marginesie społecznym, bez odpowiedniego wsparcia środowiskowego.

W drugiej połowie XX wieku psychiatria stała się polem niezwykle żywych debat i kontrowersji. W latach 60. i 70. rozwinął się silny ruch antypsychiatrii, którego najgłośniejszymi przedstawicielami byli Thomas Szasz, R.D. Laing i Michel Foucault. Thomas Szasz, amerykański psychiatra węgierskiego pochodzenia, w swojej słynnej książce „The Myth of Mental Illness” (Mit choroby psychicznej) z 1961 roku, argumentował, że choroby psychiczne nie istnieją w takim sensie, w jakim istnieją choroby somatyczne. Według niego, są one jedynie metaforą, etykietą naklejaną na zachowania odbiegające od norm społecznych, po to by je kontrolować i stygmatyzować. R.D. Laing, szkocki psychiatra, poszedł jeszcze dalej, twierdząc, że schizofrenia jest nie tyle chorobą, co zrozumiałą reakcją na niemożliwą do zniesienia sytuację rodzinną („podwójne związanie”), a nawet swego rodzaju podróżą w głąb siebie, która może mieć charakter transgresyjny i rozwojowy. Z kolei Michel Foucault w swoich pracach, zwłaszcza w „Historii szaleństwa w dobie klasycyzmu”, dowodził, że psychiatria jest narzędziem władzy, które służy do wykluczania i uciszania tych, którzy zagrażają racjonalnemu porządkowi społecznemu. Choć poglądy antypsychiatrów były skrajne i często kwestionowane, zmusiły środowisko psychiatryczne do głębokiej refleksji nad swoją rolą, nad relacją władzy między lekarzem a pacjentem i nad tym, w jakim stopniu diagnoza psychiatryczna jest obiektywnym faktem medycznym, a w jakim konstruktem społecznym.

Pod wpływem tych krytyk, a także rozwoju badań biologicznych i epidemiologicznych, psychiatria końca XX i początku XXI wieku skierowała się w stronę coraz większej standaryzacji i obiektywizacji. Powstały nowe systemy klasyfikacyjne: amerykański DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), którego trzecia edycja z 1980 roku (DSM-III) dokonała prawdziwej rewolucji, wprowadzając podejście ateoretyczne, operacjonalizację kryteriów diagnostycznych (listy objawów, które muszą być spełnione, by postawić diagnozę) oraz wieloosiowość. Celem było zwiększenie rzetelności diagnoz i umożliwienie porównywalności badań naukowych. Równolegle rozwijano europejską klasyfikację ICD (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych), której najnowsza, jedenasta rewizja (ICD-11) weszła w życie w 2022 roku. Równocześnie, rozwój technik neuroobrazowania, takich jak pozytonowa tomografia emisyjna (PET) i funkcjonalny rezonans magnetyczny (fMRI), umożliwił badaczom zaglądanie do żywego, pracującego mózgu i obserwowanie, które jego obszary są aktywne podczas przeżywania określonych emocji czy doświadczania objawów psychotycznych.

Dziś psychiatria stoi u progu nowej ery. Z jednej strony dysponujemy coraz skuteczniejszymi lekami i metodami psychoterapeutycznymi opartymi na dowodach, a także rozwijamy techniki stymulacji mózgu, takie jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) czy głęboka stymulacja mózgu (DBS). Z drugiej strony, zmagamy się z wyzwaniami, przed którymi stawali nasi poprzednicy: ze stygmatyzacją, z niedofinansowaniem systemu opieki, z poszukiwaniem równowagi między wolnością jednostki a przymusem leczenia w sytuacjach zagrożenia życia. Historia psychiatrii uczy nas przede wszystkim pokory. Pokazuje, jak łatwo można pomylić się w ocenie tego, co jest chorobą, a co normą, jak bardzo nasze teorie są uwikłane w kontekst kulturowy i jak wielka krzywda może być wyrządzona w imię leczenia. Ale uczy nas również optymizmu: że możliwy jest postęp, że humanitaryzm może zwyciężyć z okrucieństwem, a rozum z przesądem. Ta lekcja jest dziś potrzebna bardziej niż kiedykolwiek.

Rozdział 2: Architekci nowoczesnej psychiatrii

Najwybitniejsze postacie polskiej i światowej myśli psychiatrycznej

Historia psychiatrii nie jest jedynie opowieścią o odkryciach, teoriach i instytucjach. To przede wszystkim historia ludzi — badaczy, klinicystów, filozofów, którzy odważyli się przekroczyć granice ówczesnej wiedzy i spojrzeć w otchłań ludzkiego umysłu z ciekawością, odwagą i współczuciem. To oni, każdy na swój sposób, kształtowali oblicze tej dyscypliny, nadawali jej kierunek i pozostawili trwały ślad w sposobie, w jaki postrzegamy i leczymy zaburzenia psychiczne. W niniejszym rozdziale przyjrzymy się sylwetkom najwybitniejszych psychiatrów świata i Polski, starając się nie tylko przedstawić ich najważniejsze dokonania, ale także ukazać kontekst, w jakim przyszło im działać, oraz wpływ, jaki wywarli na współczesną psychiatrię.

Rozpoczynając od filarów psychiatrii światowej, nie sposób pominąć postaci, która jako pierwsza wprowadziła porządek w chaos objawów i nadała chorobom psychicznym wymiar nozologiczny, czyli umożliwiła ich systematyczną klasyfikację. Mowa o Emilu Kraepelinie, niemieckim psychiatrze urodzonym w 1856 roku, często określanym mianem „Linneusza psychiatrii”. Przed Kraepelinem panował w psychiatrii chaos terminologiczny i klasyfikacyjny. Opisywano pojedyncze objawy i zespoły, ale brakowało spójnej koncepcji, która pozwoliłaby odróżnić od siebie poszczególne jednostki chorobowe. Kraepelin, pracując w Heidelbergu, a później w Monachium, dokonał rzeczy przełomowej. Przez długie lata systematycznie obserwował tysiące pacjentów, gromadząc szczegółowe dane na temat przebiegu ich chorób. To, co go interesowało, to nie tyle obraz objawowy w danym momencie, co dynamika zaburzeń w czasie i ich ostateczny wynik. Na podstawie tych wieloletnich, żmudnych obserwacji, w kolejnych wydaniach swojego podręcznika „Psychiatrie” (od 1883 roku) wyodrębnił dwie wielkie grupy psychoz endogennych. Pierwszą nazwał „psychozą maniakalno-depresyjną” (dziś choroba afektywna dwubiegunowa), charakteryzującą się epizodycznym przebiegiem, okresami remisji i generalnie dobrym rokowaniem. Drugą, znacznie poważniejszą, określił mianem „dementia praecox” (przedwczesne otępienie). Opisał ją jako chorobę postępującą, rozpoczynającą się w młodym wieku i prowadzącą do nieuchronnego, trwałego rozpadu osobowości i upośledzenia funkcji poznawczych. Choć dziś wiemy, że przebieg schizofrenii (jak później nazwano dementia praecox) nie zawsze jest tak jednoznacznie negatywny, a rokowanie bywa zróżnicowane, to dzieło Kraepelina było fundamentem, na którym zbudowano nowoczesną klasyfikację zaburzeń psychicznych. Jego podejście, oparte na obserwacji przebiegu i wyniku choroby, do dziś stanowi podstawę myślenia diagnostycznego w psychiatrii.

Kolejnym gigantem, który rozwinął i zmodyfikował koncepcję Kraepelina, był Eugen Bleuler, szwajcarski psychiatra, dyrektor słynnej kliniki Burghölzli w Zurychu. W 1908 roku Bleuler wprowadził termin „schizofrenia”, który szybko wyparł wcześniejszą nazwę „dementia praecox”. Nazwa ta, pochodząca od greckich słów „schizein” (rozszczepić) i „phren” (umysł), doskonale oddawała istotę choroby, którą Bleuler postrzegał nie jako jednolite schorzenie, ale jako grupę schizofrenii. W przeciwieństwie do Kraepelina, Bleuler nie uważał, że choroba ta zawsze prowadzi do otępienia. Jego zdaniem, jej istotą było „rozszczepienie” lub „zerwanie więzi asocjacyjnych” między poszczególnymi funkcjami psychicznymi, co prowadziło do dezorganizacji osobowości. Bleuler dokonał również fundamentalnego rozróżnienia na objawy podstawowe (pierwotne, specyficzne dla schizofrenii) i objawy dodatkowe (wtórne, występujące również w innych chorobach). Do objawów podstawowych zaliczył słynne „cztery A”: ambiwalencję (współistnienie sprzecznych uczuć i postaw wobec tej samej osoby lub sytuacji), autyzm (wycofanie się z rzeczywistości w świat wewnętrznych przeżyć), rozszczepienie afektu (niedostosowanie reakcji emocjonalnej do sytuacji) oraz zaburzenia asocjacji (chaotyczne, niespójne myślenie). Objawy dodatkowe to m.in. omamy, urojenia, katatonia. To rozróżnienie na długie lata zdominowało myślenie o schizofrenii i do dziś ma znaczenie w diagnostyce różnicowej. Bleuler był również jednym z pierwszych psychiatrów, który w leczeniu pacjentów psychotycznych zastosował metody psychoanalityczne, otwierając klinikę Burghölzli na nowe prądy intelektualne.

Mówiąc o wpływie psychoanalizy na psychiatrię, nie sposób pominąć jej twórcy, Zygmunta Freuda. Choć Freud sam był neurologiem, a jego teoria wykraczała daleko poza wąskie ramy psychiatrii klinicznej, to jego wpływ na myślenie o psychice człowieka i na rozwój psychoterapii był i pozostaje nie do przecenienia. Urodzony w 1856 roku w Morawach, większość życia spędził w Wiedniu, gdzie tworzył podwaliny psychoanalizy. Jego podstawowym odkryciem była koncepcja nieświadomości — dynamicznej części psychiki, niedostępnej bezpośredniej introspekcji, która rządzi się swoimi prawami (głównie popędem seksualnym i agresywnym) i wywiera ogromny wpływ na nasze myśli, uczucia i zachowania. Freud uważał, że objawy nerwicowe, takie jak histeria, fobie czy natręctwa, są symbolicznym wyrazem nieuświadomionych konfliktów, mających swoje źródło we wczesnodziecięcych doświadczeniach seksualnych (kompleks Edypa). Metoda leczenia, którą stworzył — psychoanaliza — polegała na systematycznym wydobywaniu tych treści na jaw poprzez swobodne skojarzenia, analizę marzeń sennych, przejęzyczeń i objawów. Mimo że współczesna psychiatria odrzuca wiele szczegółowych koncepcji Freuda, a jego teoria jest często krytykowana za hermetyczność, brak naukowej weryfikowalności i fallocentryzm, to jego wkład w rozwój psychiatrii jest fundamentalny. Freud zwrócił uwagę na znaczenie przeżyć wewnętrznych, na ciągłość między normalnością a patologią, na rolę mechanizmów obronnych i na wagę procesów nieświadomych. Bez niego nie byłoby późniejszych nurtów psychodynamicznych, a psychoterapia nie stałaby się tak ważną dziedziną leczenia zaburzeń psychicznych.

Osobne, niezwykle ważne miejsce w panteonie światowej psychiatrii zajmuje Karl Jaspers. Ten niemiecki filozof i psychiatra, urodzony w 1883 roku, jest autorem dzieła, które do dziś stanowi kanon myślenia psychopatologicznego — „Ogólnej psychopatologii” (Allgemeine Psychopathologie) z 1913 roku. Jaspers nie był klinicystą w ścisłym tego słowa znaczeniu; jego celem było stworzenie filozoficznych i metodologicznych podstaw dla psychiatrii jako nauki. Zastanawiał się nad tym, jak w ogóle możliwe jest poznanie i zrozumienie subiektywnych przeżyć drugiego człowieka, zwłaszcza gdy są one tak odległe od normy, jak w przypadku psychozy. Wprowadził fundamentalne rozróżnienie na „wyjaśnianie” (Erklären) i „rozumienie” (Verstehen). Wyjaśnianie, typowe dla nauk przyrodniczych, polega na poszukiwaniu obiektywnych, przyczynowo-skutkowych zależności (np. związek między poziomem dopaminy a objawami psychotycznymi). Rozumienie natomiast to próba wczucia się w subiektywny świat pacjenta, zrozumienia sensu jego przeżyć, nawet jeśli są one dziwaczne i niezgodne z rzeczywistością. Jaspers twierdził, że psychopatologia musi łączyć oba te podejścia. Jego dzieło to nie tylko kompendium wiedzy o objawach, ale przede wszystkim głęboka refleksja nad naturą poznania psychiatrycznego i granicami, jakie ono napotyka. Jaspers uczy nas pokory wobec tajemnicy drugiego człowieka i przypomina, że psychiatria, choć korzysta z dorobku nauk biologicznych, zawsze będzie również sztuką rozumienia.

Wkład polskich psychiatrów w rozwój tej dziedziny jest nie mniej znaczący, choć często mniej znany na arenie międzynarodowej ze względu na bariery językowe i zawikłaną historię naszego kraju. Pierwszą postacią, którą należy przywołać, jest Jan Mazurkiewicz, uznawany za twórcę polskiej szkoły psychiatrii biologicznej. Urodzony w 1871 roku, Mazurkiewicz był profesorem Uniwersytetu Warszawskiego i dyrektorem tamtejszej Kliniki Psychiatrycznej. Był gorącym zwolennikiem kierunku somatycznego w psychiatrii, zapoczątkowanego przez Griesingera. Uważał, że wszystkie zjawiska psychiczne, zarówno normalne, jak i patologiczne, mają swoje ścisłe podłoże w procesach fizjologicznych zachodzących w mózgu. Jego głównym dziełem była „Psychofizjologia”, w której podjął próbę stworzenia spójnej teorii łączącej psychologię z neurologią. Mazurkiewicz wprowadził pojęcie „psychofizjologii”, rozumianej jako nauka o fizjologicznych mechanizmach procesów psychicznych. Badał odruchy warunkowe, procesy hamowania i pobudzania w korze mózgowej, starając się znaleźć neurologiczne korelaty takich zjawisk jak uwaga, pamięć czy wola. Jego prace, choć dziś w dużej mierze historyczne, torowały drogę do traktowania zaburzeń psychicznych w kategoriach medycznych, a nie tylko filozoficznych czy społecznych, i ugruntowały pozycję psychiatrii jako pełnoprawnej dziedziny medycyny w Polsce.

Jednak postacią, która na trwałe zapisała się w świadomości nie tylko środowiska psychiatrycznego, ale i szerokiej opinii publicznej, jest bez wątpienia Antoni Kępiński. Ten krakowski psychiatra, urodzony w 1918 roku, zmarły przedwcześnie w 1972 roku, stał się symbolem psychiatrii humanistycznej, stawiającej w centrum uwagi nie chorobę, ale cierpiącego człowieka. Kępiński był nie tylko wybitnym klinicystą, ale także głębokim myślicielem i filozofem. Stworzył oryginalną koncepcję „metabolizmu informacyjnego”, która stanowiła próbę zintegrowania biologicznego i psychologicznego wymiaru funkcjonowania człowieka. Według tej koncepcji, życie psychiczne polega na nieustannym przetwarzaniu (metabolizowaniu) informacji docierających ze świata zewnętrznego i z wnętrza organizmu. Zdrowie psychiczne to prawidłowy przebieg tego metabolizmu, choroba zaś jest jego zaburzeniem. Kępiński opisał schizofrenię jako szczególny rodzaj zaburzenia metabolizmu informacyjnego, w którym chory nie radzi sobie z nadmiarem bodźców i zamyka się we własnym, autystycznym świecie. Jego spojrzenie na pacjenta było rewolucyjne jak na tamte czasy. W swoich książkach, takich jak „Schizofrenia”, „Rytm życia” czy „Lęk”, nieustannie podkreślał, że w kontakcie z chorym najważniejsze jest autentyczne spotkanie, szacunek, empatia i próba zrozumienia jego subiektywnego świata przeżyć. Głosił, że psychiatra nie może być tylko zimnym obserwatorem i diagnostą, ale musi stać się współtowarzyszem podróży pacjenta przez chorobę. Sprzeciwiał się redukcjonizmowi biologicznemu, który sprowadza pacjenta do mózgu i neuroprzekaźników, ale też nie negował roli leków. Postulował syntezę — leczenie farmakologiczne musi iść w parze z psychoterapią i humanitarną, pełną szacunku postawą. Jego spuścizna do dziś inspiruje pokolenia psychiatrów, psychologów i pacjentów, będąc dowodem na to, że w psychiatrii, obok wiedzy, najważniejsza jest mądrość serca.

Współczesna psychiatria polska ma również swojego wybitnego kronikarza i klinicystę w osobie Adama Bilikiewicza. Profesor Bilikiewicz, urodzony w 1937 roku, przez wiele lat kierował Katedrą i Kliniką Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy, a następnie w Gdańsku. Jest autorem niezwykle cenionych podręczników akademickich, w tym wielokrotnie wznawianej „Psychiatrii”, która przez dziesięciolecia kształciła pokolenia polskich lekarzy. Bilikiewicz jest jednak nie tylko znakomitym dydaktykiem i klinicystą, ale przede wszystkim wybitnym historykiem psychiatrii. Jego prace, takie jak „Historia psychiatrii” czy „Psychiatria na przestrzeni wieków”, stanowią fundament wiedzy o dziejach tej dyscypliny w Polsce i na świecie. Bilikiewicz z niezwykłą pieczołowitością odtwarzał losy pacjentów i psychiatrów, analizował dawne metody leczenia i badał wpływ kontekstu kulturowego na postrzeganie szaleństwa. Jego wkład w rozwój polskiej psychiatrii polega nie tylko na pracy klinicznej i dydaktycznej, ale także na ugruntowaniu jej tożsamości poprzez dogłębne zrozumienie jej własnej historii. Przypomina nam, że psychiatria, by mądrze patrzeć w przyszłość, musi znać i rozumieć swoją przeszłość — zarówno jej jasne, jak i ciemne karty.

Przedstawione sylwetki to zaledwie kilka z wielu postaci, które ukształtowały oblicze współczesnej psychiatrii. Każda z nich wniosła coś unikalnego: Kraepelin — porządek i systematykę, Bleuler — wgląd w strukturę psychozy, Freud — odkrycie nieświadomości i znaczenia psychoterapii, Jaspers — filozoficzną głębię i metodologię rozumienia, Mazurkiewicz — ugruntowanie biologicznych podstaw, Kępiński — humanistyczne przesłanie i empatię, Bilikiewicz — historyczną świadomość i tożsamość. Ich dzieła, choć różne, składają się na bogactwo i złożoność współczesnej psychiatrii. Pokazują, że ta dziedzina medycyny, bardziej niż jakakolwiek inna, musi balansować na granicy nauki i sztuki, biologii i humanistyki, obiektywnego pomiaru i subiektywnego rozumienia. I że jej największym wyzwaniem, ale i największym osiągnięciem, jest umiejętność dostrzeżenia w każdym pacjencie nie tylko przypadku klinicznego, ale przede wszystkim drugiego człowieka, z jego niepowtarzalną historią, przeżyciami i godnością. To dziedzictwo, które zobowiązuje.

Rozdział 3: Czym jest choroba psychiczna?

Od objawu do rozpoznania

Jedno z najbardziej fundamentalnych, a zarazem najtrudniejszych pytań, jakie stawia przed nami psychiatria, brzmi: gdzie kończy się norma, a zaczyna patologia? Co odróżnia zwykły, ludzki smutek od depresji wymagającej leczenia, a codzienny niepokój od paraliżującego zaburzenia lękowego? Odpowiedź na to pytanie nie jest ani prosta, ani oczywista. Granica między zdrowiem psychicznym a chorobą jest bowiem płynna, zmienna kulturowo i historycznie, a jej wyznaczenie wymaga nie tylko wiedzy medycznej, ale także głębokiej refleksji nad naturą człowieczeństwa. Niniejszy rozdział poświęcony jest właśnie temu zagadnieniu — próbie zdefiniowania, czym są zaburzenia psychiczne, w jaki sposób się objawiają i jak współczesna psychiatria radzi sobie z ich diagnozowaniem i klasyfikowaniem.

Punktem wyjścia do rozważań nad naturą zaburzeń psychicznych musi być uświadomienie sobie, że samo pojęcie „choroby psychicznej” jest konstruktem, który ewoluował na przestrzeni wieków i który wciąż podlega dyskusji. Jak trafnie zauważają specjaliści, inaczej niż w przypadku większości chorób w innych działach medycyny, zaburzenia opisywane w podręcznikach psychiatrii nie spełniają w pełni kryteriów jednostek nozologicznych. W ich złożonej patogenezie trudno oddzielić wpływ czynników wewnątrz- od zewnątrzpochodnych, wskazać udział osobowości i środowiska. Nie mają dostatecznie jednolitego obrazu klinicznego, przewidywalnego przebiegu i rokowania ani jednoznacznego postępowania leczniczego. Ta nieostrość i wielowymiarowość stanowią zarówno wyzwanie, jak i specyfikę psychiatrii jako dziedziny medycyny.

Współczesne piśmiennictwo coraz częściej odchodzi od tradycyjnego terminu „choroba psychiczna” na rzecz pojęcia „zaburzenie psychiczne”, co ma nie tylko znaczenie terminologiczne, ale także praktyczne i etyczne. Zaburzenie psychiczne definiowane jest jako zespół objawów obejmujących zaburzenia poznawcze, emocjonalne, wolicjonalne i behawioralne, które powodują cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania jednostki. Co niezwykle istotne, samo w sobie nie jest ono jedynie przejawem odchylenia od normy społecznej czy konfliktu jednostki z oczekiwaniami otoczenia. Przyjęta w 1948 roku przez Światową Organizację Zdrowia Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, a zwłaszcza jej najnowsza, jedenasta rewizja (ICD-11), definiuje zaburzenia psychiczne właśnie w ten sposób, kładąc nacisk na aspekt cierpienia i dysfunkcjonalności.

Zrozumienie natury zaburzeń psychicznych wymaga przede wszystkim osadzenia ich w odpowiednich ramach pojęciowych. Termin „zaburzenie psychiczne” (ang. mental disorder) jest dziś preferowany, ponieważ jest szerszy i mniej stygmatyzujący niż tradycyjne pojęcie „choroby psychicznej”. W ICD-11 pojęcie choroby psychicznej zostaje zastąpione pojęciem zdefiniowanym na nowo zaburzenia psychicznego. Ta zmiana terminologiczna nie jest jedynie kwestią poprawności politycznej, ale odzwierciedla głębsze zrozumienie natury problemów psychicznych, które rzadko dają się ująć w proste, dychotomiczne kategorie „chory” versus „zdrowy”.

Określenie granicy między normą a patologią jest zadaniem niezwykle trudnym, często graniczącym z niemożliwością. Jak trafnie zauważają psychologowie, sam fakt, że dane zachowanie jest atypowe, czyli odbiega od przeciętnej, nie świadczy jeszcze o tym, że jest zaburzeniem. Można posłużyć się prostą analogią: rude włosy, które występują zaledwie u około czterech procent populacji Stanów Zjednoczonych, są cechą statystycznie rzadką, ale nikt przy zdrowych zmysłach nie uznałby ich za patologię. Podobnie, nieśmiałość w kontaktach z nowo poznanymi osobami, smutek po stracie bliskiego czy zdenerwowanie przed ważnym egzaminem mieszczą się w granicach tego, co uznajemy za normę. O prawdziwym zaburzeniu psychicznym mówimy wtedy, gdy określone wzorce myślenia, odczuwania i zachowania stają się źródłem głębokiego cierpienia, są dysfunkcyjne — to znaczy utrudniają lub uniemożliwiają codzienne funkcjonowanie w pracy, szkole czy w relacjach społecznych — a niekiedy stanowią zagrożenie dla samej jednostki lub jej otoczenia.

Pytanie o granice normy i patologii jest szczególnie zasadne z kilku powodów. Po pierwsze, jak zauważyła w wydanej w 1934 roku książce „Wzory kultury” antropolog Ruth Benedict, pojęcie normalności bądź nienormalności nie jest uniwersalne. To, co w jednej kulturze uznaje się za całkiem normalne, w innej takie nie jest. W społeczeństwach zachodnich doświadczanie omamów słuchowych jest zazwyczaj traktowane jako ewidentny objaw psychopatologiczny, podczas gdy w niektórych kulturach wizje i głosy przodków mogą być uznawane za naturalny element rzeczywistości duchowej. Podobnie, to, co w jednym kręgu kulturowym uchodzi za przejaw głębokiej depresji, w innym może być postrzegane jako uzasadniona reakcja na trudną sytuację życiową. Dlatego tak ważne jest uwzględnianie kontekstu kulturowego w procesie diagnostycznym. Współczesna psychiatria, odchodząc od sztywnych i często arbitralnych podziałów, przyjmuje model biopsychospołeczny, który zakłada, że zaburzenia psychiczne są wynikiem złożonej interakcji czynników biologicznych, psychologicznych oraz społecznych.

W tym miejscu należy poczynić ważne rozróżnienie terminologiczne, które ma nie tylko znaczenie akademickie, ale przede wszystkim praktyczne i prawne. W języku potocznym, a często nawet w piśmiennictwie medycznym, pojęcia „choroba psychiczna” i „zaburzenie psychiczne” używane są zamiennie. Jednak w polskim systemie prawnym termin „choroba psychiczna” ma ściśle określone znaczenie, odrębne od szerszej kategorii „zaburzeń psychicznych”. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 1994 roku posługuje się tym pojęciem w kontekście szczególnych uprawnień i ograniczeń. Osoby z rozpoznaną chorobą psychiczną (w wąskim, prawnym znaczeniu, utożsamianym głównie z psychozami, takimi jak schizofrenia czy choroba afektywna dwubiegunowa) mają w Polsce szerszy dostęp do nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych. Jednocześnie, tylko wobec tej grupy pacjentów możliwe jest — w ściśle określonych sytuacjach — zastosowanie przymusu bezpośredniego i leczenie bez ich zgody. Ta dychotomia doskonale ilustruje, jak bardzo kwestie medyczne splatają się z prawnymi i etycznymi.

Współczesne systemy klasyfikacyjne, zarówno amerykański DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, wydanie piąte), jak i międzynarodowy ICD-11 (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, jedenasta rewizja), stanowią próbę uporządkowania i obiektywizacji wiedzy o zaburzeniach psychicznych. Oba systemy opierają się na podejściu ateoretycznym i operacjonalizacji kryteriów diagnostycznych, co oznacza, że diagnoza stawiana jest na podstawie spełnienia określonej liczby kryteriów objawowych z listy kontrolnej. Celem tego podejścia jest zwiększenie rzetelności diagnoz i umożliwienie porównywalności badań naukowych. Jednak, jak zauważają krytycy, takie podejście może prowadzić do uproszczenia diagnozy do identyfikowania określonych objawów, polegania na sztywnym schemacie przyporządkowania objawów danemu schorzeniu i przyjmowania go za świętą prawdę. Nancy Andreasen, amerykańska psycholog i pionierka w dziedzinie badania schizofrenii, będąc jedną z twórczyń DSM-III z 1980 roku, opublikowała ostrą krytykę bezkrytycznego przyjmowania zawartych w klasyfikacji zasad diagnozowania chorób psychicznych. Jej zdaniem, ugruntowało to oparcie psychiatrii na objawach, a rozpoznanie sprowadziło do ustalenia zgodności z listą symptomów, co zwolniło lekarzy z poszukiwania istoty zaburzenia za pomocą poznawania pacjenta jako indywidualnej osoby, zagłębiania się w jego historię, doświadczenia życiowe, sposób przeżywania świata, by dotrzeć do sedna jego problemów ze zdrowiem psychicznym.

Najnowsza klasyfikacja ICD-11, opublikowana w 2022 roku, wprowadza szereg istotnych zmian w porównaniu z obowiązującą wcześniej ICD-10. Zmiany te dotyczą zarówno nazewnictwa, jak i przeklasyfikowania jednostek chorobowych oraz opisania nowych. Adaptacja tej klasyfikacji do polskiego systemu zdrowia jest procesem złożonym i czasochłonnym, który według ekspertów potrwa od trzech do pięciu lat. Część kliniczna jest przy tym o wiele łatwiejsza do wdrożenia niż części orzecznicza i organizacyjna. Ponieważ w klasyfikacji niektóre jednostki chorobowe znikają, a pojawiają się nowe, dostosowanie orzecznictwa, na przykład w zakresie powołania do służby wojskowej, nadania kategorii służby w policji i innych służbach mundurowych czy przyznania świadczenia rehabilitacyjnego, nie jest proste. Zmiany te wpłyną także na kwestię refundacji leków. Na przykład, choć w ICD-11 pozostał konstrukt schizofrenii, to znikł podział na schizofrenię paranoidalną, hebefreniczną, katatoniczną. Oznacza to, że skoro w nowej klasyfikacji nie ma schizofrenii paranoidalnej, pacjentowi z wcześniejszym rozpoznaniem tej choroby według ICD-10 nie można by już wypisać leku z refundacją na podstawie tego rozpoznania. Podobne problemy mogą dotyczyć wielu leków przeciwdepresyjnych używanych w leczeniu dysfunkcji seksualnych czy zaburzeń snu, które w ICD-11 znalazły się w samodzielnych, odrębnych kategoriach, a nie we wspólnej grupie zaburzeń psychicznych.

Wśród najważniejszych zmian w ICD-11 warto wymienić odejście od opisu specyficznych zaburzeń osobowości na rzecz domen funkcjonowania osobowości w stopniach nasilenia: łagodnym, umiarkowanym i ciężkim. W klasyfikacji zaburzeń u dzieci i młodzieży znikł zespół Aspergera, wprowadzono zaś zaburzenie ze spektrum autyzmu. Podobnie jak w przypadku schizofrenii, na podstawie badań w obszarze zaburzeń neurorozwojowych uznano, że podział na jednostki: autyzm typowy, autyzm atypowy, zespół Aspergera jest bardziej konstruktem nozologicznym niż wynika ze współczesnej wiedzy. Płynna granica między zespołem Aspergera a atypowym autyzmem nie pozwala bowiem na ich wiarygodne rozróżnienie, tym bardziej że ich obraz różni się w zależności od nasilenia i indywidualnego przebiegu zaburzenia.

Istotna zmiana zaszła również w postrzeganiu dysfunkcji seksualnych i niezgodności płci, które wyłączono z zaburzeń psychicznych. W DSM-5 pojęcie transseksualizmu zostało zastąpione kategorią dysforii płciowej, a sformułowanie „zaburzenie” odnosi się do sytuacji, kiedy stan ten wiąże się z cierpieniem. Oznacza to, że sama niezgodność płci biologicznej i psychologicznej nie jest uznawana za chorobę. Badania wskazują na przykład na nikły, bo zaledwie około dziesięcioprocentowy związek zaburzeń erekcji z psychiką, a dużo większy z cukrzycą, otyłością i innymi schorzeniami somatycznymi. Podobnie grupa zaburzeń snu w klasyfikacji ICD-11 została wyłączona z grupy zaburzeń psychicznych, choć nie dołączono jej do chorób neurologicznych, co stwarza pewne problemy klasyfikacyjne i refundacyjne.

Mimo postępu naukowego i rozwoju nowych metod diagnostycznych, w tym neuroobrazowania i badań genetycznych, rozpoznanie w psychiatrii w większości nadal oparte jest na objawach, i to istotnie częściej niż w medycynie somatycznej. Mózg jest bowiem najmniej dostępnym i najbardziej skomplikowanym organem w ciele, a zaburzenia psychiczne wpływają na trudne konceptualnie i trudno mierzalne złożone funkcje człowieka: motywację, poznanie czy świadomość. Mózg, zarazem umysł, odpowiada za emocje, treść myślenia, oceny, a jednocześnie odruchy wegetatywne i przywspółczulne, pozostające we wzajemnym ze sobą połączeniu i współdziałaniu. Dopiero ostatnie dwie dekady przyniosły dokładne obrazowanie czynnościowe mózgu, a więc wgląd choć w część jego funkcjonowania. W Polsce w psychiatrii nie jest jeszcze stosowane i refundowane leczenie spersonalizowane, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych po dwóch niepowodzeniach terapii bada się polimorfizmy kilkuset genów u danej osoby i na tej podstawie sprawdza, który lek byłby u niej najskuteczniejszy.

Współczesna psychiatria zmaga się z paradoksem: z jednej strony dysponuje coraz bardziej zaawansowanymi narzędziami badawczymi, z drugiej — w codziennej praktyce klinicznej wciąż opiera się na obserwacji objawów i subiektywnych relacjach pacjenta. Objawy psychopatologiczne to różne — poznawcze, uczuciowo-motywacyjne i wykonawcze — dysfunkcje życia psychicznego, które opisane i nazwane służą jako budulec rozpoznań klinicznych, a także szerszych konstruktów psychologicznych: świadomości, inteligencji czy osobowości. Wyszły one z różnych szkół psychopatologii i z różnych tradycji klinicznych, odzwierciedlających czasem dość odmienne poglądy na granice między normą a patologią, na związki między psychicznością a cielesnością. Współczesne klasyfikacje zaburzeń psychicznych próbują te napięcia łagodzić i harmonizować, ale nadal funkcjonują równocześnie dwa wpływowe systemy diagnostyczne: międzynarodowy (ICD) i amerykański (DSM).

Co kilkanaście lat wchodzą do psychiatrii nowe klasyfikacje zaburzeń psychicznych, o których duchu i literze decyduje zmieniające się pojmowanie roli zdrowia psychicznego i udziału jego zaburzeń w ludzkim życiu. Kiedyś wyodrębniano kilkadziesiąt zaburzeń, ich obecna lista obejmuje kilkaset pozycji. Temu rozszerzaniu się katalogu zaburzeń towarzyszy krytyczna dyskusja na temat uzurpującej postawy psychiatrii w kwestii klasyfikowania ludzkich doświadczeń oraz potrzeby używania wobec nich interwencji medycznych. Te spory i procesy nadają pojęciom psychiatrii pewien dramatyzm i nie pozwalają na traktowanie ich jako wyczerpujących i dokończonych.

Szczególnie instruktywnym przykładem złożoności procesu diagnostycznego i nieostrości granicy między normą a patologią jest słynny eksperyment Davida Rosenhana, profesora prawa i psychologii ze Stanford University, przeprowadzony w latach siedemdziesiątych XX wieku. Rosenhan postawił pytanie: czy psychiatrzy potrafią odróżnić osoby chore psychicznie od zdrowych? I co się stanie, jeśli normalni ludzie, tacy, którzy nie mają i nigdy nie mieli żadnych objawów i zaburzeń psychicznych, trafią do szpitali psychiatrycznych? Czy zostaną rozpoznani jako zdrowi? Aby znaleźć odpowiedź na to pytanie, osiem zdrowych psychicznie osób, wśród nich sam Rosenhan, trzech psychologów, pediatra, psychiatra, psychoterapeuta, malarka i kobieta zajmująca się domem, zgłosiło się do dwunastu różnych szpitali dla psychicznie chorych w pięciu stanach Ameryki. Wszyscy posłużyli się przybranymi nazwiskami, a ci, którzy byli zawodowo związani z psychiatrią lub psychologią, podawali inne zawody, żeby uniknąć szczególnej uwagi ze strony personelu. Personel szpitalny nie wiedział o obecności pseudopacjentów i celu badań.

Scenariusz zawsze był ten sam. Badany dzwonił do szpitala i prosił o wyznaczenie wizyty. Następnie zgłaszał się na izbę przyjęć, skarżąc się, że słyszy głosy. Zapytany, co to za głosy, odpowiadał, że są zwykle niewyraźne, „głuche”, „puste”, „nużące”. Poza tym jednym objawem badani zachowywali się całkiem normalnie i podawali osobie prowadzącej wywiad wyłącznie prawdziwe informacje o sobie, o swoich związkach z bliskimi osobami, wspomnieniach z dzieciństwa. Jak pisał Rosenhan, frustracje i niepokoje opisywano na równi z radościami i satysfakcjami. I co ważne, nic w życiorysach badanych ani w ich aktualnych zachowaniach nie wskazywało na patologię.

Po przyjęciu na oddział psychiatryczny badany natychmiast przestawał symulować jakiekolwiek objawy choroby psychicznej i zachowywał się całkiem normalnie: rozmawiał z pacjentami i personelem, podkreślał, że czuje się dobrze, reagował na polecenia pielęgniarek, na wezwania do przyjmowania leków, których oczywiście nie połykał, stosował się do regulaminu. Mimo to, żaden z pseudopacjentów nie został zdemaskowany jako osoba zdrowa. Wszyscy zostali przyjęci z rozpoznaniem choroby psychicznej, a wypisani zostali z diagnozą „schizofrenia w remisji”, co oznaczało, że personel szpitalny uznał ich chorobę za prawdziwą, a normalne zachowania interpretował jako objawy choroby w fazie ustępowania. Co więcej, inni pacjenci, prawdziwi chorzy, często szybciej niż personel rozpoznawali, że pseudopacjenci nie są naprawdę chorzy, mówiąc na przykład: „Ty nie jesteś wariat. Jesteś dziennikarzem albo profesorem. Panuje tu stały obyczaj, że personel traktuje pacjentów jak powietrze”.

Eksperyment Rosenhana dobitnie pokazał, jak raz postawiona diagnoza zaczyna żyć własnym życiem i jak bardzo schematy poznawcze specjalistów mogą wpływać na ich postrzeganie pacjenta. Jak zauważa dr hab. Bogdan de Barbaro, gdy coś nazwiemy, jesteśmy gotowi przyjąć, że to coś obiektywnie istnieje. Bywa, że psychiatra wpada w tę pułapkę, mówiąc: trzeba to leczyć, bo to jest schizofrenia. A przecież obiektywnie nie istnieje schizofrenia czy anankastia, ale osoba, która jakoś się zachowuje i czegoś doświadcza. To, jak ktoś się zachowuje i czego doświadcza, rozumiemy przez pryzmat schematu poznawczego. Diagnoza psychiatryczna jest takim schematem, dzięki któremu możemy wyjaśniać i przewidywać zachowania innej osoby. Problem w tym, że raz zaktywizowane schematy ukierunkowują nasze rozumienie ludzi i są oporne na zmianę. Najczęściej zauważamy i zapamiętujemy to, co potwierdza nasze schematy, a fakty z nimi niezgodne przeoczamy, zapominamy lub zniekształcamy tak, by pasowały do schematu. W ten sposób utrzymujemy swoje przekonania o świecie i ludziach, nawet wtedy, gdy świat lub ludzie się zmienili albo schemat okazał się mylny.

Współczesna psychiatria, świadoma tych pułapek, poszukuje równowagi między standaryzacją a indywidualizacją, między obiektywnym pomiarem a subiektywnym rozumieniem. Coraz bardziej docenia się znaczenie wglądu w subiektywny świat pacjenta, jego historię życia, sposób przeżywania i nadawania znaczeń swoim doświadczeniom. W proklamowanej nie tak dawno dekadzie mózgu dokonał się wielki postęp w badaniu biologicznego tła zaburzeń psychicznych, które bez wątpienia istnieje — człowiek jest bowiem istotą biologiczną. Ale też procesy biologiczne nie zachodzą w oderwaniu od życia psychicznego, od funkcjonowania umysłu i od sposobu doświadczania otaczającej rzeczywistości społecznej. To najczęściej z ich złożonych interakcji wyrastają kryzysy zdrowia psychicznego.

Nauka dociera do istotnej wiedzy na temat zaburzeń psychicznych, klasyfikuje je i opisuje, ale też ciągle szuka uchwytnych wskaźników, by je obiektywizować. Wiele wiadomo na temat funkcjonowania mózgu i układu nerwowego, ale wynikło z tego dotąd względnie niewiele prostych odpowiedzi. Poznano na przykład mechanizm regulacji procesów nerwowych przez neuroprzekaźniki, pozostał problem, co powoduje jego dysfunkcjonalność. Czy zaburzenie biologicznego mechanizmu wynika z dysfunkcji neurorozwojowej powstałej w trakcie życia, czy jest raczej skutkiem upośledzającego deficytu różnych dyspozycji wrodzonych i nabytych? Na te pytania wciąż poszukujemy odpowiedzi.

W praktyce klinicznej diagnoza zaburzenia psychicznego opiera się na szczegółowym badaniu psychiatrycznym, które obejmuje wywiad dotyczący aktualnych objawów, historii życia, sytuacji rodzinnej i społecznej, a także ocenę stanu psychicznego. Lekarz psychiatra, posługując się kryteriami diagnostycznymi zawartymi w klasyfikacjach ICD-11 lub DSM-5, stara się zakwalifikować obserwowane objawy do określonej kategorii diagnostycznej. Jednak dobra diagnoza to nie tylko przyporządkowanie do właściwego kodu statystycznego. To przede wszystkim próba zrozumienia pacjenta jako osoby, z jego niepowtarzalną biografią, zasobami i ograniczeniami. To umiejętność dostrzeżenia, że za suchymi kryteriami diagnostycznymi stoi żywy człowiek, który cierpi, który ma nadzieję i który zasługuje na to, by być traktowanym podmiotowo, a nie przedmiotowo.

Podsumowując rozważania zawarte w tym rozdziale, można stwierdzić, że odpowiedź na pytanie „czym jest choroba psychiczna?” nie jest prosta i jednoznaczna. Z jednej strony, współczesna psychiatria dysponuje coraz precyzyjniejszymi narzędziami diagnostycznymi i systemami klasyfikacyjnymi, które pozwalają na coraz trafniejsze rozpoznawanie i leczenie zaburzeń psychicznych. Z drugiej strony, wciąż pozostaje świadoma, że granica między normą a patologią jest płynna, że diagnoza psychiatryczna jest konstruktem, który może podlegać wpływom kulturowym i społecznym, oraz że za każdą diagnozą stoi niepowtarzalny człowiek, którego nie da się sprowadzić do sumy objawów. Dlatego właśnie tak ważne jest, by w procesie diagnostycznym łączyć wiedzę medyczną z empatią, szacunkiem i otwartością na indywidualne doświadczenie pacjenta. Tylko wtedy psychiatria może stać się prawdziwą sztuką leczenia, a nie tylko suchą technologią diagnozowania i klasyfikowania.

Rozdział 4: Podział i charakterystyka zaburzeń psychicznych

Świat zaburzeń psychicznych jest niezwykle zróżnicowany i wielobarwny. Od epizodów głębokiej depresji, przez stany maniakalnego uniesienia, po psychotyczne doświadczenia wykraczające poza granice wspólnie dzielonej rzeczywistości — spektrum ludzkiego cierpienia psychicznego przybiera niezliczone formy. Celem niniejszego rozdziału jest systematyczne przedstawienie głównych kategorii zaburzeń psychicznych, ich charakterystycznych objawów, przebiegu oraz specyfiki, w oparciu o współczesną wiedzę psychiatryczną i obowiązujące systemy klasyfikacyjne.

Podstawowym narzędziem porządkującym tę złożoną rzeczywistość są dwie międzynarodowe klasyfikacje: amerykański DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, wydanie piąte) oraz międzynarodowy ICD-11 (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, jedenasta rewizja). Oba systemy, choć różnią się w szczegółach, dzielą zaburzenia psychiczne na kategorie diagnostyczne w oparciu o charakterystyczne zespoły objawów, przebieg i rokowanie. Należy jednak pamiętać, że te kategorie są konstruktami teoretycznymi, które w rzeczywistości klinicznej często nakładają się na siebie, a granice między nimi bywają płynne.

Zaburzenia psychotyczne

Zaburzenia psychotyczne stanowią jedną z najbardziej dramatycznych i destrukcyjnych form patologii psychicznej. Ich istotą jest utrata kontaktu z rzeczywistością, objawiająca się występowaniem objawów pozytywnych (wytwórczych), negatywnych (deficytowych) oraz zaburzeń poznawczych. Schizofrenia, najważniejsza jednostka w tej kategorii, jest poważnym, przewlekłym zaburzeniem psychicznym, które dotyka około jednego procenta populacji na całym świecie i znajduje się wśród dziesięciu głównych przyczyn niepełnosprawności na globie. Charakteryzuje się ona głębokimi zaburzeniami, w których przebiegu występuje brak spójności między myśleniem, emocjami i zachowaniem.

Objawy schizofrenii dzieli się tradycyjnie na trzy główne grupy. Objawy pozytywne to te, które stanowią „nadmiar” w stosunku do normalnego funkcjonowania psychicznego. Należą do nich przede wszystkim urojenia, czyli fałszywe, chorobowe przekonania, które są niepodważalne dla pacjenta pomimo braku dowodów i są niezgodne z jego wykształceniem i kulturą. Urojenia są najczęstszym objawem, występującym u ponad dziewięćdziesięciu procent pacjentów. Często przybierają postać urojeń prześladowczych (poczucie bycia śledzonym, nękanym, krzywdzonym), oddziaływania (przekonanie, że myśli lub czyny są kontrolowane przez siły zewnętrzne), odsłonięcia (wiara, że inni mogą czytać w myślach) lub wielkościowych (przekonanie o posiadaniu specjalnych mocy, misji do spełnienia). Kolejnym objawem pozytywnym są omamy (halucynacje), czyli spostrzeganie wrażeń zmysłowych przy braku rzeczywistego bodźca. Najczęstsze są omamy słuchowe — pacjenci słyszą głosy, które komentują ich zachowanie, nakazują coś zrobić lub prowadzą z nimi dialog. Rzadziej występują omamy wzrokowe, węchowe czy czuciowe. Do objawów pozytywnych zalicza się także dezorganizację mowy (przerywanie toku wypowiedzi, tworzenie neologizmów, odpowiedzi nie na temat) oraz dezorganizację zachowania (dziwaczne, nieprzewidywalne reakcje, pobudzenie lub przeciwnie — stupor katatoniczny).

Objawy negatywne to z kolei „ubytek” w porównaniu z prawidłowym funkcjonowaniem. Obejmują one spłycenie lub stępienie afektu (uboga ekspresja emocjonalna), alogię (ubóstwo mowy), awolcję (brak motywacji i inicjatywy), anhedonię (niezdolność do odczuwania przyjemności) oraz wycofanie społeczne. To właśnie objawy negatywne, choć mniej spektakularne niż urojenia i omamy, w największym stopniu odpowiadają za pogorszenie jakości życia i funkcjonowania społecznego pacjentów. Są one również znacznie trudniejsze w leczeniu i często oporne na działanie leków przeciwpsychotycznych. Trzecią grupę stanowią objawy poznawcze (kognitywne), obejmujące zaburzenia uwagi, pamięci roboczej, funkcji wykonawczych (planowanie, podejmowanie decyzji) oraz spowolnienie tempa przetwarzania informacji.